1、中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識(shí) （2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)）,陳日秋 主任醫(yī)師,1,PPT學(xué)習(xí)交流,前言,糖尿病已成為目前最常見的慢性病之一,糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝?？频淖畛Ｒ娂卑Y,若未能及時(shí)合理救治死亡率較高。 酮體監(jiān)測是高血糖危象診療的重要一環(huán),隨著診療技術(shù)的發(fā)展,目前已有多種酮體監(jiān)測方法,這些方法各有特點(diǎn)或局限性,醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運(yùn)用酮體監(jiān)測手段。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,一、酮體的生成與代謝,酮體生成：正常人血液中酮體含量極少,當(dāng)某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙,或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時(shí),脂肪酸就成

2、為主要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。 酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用,而肝細(xì)胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體。（肝內(nèi)酮體生成肝外組織利用酮血癥和酮尿癥酮癥酸中毒）,3,PPT學(xué)習(xí)交流,一般情況下血酮體中-羥丁酸約占酮體總量的70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而這一比例在疾病的演變過程中有所變化。（臨床上檢測-羥丁酸水平更為重要） 在DKA早期或缺氧嚴(yán)重：乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為-羥丁酸,從而使-羥丁酸/ 乙酰乙酸比值從正常的23：1提高到16：1。 給予補(bǔ)液及小劑量胰島素治療：-羥丁酸被氧化成乙酰乙酸,-羥丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體下降。,4,P

3、PT學(xué)習(xí)交流,二、酮體檢測的原理,尿酮檢測：硝普鹽法, 檢測酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度（定性或半定量）。 不足：無法檢測酮癥時(shí)濃度最高、且與病情平行的-羥丁酸水平,且結(jié)果只能定性或半定量顯示。 血酮檢測:-羥丁酸脫氫酶法,直接針對-羥丁酸水平進(jìn)行檢測,反應(yīng)產(chǎn)物可通過以下方法測定:(1)分光光度法,可進(jìn)行定量測定,多在檢驗(yàn)科生化分析儀上使用;(2)電化學(xué)法,可進(jìn)行定量測定,多在床旁檢測技術(shù)(POCT)血酮檢測試紙上使用,如血酮試紙。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,6,PPT學(xué)習(xí)交流,三、糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,酮癥診斷：英國成人DKA指南和中國高血糖危象診斷與治療指南將血酮體3mmol/ L或尿酮體

4、陽性(即尿酮體檢測+上)作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一,后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù)高于13.9mmol/ L的患者進(jìn)行床旁血酮檢測,以篩查DK及DKA的狀態(tài)。 治療監(jiān)測與療效評(píng)估:研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰13h前,患者的血酮體水平已降至正常,故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會(huì)延長患者住院治療時(shí)間。（選擇監(jiān)測血酮更為準(zhǔn)確） 院外預(yù)防（血酮試紙或便攜式血酮儀應(yīng)用：方便，快速，接受度高）,7,PPT學(xué)習(xí)交流,表2 治療監(jiān)測指標(biāo)及治療有效性評(píng)估,8,PPT學(xué)習(xí)交流,四、血酮檢測指標(biāo)與其他生化指標(biāo)的關(guān)系,1. POCT血酮與血漿或血清血酮的關(guān)系:生化儀測得的血漿-羥丁酸與血酮儀測得的毛細(xì)血管血-羥丁酸有高度相關(guān)

5、性,二者平均差值約為0. 49mmol/ L。 2. 血酮與尿酮的關(guān)系：尿酮與血酮有一定相關(guān)性,但并不呈線性關(guān)系。（尿酮有滯后性）,9,PPT學(xué)習(xí)交流,五、血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證,糖尿病患者存在以下情況時(shí)應(yīng)檢測酮體: 1. 胰島素治療不當(dāng):未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:隨機(jī)血糖13. 0mmol/ L; 3. 重癥感染 4. 嚴(yán)重應(yīng)激 5. 藥物:如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等;,10,PPT學(xué)習(xí)交流,血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證,6. 特殊疾病:某些內(nèi)分泌疾病,如庫欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期間:尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測; 8. 饑餓:長期饑

6、餓,出現(xiàn)低血糖時(shí); 9. 大量攝入葡萄糖:口服或靜脈輸入大量葡萄糖后; 10. 特殊體征:(1)多尿、口干、多飲加劇,尤其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時(shí);(2)發(fā)熱、四肢無力等全身不適癥狀時(shí);(3)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí);(4)深大呼吸,伴爛蘋果氣味等癥狀時(shí);(5)注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,診斷思路：對已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識(shí)障礙),診斷并不困難;經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。 對于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹

7、痛),臨床上易于疏忽,應(yīng)警惕本病的可能性,及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷DKA時(shí)應(yīng)采用血酮檢測，若無血酮檢測方法可用時(shí)，尿酮作為備用方法。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段。當(dāng)血酮3mmol/L或尿酮體陽性，血糖13.9mmol/L 或已知為糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L 和/ 或動(dòng)脈血PH7.3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-18mmol/L 和/ 或動(dòng)脈血 pH7.3即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。 （2012，中國高血糖危象診斷與治療指南）,13,PPT學(xué)習(xí)交流,六、糖尿

