1、心力衰竭病例討論,1,PPT學(xué)習(xí)交流,患者男，80歲主訴：反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周,病例一,2,PPT學(xué)習(xí)交流,既往史：,高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)間斷服用復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等藥物，血壓控制情況不詳。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,現(xiàn)病史：,患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。2月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，伴輕度胸悶、氣短，無(wú)心悸，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,此后間斷服用地高辛、利尿劑。10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快

2、走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難，經(jīng)休息、口服地高辛、速尿等藥物后可逐漸緩解。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,勞力性呼吸困難發(fā)生機(jī)制：,體靜脈回心血量增多，加重肺淤血 機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血,6,PPT學(xué)習(xí)交流,端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制,端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕 端坐時(shí)膈肌上升，胸腔容積增大,肺活量增加 端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕,7,PPT學(xué)習(xí)交流,夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:,入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮 入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重 入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，呼

3、吸中樞受抑制,8,PPT學(xué)習(xí)交流,半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無(wú)放散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，食欲差，自覺(jué)尿量減少1000ml/日。患者未予診治。,9,PPT學(xué)習(xí)交流, 由于肝臟充血所造成的肝細(xì)胞缺氧可引起肝功能異常，約2一3的病例可有較明顯的黃疸，而多數(shù)病例僅有血清膽紅素的輕度增加。 胃腸道靜脈淤血可引起消化不良、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。 心衰代償機(jī)制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加， 腎小管對(duì)鈉水重吸收增加，尿量減少,10,PPT學(xué)習(xí)交流,一周前，患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血

4、絲，無(wú)發(fā)熱。患者自服地高辛、速尿后效果不明顯。自發(fā)病以來(lái)，患者精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳。一天前來(lái)醫(yī)院急診。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽喀血原因,肺淤血時(shí)使血漿和紅細(xì)胞滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，影響氣體交換，因而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽及咯血，多于勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)發(fā)作 痰中帶血由于支氣管內(nèi)膜微血管破裂 咳粉紅色泡沫痰由于肺泡內(nèi)毛細(xì)血管破裂 大量咯血?jiǎng)t由于肺靜脈壓突然升高引起支氣管粘膜下層曲張的靜脈破裂而產(chǎn)生,12,PPT學(xué)習(xí)交流,初步診斷：,左心衰繼發(fā)右心衰 左心衰引起的全心衰竭,13,PPT學(xué)習(xí)交流,體檢：,體溫：36.3 呼吸：25次/分 脈搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚

5、，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無(wú)壓痛。雙下肢水腫(+)。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血常規(guī)： 白細(xì)胞 12.9109/L 中性粒細(xì)胞 72% Hb 120g/L PLT 297109/L 心肌酶： （-） ECG： 竇性心律，陳舊前間壁心梗， 偶發(fā)室性早搏。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,胸片：心影增大，呈靴形，肺門(mén)影增大，右下肺可見(jiàn)斑片狀影，考慮右下肺感染。 超聲心動(dòng)圖：升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAo）：39mm； 主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(AOR)：3

6、5mm；左房前后徑(LA)：43mm；左室舒張內(nèi)徑(LVd)：67mm； 左室收縮內(nèi)徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：24.9%。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,冠狀動(dòng)脈性心臟病 陳舊前間壁心梗 慢性充血性心力衰竭 （心功能III級(jí)） 急性左心衰 右下肺感染 高血壓病,診斷：,17,PPT學(xué)習(xí)交流,心力衰竭分級(jí),紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),18,PPT學(xué)習(xí)交流,心衰臨床癥狀,19,PPT學(xué)習(xí)交流,勞力性呼吸困難,端坐呼吸,夜間陣發(fā)性呼吸困難,咳嗽,紫紺,鐵銹色痰,肺動(dòng)脈楔壓升高,20,PPT學(xué)

7、習(xí)交流,左心衰竭的體征,心臟擴(kuò)大 心率增快 奔馬律 收縮期雜音 肺啰音,21,PPT學(xué)習(xí)交流,心衰臨床癥狀,右心衰竭可單獨(dú)出現(xiàn)，但更常繼發(fā)于左心衰，為全心衰竭的一部分 其臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)靜脈壓增高引起，癥狀缺乏特異性，而具有明顯的體征,22,PPT學(xué)習(xí)交流,體征：,肝大 水腫 頸靜脈怒張,食欲不振、惡心、腹脹 漿膜腔積液 肝頸靜脈返流征,右心衰竭,23,PPT學(xué)習(xí)交流,疲乏,水腫,頸靜脈怒張,肝腫大,腹水,厭食,紫紺,外周靜脈壓升高,24,PPT學(xué)習(xí)交流,全心衰竭,左心衰右心衰,25,PPT學(xué)習(xí)交流,心衰病因,1.心肌受損 2.心臟負(fù)荷過(guò)度,26,PPT學(xué)習(xí)交流,病例病情發(fā)展歸納,30年高

8、血壓病史 10年前 胸痛：急性前間壁心梗 2個(gè)月后受涼咳嗽，咳白痰 胸悶、氣短 10年間反復(fù)出現(xiàn) 胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)， 時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫， 平臥困難,考慮心功能不全,27,PPT學(xué)習(xí)交流,病例病情發(fā)展歸納,半月前 右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜黃染 食欲差，尿量減少 一周前 喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫 咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲 精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳,28,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病發(fā)生發(fā)展歸納：,高血壓,冠心病（急性前間壁心梗）,左心衰竭,肺淤血,右心衰竭,體循環(huán)淤血,充血性心力衰竭,29,PPT學(xué)習(xí)交流,確定慢性收縮性心衰的診斷 （LV心腔增大，LVEF40%）,心力衰竭患者治療流程圖,去除或緩解基本病因和誘因 （瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定） （冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）,判斷有無(wú)液體潴留的癥狀和體征,利尿劑