1、.,急性闌尾炎的CT診斷及鑒別診斷,長寧區(qū)中心醫(yī)院 影像科 楊軍,.,今天要討論的內(nèi)容,闌尾炎是否需要做CT檢查？ 如何做？ CT表現(xiàn) 鑒別診斷,.,概 述,急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見，2030歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40。 性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女2：13：1。,.,臨床表現(xiàn),7080急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。,.,體格檢查,典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減

2、弱或消失。,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。,.,理由一,約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查,.,解剖,成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長510CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。 闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。 闌尾壁厚度小于12MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。,.,.,.,理由二,闌尾位置多變，易與其他急腹癥混淆,.,理由三,臨床醫(yī)生面臨太大的壓力,.,如何做,急診檢查無需特殊準(zhǔn)備 掃描范圍盡可能包括全腹 增強(qiáng)檢查 薄層重建

3、,.,CT表現(xiàn),.,病理基礎(chǔ),闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。 闌尾的血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，容易導(dǎo)致闌尾壞死。,.,病理類型,急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,.,CT表現(xiàn),直接征象：闌尾增粗（直徑6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊 間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體,.,診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：,膿腫 蜂窩織炎 腔外氣體 腔外糞石 增強(qiáng)闌尾壁局部缺損,.,病 例,

4、.,急性闌尾炎,.,CASE 1,.,臨床資料,患者：女 45歲 影像號(hào)：573789 病例號(hào)：2008001250 臨床：反復(fù)右下腹痛，加重5小時(shí) PE :右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（），反跳痛，有肌衛(wèi)，未及腫塊 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC:10.4*109/L,N79%,.,.,急性闌尾炎,.,手術(shù)所見： 腹腔內(nèi)少量滲液，闌尾位于盲腸后位，長約8CM，直徑約0.8CM，充血水腫，根部可，頭部與周圍腸段粘連嚴(yán)重。 術(shù)中診斷：急性闌尾炎,.,手術(shù)病理： 送檢闌尾組織，大小6*0.5cm,漿膜層的顏色灰白色,表面光滑，切面管腔積糞 病理診斷:急性闌尾炎,.,Case 2,.,臨床資料,患者：女 68 影像號(hào)：43

5、9051 病例號(hào)：2008012236 臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛半天 PE：右下腹痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 19.8*109/L,N 91%。,.,急性化膿性闌尾炎伴周圍炎,.,手術(shù)所見： 術(shù)中見腹腔內(nèi)膿性滲液約10ml，闌尾位于盲腸內(nèi)下位，長約6cm，直徑約0.6cm，全程充血水腫，根部好。 術(shù)中診斷：急性闌尾炎,.,手術(shù)病理： 送檢闌尾組織，大小4.5*1*1cm,漿膜層的顏色灰紅色，切面管腔積膿 病理診斷: 急性化膿性闌尾炎伴周圍炎，部分粘膜腺體增生。,.,CASE 3,.,臨床資料,患者：女 57 影像號(hào)：804534 病例號(hào)：2008006319 臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，

6、陣發(fā)性加重，伴發(fā)熱，體溫39度。 PE：右下腹壓痛（），反跳痛（），未及包塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.0*109/L， N92。,.,急性化膿性闌尾炎,.,術(shù)中所見： 術(shù)中見有膿性滲液約50ml左右，闌尾位于盲腸內(nèi)下位，闌尾長約8cm，直徑1.2cm，全程充血、水腫化膿，體部壞疽穿孔，根部稍水腫。順行切除闌尾。 術(shù)后診斷：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔。,.,手術(shù)病理： 送檢闌尾組織，大小5*1cm，漿膜層的顏色灰褐色，表面膿苔，切面管腔積膿，體部積糞。 病理診斷:壞疽性闌尾炎伴穿孔,.,CASE 4,.,臨床資料,患者：男 63 影像號(hào)：809763 病例號(hào)：2008007367 臨床：突發(fā)右下腹

