1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理pressssure ulcers,1,PPT學(xué)習(xí)交流,什么是壓瘡?,定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀 疼痛不明顯 分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色 繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。 病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良 可發(fā)生于任何的壓力源 可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,3,PPT學(xué)習(xí)交流,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素 外源性因素 誘發(fā)因素,4,PPT學(xué)習(xí)交流,

2、壓瘡-內(nèi)源性因素,感覺(jué) 感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。 營(yíng)養(yǎng) 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài) 年齡 體重 體溫 精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻 塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,壓瘡-外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,6,PPT學(xué)習(xí)交流,壓瘡-誘發(fā)因素,坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)， 大

3、小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等,7,PPT學(xué)習(xí)交流,常見(jiàn)壓瘡高危因素來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告,要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人是發(fā)生的壓瘡高度危險(xiǎn)因素,8,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)防為何重要？,9,PPT學(xué)習(xí)交流,目前國(guó)內(nèi)觀念接近國(guó)際觀念,觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生 已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部 護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡 病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的34倍,10,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)防第一步：,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！,研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。 實(shí)施入院評(píng)估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化,11,PPT學(xué)習(xí)

4、交流,Braden評(píng)分表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,1、仰 臥 位,13,PPT學(xué)習(xí)交流,2、側(cè) 臥 位,14,PPT學(xué)習(xí)交流,3、側(cè) 臥 位,15,PPT學(xué)習(xí)交流,4、坐 位,16,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù) 防 措 施,定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-減壓 側(cè)臥位的角度 傳統(tǒng)：90翻身法(完全側(cè)臥） 現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)） 解除局部的壓

5、力是傷口走向愈合的第一步。 使用特殊的保護(hù)器具支持身體 擺放合適的體位 經(jīng)常更換體位,17,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù) 防 措 施,保護(hù)骨隆突處,氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差,對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,預(yù) 防 措 施,19,PPT學(xué)習(xí)交流,促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩,嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡及發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,預(yù) 防 措 施,20,PPT學(xué)習(xí)交流,增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),預(yù) 防 措 施,21,PPT學(xué)習(xí)交流,避免潮濕、摩擦及排泄

6、物的刺激,保持皮膚清潔干燥 保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換 不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚 為患者安排合適的臥位，防止身體下滑 搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時(shí),預(yù) 防 措 施,22,PPT學(xué)習(xí)交流,細(xì) 節(jié),1、皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。 2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高而不是拖拽患者 3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管 4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。 5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),獨(dú)自搬動(dòng)危重患

7、者 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！（ 30， 30）危重病人是不可行的！ 不要使用粉劑爽身粉、滑石粉拍到皮膚皺折處 酒精等消毒劑擦拭皮膚 頻繁、過(guò)度清潔皮膚避免使用堿性清潔劑 使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)生壓瘡該怎么 辦？,25,PPT學(xué)習(xí)交流,壓瘡的局部評(píng)估,壓瘡的部位，大小，分期 組織形態(tài)，氣味， 滲出液量，潛行隧道， 有無(wú)存在感染。 周?chē)つw情況， 病人一般情況及基礎(chǔ)

8、疾病 都需要做記錄,26,PPT學(xué)習(xí)交流,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色改變（如變紫或變紅），但皮膚完整。 期（淤血紅潤(rùn)期）皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。 期（炎性浸潤(rùn)期）部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 期（淺度潰瘍期）全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。 期（深度潰瘍期）全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨 骼的暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。 不明確分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和 （或）痂皮。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,可疑的深部組織

9、損傷照片,28,PPT學(xué)習(xí)交流,可疑的深部組織損傷的處理,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。 1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,期（淤血紅潤(rùn)期）照片,30,PPT學(xué)習(xí)交流,潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜 透明貼,處理原則： 解除局部受壓改善局部血運(yùn) 去除危險(xiǎn)因素 避免壓瘡進(jìn)展 維持適宜溫度 吸收皮膚分泌物,期（淤血紅潤(rùn)期）的處理,31,PPT學(xué)習(xí)交流,期（炎性浸潤(rùn)期）照片,32,PPT學(xué)習(xí)交流,處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染 1.未破的小水泡要減

10、少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。 2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi) 液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷 料包扎。 濕性愈合！,期（炎性浸潤(rùn)期）的處理,33,PPT學(xué)習(xí)交流,期（淺度潰瘍期）照片,34,PPT學(xué)習(xí)交流,期（深度潰瘍期）照片,35,PPT學(xué)習(xí)交流,處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng) 1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫 溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。,期（淺度潰瘍期） 期（深度潰瘍期）的處理,36,PPT學(xué)習(xí)交流,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,不明確分期照片,38,PPT學(xué)習(xí)交流,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。 傷口清創(chuàng)是基本的處理原則,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲(chóng)清