8、病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程（一）,1. 評(píng)估病情,建立通道。（完善血酮、迅速評(píng)估脫水狀態(tài),建立靜脈通道。 同時(shí)采血測血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)） 2. 補(bǔ)充液體（血糖11. 1mmol/ L時(shí),須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰 島素治療,直至血酮、血糖均得到控制） 3. 胰島素治療：,14,PPT學(xué)習(xí)交流,(1)首次靜脈給予0. 1U/ kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量,繼以0. 1Ukg-1h-1速度持續(xù)靜脈滴注。 若第1h內(nèi)血糖下降不到10%,則以0. 14U/ kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整,每小時(shí)血糖下降4. 25. 6mmol/ L較理想。 (2)床旁監(jiān)測患

9、者血糖及血酮,DKA患者血酮值的降低速度0. 5mmolL-1h-1時(shí),則增加胰島素的劑量1U/ h。 (3)DKA患者血糖達(dá)到11. 1mmol/ L,可減少胰島素輸入量至0. 020. 05Ukg-1h-1,此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。 此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8. 311. 1mmol/ L之間,血酮0. 3mmol/ L。 (4)血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰,患者恢復(fù)進(jìn)食后,可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程（二）,4. 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒: (1)積極補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行,血鉀4

10、0ml/ h的前提下,應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀（2012，中國高血糖危象診斷與治療指南建議血鉀5.2mmol/L開始靜脈補(bǔ)鉀）;血鉀7. 0。 靜脈pH應(yīng)每2h測定一次,維持pH在7. 0以上。（靜脈血pH值僅比動(dòng)脈pH低0.02-0.03個(gè)單位，可用靜脈血pH評(píng)估治療效果，可避免反復(fù)動(dòng)脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發(fā)癥） 5. 嚴(yán)密監(jiān)測:密切觀察生命體征,記24h出入量,補(bǔ)液后保持尿量2ml/ min為宜。 在起初6h內(nèi)每1h檢測血酮、血糖,每2h檢測血電解質(zhì)。 目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥 6. 誘因和并發(fā)癥治療:積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療,感染是最常見的誘因,應(yīng)及早使用敏感抗生素(詳細(xì)診治流程見附

11、1)。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,七、酮癥急診處理,糖尿病患者在患急性疾病、血糖持續(xù)16. 7mmol/ L、懷孕或有任何酮癥癥狀等情況下應(yīng)檢測酮體。 DKA治療原則:盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量,糾正失水狀態(tài),降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,同時(shí)尋找和去除誘因,防治并發(fā)癥。（診治流程同前）,17,PPT學(xué)習(xí)交流,八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理兒童糖尿病酮癥,1.DKA在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴(yán)重性：DKA是兒童青少年1型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥,可危及生命, 2.糖尿病兒童毛細(xì)血管血的血酮值大于0. 5mmol/ L預(yù)示著代謝失代償狀態(tài),因此血酮體測定對于早期發(fā)現(xiàn)DKA有積極意義。 建議如下處

12、理: (1)血糖13.9mmol/ L,酮體0. 5mmol/ L但13. 9mmol/ L,酮體3. 0mmol/ L,DKA急診處理,每12 h測定血酮體,直至血pH7. 3,HCO-315mmol/ L。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理妊娠糖尿病酮癥,妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為主要手段,若熱卡攝入限制過度可能會(huì)導(dǎo)致饑餓性酮癥, 目前,尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值,多以非孕婦正常值作為參考范圍。 危害: 孕婦DK及DKA時(shí),血中酮體成份尤其是-羥丁酸可以通過胎盤從母血進(jìn)入胎兒體內(nèi),積聚在大腦基底核,導(dǎo)致將來神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命。 早孕時(shí)發(fā)生的酮癥可能

13、引起胎兒畸形,中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡。 輕微而短暫的酮癥若及時(shí)采取有效措施對孕婦本身沒有太大的危害,若發(fā)展到DKA的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,血酮監(jiān)測原則:(1)A1級(jí)妊娠糖尿病(只需單純醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療):飲食治療最初1周每天同時(shí)監(jiān)測血糖/ 血酮,合并明顯饑餓感時(shí)增加監(jiān)測頻率;于每次調(diào)整熱卡攝入量時(shí)測血酮;盂血糖13. 9mmol/ L時(shí)測血酮1次,了解有無合并酮癥,若血酮增高同時(shí)測定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?(2)A2級(jí)妊娠糖尿病(需用胰島素治療):血糖未達(dá)標(biāo)時(shí),7點(diǎn)法測血糖的同時(shí),酌情增加血酮監(jiān)測;血糖波動(dòng)較大、 血糖

14、13. 9mmol/ L時(shí)測血酮,若血酮增高同時(shí)測定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?處理:因饑餓導(dǎo)致的DK,主要是要保證每天攝取足夠的熱卡,需達(dá)到2100kcal,熱卡滿足機(jī)體需求后DK會(huì)自然緩解。 因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性DK多合并有血糖偏高,主要通過合理調(diào)整胰島素用量即可緩解。 DKA時(shí)按普通人群DKA的處理原則執(zhí)行。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理老年糖尿病酮癥,老年的DKA往往存在誘因,其中感染最為常見。老年患者由于年齡大、患病時(shí)間長,機(jī)體對血容量減少的反應(yīng)較差,癥狀也往往不夠典型，接診原因不明的胸悶、氣促、腹痛、昏迷、少尿癥狀的老年患者,無論是否有糖尿病,都應(yīng)該常規(guī)檢測血糖和血酮。 處理原則: (1)與成人大致相同,糾正脫水依然是搶救的重要措施。 (2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補(bǔ)液,需密切觀察病情隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。 (3)密切關(guān)注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。 (4)調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平,防止血鉀波動(dòng)過大。 血鉀的過低或過高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。 (5)老年患者出現(xiàn)DK往往合并感染,并容易合并或者并發(fā)其它多種臟器疾病