7、痛2天余。 PE: 右下腹壓痛，反跳痛（），肌衛(wèi)（）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15.6109/L,中性粒細(xì)胞80。,.,急性化膿性闌尾炎伴穿孔,.,手術(shù)所見： 腹腔內(nèi)約100ml膿液及混濁滲液，闌尾位于盲腸內(nèi)位，與周圍組織致密粘連，包塊形成，體部壞疽穿孔，根部酥脆，長約6cm，直徑約0.7cm，根部水腫酥脆。 術(shù)中診斷：急性闌尾炎伴穿孔,.,手術(shù)病理： 送檢闌尾組織，大小7*0.8cm，漿膜層的顏色灰褐色，表面膿苔，切面管腔積糞，似有穿孔。 病理診斷:急性化膿性闌尾炎伴穿孔,.,CASE 5,.,臨床資料,患者：男 50 影像號(hào):412424 病例號(hào)：2008006239 臨床：右下腹痛3天 PE

8、：右下腹壓痛（），反跳痛（），未及包塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC7.0*109/L,N74%。,.,單純性闌尾炎,.,手術(shù)所見： 腹腔內(nèi)見淡黃色滲液約100ml，見闌尾位于盲腸后位，闌尾腫大，長約10cm，直徑0.8cm，全程充血水腫，頭部與側(cè)腹壁致密粘連。探查回盲部見局部腸壁充血水腫明顯，延長切口2cm，探查見回盲部一腫塊約3*4*3cm，質(zhì)中，予以取0.8*0.8cm腫物活檢，冰凍病理暫時(shí)不能明確腫塊性質(zhì)，待石蠟。考慮回盲部炎癥性腫塊可能大，不能排除回盲部腫瘤。 術(shù)中診斷：,.,手術(shù)病理： 送檢闌尾組織，大小2*0.5*0.5cm, 漿膜層的顏色灰白色，切面管腔少量滲出。另送組織2塊0.4-0

9、.5cm，質(zhì)軟，灰紅灰黃色。 病理診斷: （回盲部）單純性闌尾炎；“另送組織”示脂肪結(jié)締組織伴血管擴(kuò)張淤血、散在中性粒細(xì)胞浸潤。,.,CASE 6,.,臨床資料,患者：男 27 影像號(hào)：834521 病例號(hào)：2008014955 臨床： 半天前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹痛，為持續(xù)性，無緩解期。 PE：右下腹痛（），反跳痛（），無肌衛(wèi)。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC15.9*109/L，N84%。,.,急性化膿性闌尾炎伴周圍炎,.,手術(shù)所見： 腹腔內(nèi)100ML淡黃色滲液，闌尾位于盲腸前位，長約6CM，直徑約0.8CM，充血水腫，頭部化膿，根部好。 術(shù)中診斷：急性闌尾炎,.,手術(shù)病理： 送檢闌尾組織，

10、大小6*1*0.8cm,漿膜層的顏色灰紅色,部分區(qū)域膿苔，切面管腔積糞 病理診斷: 急性化膿性闌尾炎伴周圍炎,.,鑒別診斷,.,CASE 7,.,臨床資料,患者：男 81 影像號(hào)：855123 病例號(hào)：2008020806 臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3周 PE：右下腹可及78CM腫塊，右下腹壓痛（），反跳痛（），無肌衛(wèi)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.2*109/L,N73%。,.,第一次CT診斷：闌尾膿腫,.,十天后，CT診斷：闌尾膿腫,.,六個(gè)月后，CT診斷：回盲部炎性包塊縮小。,.,手術(shù)所見： 回盲部與右側(cè)腹膜及末端回腸廣泛粘連，闌尾位于盲腸下后位，長約3cm，直徑約1.0cm，與周圍粘連明顯，稍充

11、血、水腫。于盲腸末端近闌尾跟部捫及直徑約2cm圓形腫塊，邊界清楚規(guī)則，盲腸漿膜面未見明顯浸潤。術(shù)中切開標(biāo)本見腫塊為粘液樣物。 術(shù)中診斷：慢性闌尾炎，盲腸粘液囊腫,.,手術(shù)病理： 回盲部粘膜灰黃灰紅色，局部見隆起直徑1.2cm，灰紅色，質(zhì)地較軟，切面似有粘液。闌尾4*1*1cm，灰紅色，腔內(nèi)見少量粘液，粘膜光滑，淡黃色。 病理診斷：（回盲部+闌尾）粘液性囊腺瘤。,.,右半結(jié)腸腫瘤,.,CASE 8,.,臨床資料,患者：男 83 歲 影像號(hào)：486194 病例號(hào)：2008014606 臨床：陣發(fā)性臍周疼痛2天。 PE：臍周壓痛（），反跳痛（），闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.3*109

