1、新生兒窒息復(fù)蘇,1,PPT學(xué)習(xí)交流,復(fù)蘇的必要性 是全球新生兒的第三位死因，在某些發(fā)展中國(guó)家高居新生兒死因的首位 近年發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道其發(fā)生率為0.53-0.94 近年國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為1.2-2 正確的復(fù)蘇可大大降低新生兒的死亡率，提高兒童的生存質(zhì)量，因此醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握此項(xiàng)技能。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,國(guó)內(nèi)實(shí)施策略：中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南,我國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情， 于2016年再次修訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南，提出我們的實(shí)施策略，制訂了我國(guó)的新流程圖，當(dāng)前我國(guó)的新生兒復(fù)蘇按此流程圖執(zhí)行。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,新生兒復(fù)蘇指南目標(biāo),在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新

2、生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,復(fù)蘇前的準(zhǔn)備,新生兒窒息的發(fā)生可能是突如其來(lái)的，所以每個(gè)嬰兒出生都應(yīng)該做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備： 至少一名熟練掌握復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。 高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。 多胎妊娠孕婦分娩時(shí)，每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，性能良好 。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇程序中不斷重復(fù)，評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度

3、。,評(píng)估,措施,決策,通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確診每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的,6,PPT學(xué)習(xí)交流,1.快速評(píng)估,評(píng)估：出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： 羊水清嗎 ？ 是否有哭聲或呼吸聲？ 肌張力是否好? 足月嗎? 注：如以上任何一項(xiàng)為否，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,復(fù)蘇步驟,7,PPT學(xué)習(xí)交流,2.初步復(fù)蘇,保溫 將新生兒放在輻射保溫臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,清理呼吸道 將口鼻內(nèi)的分泌物用吸引球或吸管吸出，先口后鼻，吸口腔時(shí)應(yīng)注意吸引的強(qiáng)度（負(fù)壓100mmHg）和導(dǎo)管插入的深度，避免過(guò)度刺

4、激咽后壁，引起迷走神經(jīng)的反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和呼吸暫停。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠是稀，新生兒一娩出現(xiàn)評(píng)估有無(wú)活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采取胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，不能先刺激，吸引時(shí)間不要超過(guò)3-5秒。 有活力：指強(qiáng)有力呼吸、肌張力好、心率100次/分。 以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無(wú)活力。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,擦干 快速擦干全身，防止熱量散失。新生兒熱量散失時(shí)代謝率增加，需氧量上升，若不注意保暖，新生兒會(huì)因蒸發(fā)、對(duì)流、傳導(dǎo)和輻射散熱而造成熱量丟失，對(duì)新生兒尤其是窒息兒造成嚴(yán)重后果。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,給予刺激 用手拍打或

5、彈足底，輕揉新生兒背部、軀體或四肢。如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,擺正體位 使新生兒頭部輕度后仰，呈“鼻吸氣”體位，肩胛下可墊一23cm的肩墊，使其呼吸道保持最佳的開(kāi)放狀態(tài)。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,3.正壓人工呼吸,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。 指征：（1）呼吸不規(guī)則 （2）心率小于100次/min 評(píng)估心率的方法：用聽(tīng)診器聽(tīng)診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6s，乘10 即得出每分鐘心率次數(shù)。（有條件者可用脈氧飽和度儀測(cè)量心率和氧飽和度。）,14,PPT學(xué)習(xí)交流,正壓人工呼吸裝置的類型,自動(dòng)充氣式氣囊（常用） 氣流充氣式氣囊 T-組合復(fù)蘇器,

6、15,PPT學(xué)習(xí)交流,自動(dòng)充氣式氣囊,密閉式,開(kāi)放式,儲(chǔ)氧器,16,PPT學(xué)習(xí)交流,方法： 正壓呼吸壓力:2030 cm H2O（1cm H2O = 0. 098 kPa） 頻率:4060次/ min（胸外按壓時(shí)為30次/ min），正壓人工呼吸時(shí)，邊操作邊念一 二三。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,方法： 充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張、胸廓起伏、聞及呼吸音、再根據(jù)心率及膚色進(jìn)行評(píng)價(jià)。 如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，應(yīng)矯正通氣步驟：再次清理呼吸道；擺正體位；檢查氣囊密閉性；加大氣囊壓力。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,評(píng)估 經(jīng)30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次/ min，可逐步減

