1、圍術(shù)期過敏反應(yīng)及其處理,1,.,患者，女性，29歲，60kg，ASA I級(jí)，因L4-5椎間盤突出癥擬行L4-5椎間盤后路減壓、融合、內(nèi)固定術(shù)。 心肺肝腎功能和各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見異常。 無手術(shù)史、藥物和食物過敏史。 無術(shù)前用藥。,病例分析（第一部分）,2,.,入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95 靜脈輸注6羥乙基淀粉1300.4溶液 10 mlmin 面罩吸純氧(6 L/min) 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、異丙酚120 mg、羅庫溴銨40 mg 2 min后行氣管插管，機(jī)械通氣，VT 68 ml/kg，RR 12 bpm 麻醉維

2、持：吸入2七氟醚，持續(xù)輸注異丙酚2.5mg-1kg-1min-1,3,.,機(jī)械通氣15 min時(shí)，氣道壓驟升至3035cm H2O，聽診雙肺呼吸音粗， NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm 靜脈注射麻黃堿12 mg NBP繼續(xù)下降 靜脈注射間羥胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm 皮膚潮紅，發(fā)生蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，初步診斷為過敏性休克 靜脈注射腎上腺素100 g、地塞米松20 mg和甲潑尼龍160 mg，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液20 ml/min，持續(xù)輸注腎上腺素0.050.08 gkg-1min-1， NBP升至 80-100/30-45 mm

3、Hg，HR 100110 bpm，Sp02 96100， 生命體征逐漸平穩(wěn),4,.,暫停手術(shù)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)輸注腎上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm 12 h后生命征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫消退，腎上腺素逐漸減量至停用 24 h后轉(zhuǎn)回骨科病房,5,.,疑 問： 1、案例中的患者對(duì)什么過敏？ 2、過敏的表現(xiàn)是什么？ 3、如何治療圍術(shù)期過敏？,6,.,圍術(shù)期過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的、危及生命的、 全身性或系統(tǒng)性速發(fā)型超敏反應(yīng)。這種反應(yīng)可以是免疫球蛋白特異性抗體（IgE）介導(dǎo)的，也可以是非IgE介導(dǎo)的。

4、,過敏反應(yīng),由IgE 介導(dǎo)的反應(yīng),非IgE 介導(dǎo)的反應(yīng),2008版,定 義,7,.,圍術(shù)期常見的過敏原,8,.,由麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)1/3,5001/13,000，死亡率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素。,危險(xiǎn)因素,9,.,既往曾有麻醉相關(guān)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)史1 合并特異性疾病，如肥大細(xì)胞病、慢性蕁麻疹-血管性水腫等1 化學(xué)制品過敏史,高 危 因 素,1 Licardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphyla

5、ctoid reactions during the administration of anesthetics and/ or contrast media J. Investig Allergol Clin Immunol, 2008, 18:1-11.,10,.,止咳藥過敏史 福爾可定猜想 挪威 瑞典 多克隆增強(qiáng)效應(yīng)IgE 2007年,高 危 因 素,11,.,高 危 因 素,熱帶水果過敏史 乳膠水果綜合征,12,.,危險(xiǎn)因素與可能過敏原,13,.,麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)可在用藥數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為三大系統(tǒng)癥狀：,臨 床 表 現(xiàn),14,.,皮膚潮紅,鼻、眼、咽喉粘膜水腫,15

6、,.,呼 吸 道 表 現(xiàn),16,.,循 環(huán) 系 統(tǒng) 表 現(xiàn),在10.5% 病例中，心血管表現(xiàn)為唯一特征。2,2 Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results of 2 years survey in France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556.,17,.,目前國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),予以麻醉藥物后15min內(nèi)出現(xiàn)了： 皮膚粘膜、呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)臨床癥狀中的任意兩組，且皮膚過敏試驗(yàn)（+），即可明確診斷為圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)3。,3 Dewachter P, Mout

7、on-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? J Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.,18,.,實(shí)驗(yàn)室診斷手段：血清類胰蛋白酶(tryptase)檢測(cè)有重要作用,類胰蛋白酶 在 肥大細(xì)胞 被激活后 釋放出 細(xì)胞外，與其他介質(zhì)一起 參與 過敏反應(yīng)。在出現(xiàn)過敏反應(yīng)后0.51.5h達(dá)峰，1214h后恢復(fù)基線水平。 故需要檢測(cè)： 過敏反應(yīng)即刻 過敏后12h 過敏后24h,血清類胰蛋白酶 25g/L,19,.,血 清 類 胰 蛋 白 酶,