12、/L,N77%。,.,（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外,.,手術(shù)所見： 術(shù)中見回盲部腫塊直徑4cm，似侵及漿膜，繞腸一周，末端回腸擴(kuò)張，行右半結(jié)腸根治術(shù)。橫結(jié)腸、回腸側(cè)側(cè)吻合。 術(shù)中診斷：回盲部癌,.,手術(shù)病理： 右半結(jié)腸癌根治標(biāo)本：回腸15cm，周徑4cm，結(jié)腸20cm，距上切4cm，下切4.5cm，回盲部見隆起型腫塊4*3cm，繞腸3/4cm，侵及深層，闌尾4*0.5*0.5cm，表面灰白色，管腔狹窄。 病理診斷：（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外，,.,CASE 9,.,臨床資料,患者：男 55 歲 影像號(hào)：595936病例號(hào)：2008015145 臨床：右下腹疼痛不適

13、2周 PE：右下腹壓痛（），反跳痛（），全腹無肌衛(wèi)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC*109/L,N56.2%。,.,（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外,.,手術(shù)所見： 探查見腫瘤位于回盲部，10*8*5cm，侵及漿膜層，侵及末端小腸5cm，肝、腹膜正常。右結(jié)腸動(dòng)脈根部見腫大淋巴結(jié)。完成右半結(jié)腸切除。切開標(biāo)本，見腫塊呈魚肉狀，隆起型。 術(shù)中診斷：結(jié)腸惡性腫瘤,.,手術(shù)病理： 回腸一段長25cm,周徑4cm，結(jié)腸長28cm,周徑6cm，距上切端15cm下切端28cm回盲部見一潰瘍隆起型腫塊10*10cm,質(zhì)嫩，繞腸全周，切面灰白色，浸潤深層。闌尾長6cm，1cm，灰白色，切面灰白色，層次不清。 病理

14、診斷：（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外。慢性闌尾炎。,.,CASE 10,.,臨床資料,患者：男 88 歲 影像號(hào)：833380 病例號(hào)：2008014528 臨床： 右下腹痛3天。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC：14.2*109/L。 其他檢查： B超示：膽囊炎。膽囊多發(fā)結(jié)石。,.,結(jié)腸肝曲癌侵犯膽囊,.,手術(shù)所見： 腹腔內(nèi)見血性腹水約200ML。病灶位于結(jié)腸肝曲，與肝臟膈面、第一肝門區(qū)、膽囊侵犯，融合成團(tuán)，形成10*8*5CM大小腫塊，周圍可及明顯腫大淋巴結(jié)，腫塊無法切除，預(yù)回腸橫結(jié)腸吻合。 手術(shù)診斷：結(jié)腸肝區(qū)癌晚期,.,CASE 11,.,臨床資料,患者：男 81 歲 影像號(hào)：

15、835801病例號(hào)：2008015287 臨床：消瘦6月余。,.,（右半結(jié)腸）潰瘍型粘液腺癌，浸潤漿膜外,.,手術(shù)所見： 探查升結(jié)腸近中部腫塊約7*7*6cm，未侵及漿膜層外，腸系膜上血管根部可見腫大淋巴結(jié)，大網(wǎng)膜、肝臟、盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。小腸無明顯擴(kuò)張，腹腔內(nèi)少量積液。從橫結(jié)腸中段切斷橫結(jié)腸，距回盲部20cm切斷末端回腸，完成右半結(jié)腸切除。打開標(biāo)本，見腫塊環(huán)腸整圈，呈浸潤潰瘍型。 術(shù)中診斷：結(jié)腸惡性腫瘤,.,手術(shù)病理： 右半結(jié)腸癌根治標(biāo)本：回腸21cm，周徑5cm，結(jié)腸18cm,周徑6.5cm,距下切端5cm，上切端30cm，見隆起型腫塊5*4*1.5cm,質(zhì)硬，繞腸全周，切面灰白色，侵

