1、偽膜性腸炎,PMC 于1983 年由Finny 首先描述是一種主要發(fā)生于結(jié)腸也可累及小腸黏膜的急性滲出性、壞死性炎癥,因可在壞死黏膜上形成偽膜而得名。,腸粘膜壞死,偽膜性腸炎的發(fā)展發(fā)生,是人類腸道正常菌群，并且對大多數(shù)抗生素耐藥,艱難梭菌,A 毒素(腸 毒素),B 毒素(細(xì)胞 毒素),主要的致病因子 引起局部黏膜血管通 透性增加,黏液分 泌,炎性細(xì)胞浸潤 出血及絨毛損害, 甚至黏膜壞死,對組織培養(yǎng)細(xì)胞都有很強的毒性,抗生素,特別是廣譜青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等的應(yīng)用,抑制了腸道內(nèi)的正常菌群,使CD 得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病?？股貙δc道正常菌群有很大影響,其中口服廣譜抗生素的影響最大

2、。幾乎所有抗生素都可以誘發(fā)CD 相關(guān)的腹瀉,相對危險性與抗生素的使用頻率、強度和使用時間有關(guān),偽膜性腸炎的易感人群,偽膜性腸炎的臨床表現(xiàn),（一）腹瀉是最主要的癥狀，多在應(yīng)用抗生素的410天內(nèi)，或在停藥后的12周內(nèi)，或于手術(shù)后520天發(fā)生。腹瀉程度和次數(shù)不一，輕型病例，大便每日23次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹瀉，大便每日可30余次之多，有時腹瀉可持續(xù)45周，少數(shù)病例可排出斑塊狀偽膜，血糞少見。 （二）腹痛為較多見的癥狀。有時很劇烈，可伴腹脹、惡心、嘔吐，以致可被誤診為急腹癥、手術(shù)吻合口漏等。 （三）毒血癥表現(xiàn)包括心動過速、發(fā)熱、譫妄，以及定向障礙等表現(xiàn)。重者常發(fā)生低血壓、休克、嚴(yán)重脫水

3、、電解質(zhì)失平衡以及代謝性酸中毒、少尿，甚至急性腎功能不全。,內(nèi)鏡檢查是診斷PMC 快速而可靠的方法,PMC 主要發(fā)生在大腸(高發(fā)在直腸、乙狀結(jié)腸,呈連續(xù)性分布,嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸) ,偶見于小腸等部位。病變腸黏膜的結(jié)腸鏡下觀察,可見病變腸段黏膜早期充血、水腫、糜爛,繼之表現(xiàn)阿弗他潰瘍,周圍有紅暈,不久便形成典型的假膜,開始假膜呈黃白色或黃綠色,圓形或卵圓形,類似口腔鵝口瘡樣病變,病變間黏膜正常或充血,假膜附著較緊,強行剝脫可見其下黏膜凹陷、充血、出血。病變進(jìn)展時假膜可由點狀融合成不規(guī)則片狀,嚴(yán)重時可出現(xiàn)剝脫性改變及滲血。假膜具有特征性和確診性,實驗室檢查周圍血細(xì)胞白增多， 10，00020，0

4、00mm3以上以中性粒細(xì)胞增多為主。,平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。,糞中細(xì)胞毒素測定陽性,診斷要點,在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)，特別是在應(yīng)用林可霉素、氯林可霉素后，突然出現(xiàn)無紅細(xì)胞的粘液腹瀉或腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉時， 應(yīng)想到本病。通過乙狀結(jié)腸鏡檢查，見到偽膜及糞中細(xì)胞毒素測定陽性可迅速獲得診斷。,偽膜性腸炎的治療,臨床診斷PMC 后應(yīng)立即停用引發(fā)CD 感 染的抗生素,根椐藥敏試驗,改用對原發(fā)病原 因致病菌敏感的抗生素,較輕者停用抗生 素后腸道微循環(huán)可逐漸恢復(fù),嚴(yán)重者需藥物 治療 。,治療CD 所致PMC 相應(yīng)的一線用藥是甲硝唑,甲硝唑為硝基咪唑衍生物,抗菌譜廣,包