7、少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管進(jìn)行人工呼吸，如心率 60次/ min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開(kāi)始胸外按壓。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,插胃管 持續(xù)氣囊面罩人工呼吸（2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管（長(zhǎng)度為鼻梁到耳垂加上耳垂到劍突和臍之間連線中點(diǎn)的距離），用注射器抽氣和在空氣中敞開(kāi)胃管端口來(lái)緩解。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,新指南關(guān)于給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，但過(guò)多的氧也對(duì)新生兒有害。循證醫(yī)學(xué)研究證明足月兒用21%氧復(fù)蘇可得到與100%氧相同的效果。 新指南指出：對(duì)足月兒開(kāi)始復(fù)蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導(dǎo)

8、，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達(dá)到正常分娩的足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。 如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，生后90秒后沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)提高到100%,21,PPT學(xué)習(xí)交流,新指南關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學(xué)研究表明32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，建議開(kāi)始復(fù)蘇用稍高于空氣的氧濃度（30%-40%）。 用氧飽和度儀作指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達(dá)到正常新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。這樣可避免血氧過(guò)高和血氧過(guò)低,22,PPT學(xué)習(xí)交流,新指南建議,在我國(guó)，有一些醫(yī)院沒(méi)有配備脈氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無(wú)。 因此，我們建議，如果沒(méi)有以上兩種儀器，利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇時(shí)，有3種氧濃度可用：自

9、動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）。連接氧源，不加儲(chǔ)氧帶，可得到40%濃度的氧。連接氧源，加儲(chǔ)氧帶得100%（袋狀）、90%（管狀）,23,PPT學(xué)習(xí)交流,新指南建議,脈搏氧飽和度測(cè)定儀的傳感器 新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1-2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。 新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。 脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常在新生兒右手腕的側(cè)面或手掌處）,24,PPT學(xué)習(xí)交流,4.胸外按壓,指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率60次min。正壓人工呼吸須同時(shí)胸外按壓 部位：

10、位于胸骨下1/3，在劍突和乳頭連線中點(diǎn)之間，避免直接對(duì)劍突用力。 頻率: 90次分（每按壓3次，加壓給氧1次，為1個(gè)周期），下壓深度約為胸廓前后徑的1/3，按壓放松過(guò)程中，手指不離開(kāi)胸壁，胸外按壓者邊按壓邊大聲數(shù)123呼吸,25,PPT學(xué)習(xí)交流,雙指法 用一手的食指和中指，用指尖壓迫胸骨。沒(méi)有硬墊時(shí)，可用另一手撐兒背。,拇指法 雙手握住患兒胸部，兩拇指置于胸骨上，其余手指托患兒背后。,胸外按壓的兩種手法,26,PPT學(xué)習(xí)交流,胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合，避免同時(shí)施行。胸外按壓與正壓人工呼吸比例應(yīng)為3：1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，45s-60 s后重新評(píng)估心率，如心率60

11、次/min，則停止按壓，繼續(xù)正壓人工通氣；如心率100次/min，則停止按壓和人工通氣；如心率仍60次/min,除繼續(xù)胸外按壓以外，考慮使用腎上腺素。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,1.快速評(píng)估,28,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于胸外按壓的新要求,新指南推薦，胸外按壓時(shí)，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。 迅速連接脈搏氧飽和度儀。在脈搏氧飽和度儀的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度，給氧濃度增加至100%，密切觀測(cè)新生兒的氧飽和度和心率。 研究指出為恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長(zhǎng)。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時(shí)間應(yīng)為45-60秒。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,5. 藥物,新生兒復(fù)

12、蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣. 必要時(shí)一般應(yīng)用腎上腺素、擴(kuò)容劑。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,腎上腺素 指征：在 45s-60 s 有效正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù) 60 次/ min。 劑量：1、臍靜脈給藥濃度為1：10000的腎上腺素0.1 0. 3 ml / kg （0.01-0.03mg/kg）。 2、氣管導(dǎo)管給藥的劑量是1：10000溶液0.5-1ml/kg, (0.05-0.1mg/kg)。 給藥速度:快速給藥 必要時(shí)3-5分鐘可重復(fù)用藥,31,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于腎上腺素應(yīng)用的新指南,新指南推薦臍靜脈