16、及深層。闌尾5*1*1cm，灰紅色，管腔狹窄。 病理診斷： （右半結(jié)腸）潰瘍型粘液腺癌，浸潤漿膜外，單純性闌尾炎,.,CASE 12,.,臨床資料,患者：女 90 歲 影像號(hào)：739602 病例號(hào)：2008016732 臨床：腹脹伴2天肛門停止排氣排便。 PE：全腹壓痛（），反跳痛（），未及肌衛(wèi)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：6.7*109/L,N89%。,.,升結(jié)腸潰瘍型潰瘍型中低分化腺癌，部分為粘液腺癌，侵及漿膜外,.,手術(shù)所見： 探查術(shù)中見結(jié)腸肝曲腫瘤，直徑3cm，侵及漿膜外，繞腸一周，與十二指腸降段前壁侵犯，近端升結(jié)腸及回盲腸腔擴(kuò)張，行右半結(jié)腸癌根治， 術(shù)中診斷： 升結(jié)腸肝曲癌伴結(jié)腸梗阻。,.,手術(shù)病

17、理： 回腸長11cm，周徑4.5cm，結(jié)腸長19cm，周徑6.5cm，。距上切18cm，下切8.5cm處，見一潰瘍形腫塊4.5*3.5cm，饒腸璧一圈，灰白質(zhì)硬。闌尾長4.5cm直徑0.5cm，灰白。 病理診斷： 升結(jié)腸潰瘍型潰瘍型中低分化腺癌，部分為粘液腺癌，侵及漿膜外。,.,腹股溝疝,.,CASE 13,.,臨床資料,患者：女 92 影像號(hào)：775142 病例號(hào)：2008002591 臨床：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫塊一周 PE：右側(cè)腹股溝韌帶上方可及一腫塊，腫塊大約86CM，質(zhì)地硬，有觸痛，無法回納。 B超：右側(cè)腹股溝下段見混合性包塊，考慮腹股溝疝嵌頓可能大，腫瘤不能完全除外。,.,右側(cè)腹股溝疝嵌

18、頓,.,手術(shù)所見： 術(shù)中見疝囊位于腹股溝韌帶下方，疝囊5*4cm，疝囊脛嵌頓，切斷腹股溝韌帶，松解疝囊頸，切開疝囊壁，疝囊內(nèi)容物為小腸，暗紅色，預(yù)熱鹽水后見嵌頓小腸色澤轉(zhuǎn)紅，有蠕動(dòng)，回納入腹腔，高位結(jié)扎。 術(shù)中診斷：右側(cè)腹股溝股疝嵌。,.,手術(shù)病理： 囊壁組織6*3.5*1cm，灰紅色，質(zhì)軟，切面見出血。 病理診斷： （右腹股溝）示纖維囊壁組織及脂肪組織伴出血、纖維蛋白及中性粒細(xì)胞滲出，符合疝囊壁組織。,.,CASE 14,.,盆腔炎,.,CASE 15,.,臨床資料,患者：女 27歲 影像號(hào)：833377病例號(hào)：2008014525 臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天 PE：中上腹、中下腹壓痛（），反

19、跳痛（），伴肌衛(wèi)，未及腫塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10*109/L,N84%。,.,右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連,.,手術(shù)所見： 鏡下見子宮中后位，子宮后壁與直腸粘連，子宮后陷凹封閉，右側(cè)輸卵管傘端閉鎖，并與卵巢粘連包裹，壺腹部至傘端形成一5*5*4cm囊腫，位于有卵巢上方并凸向前盆腔，囊壁呈紫藍(lán)色，右輸卵管壺腹部至宮角處扭曲，增粗，質(zhì)硬，表面充血。分離右輸卵管與卵巢粘連時(shí)見右輸卵管間有黃色膿液流出。右卵巢3*2*2cm，充血、質(zhì)脆，左輸卵管與左卵巢粘連包裹于左側(cè)闊韌帶后葉，左輸卵管傘端閉鎖。壺腹部增粗4*3*2cm，表面充血，分離左輸卵管于卵巢間粘連后見左卵巢3*2*1cm，粘連于卵巢窩內(nèi)。肝表面見琴弦樣粘連索帶?？紤]右側(cè)輸卵管積膿、左輸卵管積水可能。分離過程中右卵巢破裂。雙側(cè)輸卵管積膿， 術(shù)中診斷： 雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連。,.,手術(shù)病理： 左側(cè)輸卵管6*1*1cm，局部擴(kuò)張，灰紅色。右側(cè)輸卵管3*1*1cm，局部擴(kuò)張，灰紅色。 病理診斷： （雙側(cè)輸卵管）示管腔擴(kuò)張，粘膜慢性炎伴較多中性粒細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張淤血伴灶性出血，結(jié)合臨床符合積膿改變。,.,CASE 16,.,臨床資料,患者：女 40 影像號(hào)：813982 病例號(hào)：2