8、20,.,過敏原的診斷,皮膚試驗(yàn) 血清學(xué)試驗(yàn),皮膚試驗(yàn),RAST,CAST,21,.,RAST IgE介導(dǎo)的放射性過敏原吸附試驗(yàn),可證實(shí)IgE抗體的存在，用于診斷IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)特異性較高，但目前臨床上少有麻醉藥物相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目，且敏感度較差，應(yīng)用受限，僅供科研4。,RAST,4 Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective

9、J. Clin Exp Allergy, 2009, 39:325-344.,22,.,CAST嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn),原理：由于IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的兩類過敏反應(yīng)均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是最佳觀測(cè)指標(biāo)5-6 CAST利用上述原理，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測(cè)CD63的增加，識(shí)別誘發(fā)過敏的藥物 靈敏度、特異度均較高，前景廣闊,CAST,5 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. F low-assisted diagnostic management of anaph

10、ylaxis from rocuronium bromide J. Allergy, 2006, 61:935-939. 6 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: Diagnostic Approach J. Allergy, 2007, 62:471-477.,23,.,皮膚試驗(yàn),依然是檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)7，通過患者皮膚上的肥大細(xì)胞與可疑過敏原進(jìn)行接觸來診斷 皮內(nèi)試驗(yàn) 點(diǎn)刺試驗(yàn),皮膚試驗(yàn),7 Dewachter P, Mouton-Faivre C: What inve

11、stigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:3638.,24,.,嚴(yán)重過敏反應(yīng)處理流程,作出判斷,即刻處理,后期處理,即刻注射腎上腺素,呼救 平臥位,診斷： 急性發(fā)病 危及生命的氣道/呼吸/循環(huán)問題 通常有皮膚/皮疹等表現(xiàn),A氣道 B呼吸 C循環(huán) D殘障 E暴露,過敏反應(yīng)？,補(bǔ)充血容量 抗組胺治療 糖皮質(zhì)激素 血管活性藥物 2受體激動(dòng)劑,氣道呼吸循環(huán) 脫離所有可疑過敏原 靜注腎上腺素,處理嚴(yán)重 過敏性最重要的原則,25,.,即刻處理 原則,過敏性休克的

12、首選藥物,26,.,腎上腺素 激動(dòng)1腎上腺素能受體，收縮動(dòng)靜脈，血壓和冠脈充盈量，血管神經(jīng)性水腫 激動(dòng)1受體， 心率和心肌收縮力 激動(dòng)2受體，擴(kuò)張支氣管， 炎癥介質(zhì)釋放 提高肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞中cAMP的水平，抑制組胺、白介素的釋放,27,.,皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg緩慢靜注（以等滲鹽水稀釋到10ml），如療效不好，可改用48mg靜滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml） 兒童建議以0.1vg/kg min劑量給予,28,.,29,.,病例分析（第二部分）,2周后再次安排手術(shù) 對(duì)上次麻醉誘導(dǎo)和維持期間使用的液體和藥物進(jìn)行皮膚試驗(yàn) 分別皮下注射以下藥物0.1 ml： 6

13、羥乙基淀粉130/0.4、 1mg/ml異丙酚、0.01mg/ml咪達(dá)唑侖、0.005mg/ml芬太尼、 1 mg/ml羅庫溴銨 15 min后羅庫溴銨注射部位皮丘紅腫，直徑超過1cm，皮膚試驗(yàn)陽性，其余藥物皮膚試驗(yàn)均為陰性 吸人8七氟醚，靜脈注射瑞芬太尼20g和琥珀膽堿100mg行麻醉誘導(dǎo)；吸入3七氟醚，靜 脈 輸 注 瑞 芬 太 尼 0.10.5gkg-1min-1維持麻醉，未給肌松藥；術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，順利完成手術(shù),30,.,結(jié)束語,至今，過敏反應(yīng)無有效預(yù)防方法，麻醉前詳細(xì)詢問病史，加強(qiáng)用藥后的觀察，早期診斷，及時(shí)采取有效措施等非常重要,31,.,致謝,上述內(nèi)容感謝 孫大金.麻醉期間的藥物過敏反應(yīng)，國際麻醉與復(fù)蘇雜志, 2007, Vol28, No.5: 477-480. 趙晶.（圍術(shù)期過敏反應(yīng)及其處理）圍術(shù)期過敏反應(yīng)再認(rèn)識(shí)，協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，vol2, NO.4:380