13、給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量是1：10000溶液0.1-0.3ml/kg（相當(dāng)于0.01-0.03mg/kg），有證據(jù)證明較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。 當(dāng)靜脈通路正在建立，或沒(méi)有條件做臍靜脈插管時(shí)可考慮自氣管導(dǎo)管給藥，但要加大劑量。推薦劑量是1：10000溶液0.5-1ml/kg 。應(yīng)在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個(gè)肺而利于吸收。(有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導(dǎo)管注入是無(wú)效的。）,32,PPT學(xué)習(xí)交流,擴(kuò)容劑,指征：對(duì)懷疑失血或休克（蒼白、低灌注、脈弱）的低血容量的新生兒，如對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)要考慮擴(kuò)充血容量。 擴(kuò)容劑的選擇：可選

14、擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O 型血紅細(xì)胞懸液。 劑量：首次劑量為10 ml / kg。 方法 ：臍靜脈（510 min）緩慢推入。 必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容一次,33,PPT學(xué)習(xí)交流,放置臍靜脈導(dǎo)管,用抗菌溶液清潔臍帶，沿臍根部用線打一個(gè)松松的結(jié)。 用生理鹽水預(yù)注入3.5F或5F臍靜脈導(dǎo)管。 連接導(dǎo)管與三通及注射器。關(guān)閉連接導(dǎo)管的三通防止體液流失和空氣進(jìn)入。 使用無(wú)菌操作， 留臍帶長(zhǎng)度：在出生時(shí)安放的夾鉗下離皮膚線約1-2cm處用手術(shù)刀斷臍帶。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,放置臍靜脈導(dǎo)管,臍靜脈看似一個(gè)大的薄壁結(jié)構(gòu)，通常在時(shí)鐘的11-12點(diǎn)的位置。 將導(dǎo)管插

15、入臍靜脈，靜脈血是向上流，進(jìn)入心臟的，所以應(yīng)按這個(gè)方向插入導(dǎo)管。 插導(dǎo)管：2-4cm（早產(chǎn)兒更短），直到打開(kāi)導(dǎo)管和注射器間的三通，輕輕抽吸注射器出現(xiàn)回血即可。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,放置臍靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端進(jìn)入靜脈不可過(guò)深，以剛能抽出回血為準(zhǔn)。插入過(guò)深，則注入的液體可能直接進(jìn)入肝臟，造成肝臟損傷。 注入適當(dāng)劑量的腎上腺素或擴(kuò)容劑，再用0.5-1.0ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)的藥物。 患兒完全復(fù)蘇后，縫合導(dǎo)管或取出導(dǎo)管。一旦消毒區(qū)域被污染，不要繼續(xù)插入導(dǎo)管。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,臍靜脈導(dǎo)管的替代品,37,PPT學(xué)習(xí)交流,6.喉鏡下經(jīng)口氣管插管,氣管插管指征： 需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)； 氣囊面罩人

16、工呼吸無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)； 經(jīng)氣管注入藥物時(shí)； 特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,準(zhǔn)備： 進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（ 無(wú)管肩）、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。,39,PPT學(xué)習(xí)交流,氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇見(jiàn)表,40,PPT學(xué)習(xí)交流,方法： 左手持喉鏡，使用帶直鏡片（用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。 將喉鏡夾在與前3 個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定。 喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊。 尋找解剖標(biāo)記，鏡片達(dá)到會(huì)厭軟骨，暴露聲門。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，直到導(dǎo)管上的聲門線達(dá)到聲門水平。 一手固定導(dǎo)管內(nèi)，一手撤出喉鏡。 注意：插管盡量限制在30s內(nèi)完成，插管時(shí)需常壓給氧。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,確定導(dǎo)管的位置正確方法： 胸廓起伏對(duì)稱； 聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音； 無(wú)胃部擴(kuò)張； 呼氣