5、括脆弱類桿菌和其他類桿菌屬、梭形桿菌、產(chǎn)氣芽孢桿菌、真桿菌、消化球菌屬和消化鏈球菌屬等。,一般用法為200mg400mg ,每天3 次4 次,餐后服用(胃管或腸管注入) ,7 天10 天,95 %的PMC 病例治療反應(yīng)良好。重癥頻繁嘔吐者可靜脈給藥,但療效明顯低于口服用藥。,治療CD 最有效的藥物是萬古霉素,萬古霉素對多數(shù)病原微生物具有殺菌作用;可抑制CD 生長;抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,與細(xì)菌細(xì)胞壁前體的D - 丙氨酰- D - 丙氨酸部分緊密結(jié)合,導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞溶解;而且可改變細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性,并選擇性地抑制RNA 的合成。由于萬古霉素胃腸道吸收差,在糞便中濃度高,故萬古霉素治療CD 感染所致P

6、MC ,以口服為宜。,一般用法: 0. 25g0. 5g ,4 次P天,療程7 天10 天,一般治療48 小時起效,4 天10 天內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常,但嚴(yán)重的病例可能需要更長時間的治療可用到14天.病情重、有腹膜炎者口服萬古霉素加靜滴甲硝唑0. 5 g, 2次/d,關(guān)于甲硝唑與萬古霉素療效的比較,Bartlett 等提出二者療效相當(dāng),有效率為90 %97 % ,但甲硝唑比萬古霉素價格便宜,故治療PMC 首選甲硝唑。 黃德旺等對42 例偽膜性腸炎患者進(jìn)行分析,經(jīng)停用原用抗生素,使用萬古霉素或甲硝唑及微生態(tài)制劑綜合治療后,患者臨床痊愈,大便檢查正常,未見復(fù)發(fā),并認(rèn)為萬古霉素是治療PMC 最有效的藥物。

7、Tabaqchali等認(rèn)為萬古霉素治療CD 感染比甲硝唑效果更好。、 Shetler等認(rèn)為由于甲硝唑的廣泛應(yīng)用,其治療CD 的療效已減退,最有效的藥物是萬古霉素,0. 5g ,2 次P天,7 天14 天。 也有文獻(xiàn)報道無法耐受萬古霉素口服者可經(jīng)灌腸給藥。,微生態(tài)制劑治療,應(yīng)用微生態(tài)制劑直接或間接補充生理菌,糾正菌群失調(diào)。 薈萃分析1826 表明保拉迪酵母和乳桿菌等益生菌能有效預(yù)防抗生素相關(guān)腹瀉(Antibiotics Associated Diarrhea ,AAD) ,能恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡,減輕癥狀,縮短住院天數(shù),對CD 導(dǎo)致的AAD 能減少萬古霉素或甲硝唑的用量、減少復(fù)發(fā)、減少住院費用。,

8、如整腸生(地衣芽孢無毒株活菌制劑) 、酪酸菌(米雅BM顆粒、宮入菌) 、促菌生(蠟樣芽孢桿菌活菌制劑) ;另一類直接用厭氧菌,如麗珠腸樂(雙歧桿菌活菌制劑) 、培菲康(含腸道雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌) 、媽咪愛(含乳酸活菌、糞鏈球菌、枯草桿菌) 金雙歧(保加利亞乳桿菌、長雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌) 等?；罹苿┯盟幜恳话銥? 粒/ 次,3 次/ 天,原則上不與抗生素合用以免影響療效。上述制劑也可用適量稀釋液或生理鹽水溶解后,保留灌腸。,死菌制劑常用的有乳酸菌素和樂托爾,含高溫消毒的乳酸菌及其代謝產(chǎn)物,可抑制腸道致病菌生長及促進(jìn)有益的酸性菌生長,調(diào)整菌群平衡。并能降低血中內(nèi)毒素,增強腸黏膜免疫

9、功能。因不受抗生素的影響,可與抗生素一起服用。,一般治療,有脫水、電解質(zhì)失衡和酸中毒者,應(yīng)及時靜脈補充足量的液體和鉀鹽等。補液量應(yīng)根據(jù)失水程度決定,或口服葡萄糖鹽水補償氯化鈉的丟失,糾正電解質(zhì)失衡及代謝性酸中毒;出現(xiàn)休克癥狀者,應(yīng)及時補充血容量,可輸入血漿、白蛋白或全血。如有低血壓,可在補充血容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥物。腎上腺皮質(zhì)激素可短期小量應(yīng)用,以改善毒血癥癥狀。,預(yù)防,防治措施主要是合理使用抗生素,用藥要有明確指征(適應(yīng)證) 。必須使用抗生素時,首先要選用窄譜抗生素,慎用廣譜抗生素。,療效評價,治愈:臨床癥狀消失,大便正常,腸鏡復(fù)查腸黏膜恢復(fù)正常。 好轉(zhuǎn):臨床癥狀大部分消失,大便正常,尤其是腸黏膜大部分正常。