1、糖尿病足護(hù)理查房,2018-6-29,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識(shí)介紹 病史匯報(bào) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,糖尿病足的定義 -王學(xué)萌,WH0對(duì)糖尿病足的定義是：下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 整體情況： 10-15%的糖尿病患者將患糖尿病足 80糖尿病足患者的足部潰瘍，由于外傷引起 85的糖尿病足截肢患者是由于足潰瘍引起 4060的非創(chuàng)傷性截肢發(fā)生于糖尿病足患者,病變基礎(chǔ),血管病變： 是由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)等諸多因素引起。 神經(jīng)病變： 是由保護(hù)性感覺

2、減弱或喪失、足部生物力學(xué)的改變等因素引起。,糖尿病足成因分析圖解,糖尿病,血管病變,神經(jīng)病變,大血管病變,小血管病變,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,自主神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點(diǎn),潰瘍,感染,壞疽,截肢,病例匯報(bào)-邵紅艷,患者老年男性發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，精神差 ，呼吸平穩(wěn)，自主體位。患者4年前明確“2型糖尿病、糖尿病足” 等診斷，長期“格列美脲，二甲雙胍”等降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖多在10mmol/以下。20余天前熱水泡腳后出現(xiàn)右足第四趾破潰，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)黑、流膿并發(fā)展至第二第三趾及小趾，伴惡臭踝部及足背皮膚發(fā)黑，監(jiān)

3、測(cè)體溫在37左右。 遵醫(yī)囑給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理糖尿病飲食，給予抬高患肢。給予胰島素降糖、補(bǔ)液、抗血小板凝聚、調(diào)脂、抗炎、降壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正電解質(zhì)紊亂及糖尿病足清創(chuàng)換藥等處理。,臨床表現(xiàn)與體征 -李翠翠 糖尿病足早期癥狀,下肢血管病變： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。 出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。 糖尿病神經(jīng)病變 疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺的消失。,疼痛或靜息疼,間歇性跛行,肢冷,皮膚顏色改變,糖尿病下肢PAD的主要臨床表現(xiàn),糖尿病周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）,糖尿病周圍神經(jīng)病變,多發(fā)性外圍感覺神經(jīng)病變足部潰瘍及截肢的主因。 緩慢進(jìn)展，遠(yuǎn)程，

4、血糖過高5到10年后逐漸發(fā)生。 感覺神經(jīng)為主： 感覺神經(jīng)肢端感覺異常（對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán) 重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱感覺） 肢痛- 隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) - 肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。,常見足部誘因?qū)е碌膿p傷,糖尿病足分為濕性壞疽和干性壞疽 濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。 (1)濕性壞疽前期(高危足期)：常見肢端供血正?；虿蛔?，局部浮腫，皮膚顏色紫紺，麻木,感覺遲

5、鈍或喪失，部分患者有疼痛,足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，常不能引起患者的注意。,(2)濕性壞疽初期：常見皮膚水皰、血泡、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。 (3)輕度濕性壞疽：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大，形成竇道，膿性分泌物增多。 (4)中度濕性壞疽：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉肌腱韌帶破壞嚴(yán)重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。 (5)重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可能形成假關(guān)節(jié)。 (6)極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關(guān)節(jié)及小

6、腿。,干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。,5床楊雙全 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙側(cè)踝、足背部皮膚發(fā)黑。左足踇趾部分缺如，拓趾關(guān)節(jié)掌側(cè)可見胼胝。右足第四趾缺如，跟部可見皮下壞死組織，有膿性分泌物，惡臭，第二、三趾及小趾不同程度潰瘍

7、。 患者屬于混合型壞疽。,糖尿病足的分級(jí)-馮婕,0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍。 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染。 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。 4級(jí) 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。 5級(jí) 全部壞疽。 該患者右足跟部可見壞死的皮下組織，有膿性分泌物，第二，三趾及小趾均不同程度的潰瘍，局限性壞疽。由此可見該患者Wagner分級(jí)為4級(jí)。,抽動(dòng)脈血?dú)獾淖⒁馐马?xiàng)-寧興非,1.局部必須無感染并嚴(yán)格消毒，一般選用股動(dòng)脈穿刺，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)兩遍，直徑大于5cm，消毒操作者左手食指和無名指至少大于2指節(jié)。用已消毒的手指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)的

8、位置，摸清它的走向和深度，使動(dòng)脈恰在手指的下方，在食指感覺的動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)針，抽取1-2ml，盡快排出空針內(nèi)的空氣，插入橡膠塞隔絕空氣，雙手揉搓空針510秒。 2.避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫或局部淤血，（如出現(xiàn)血腫及疼痛及時(shí)給予冷敷正確處理） 3.取動(dòng)脈血必須防止空氣進(jìn) 入 4.采血前提前將采血針反復(fù)抽拉，激活肝素 5.標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢或（護(hù)士較忙無人送時(shí)）置入4度冷箱保存，但不應(yīng)超過2小時(shí)，以免細(xì)胞代謝耗氧，使PaO2及PH下降，PaCO2開高。 6.填寫血?dú)夥治錾暾?qǐng)單要注明采血時(shí)間，體溫，患者吸氧方法，氧濃度，氧流量，機(jī)械呼吸的各種參數(shù)等。,佩戴胰島素泵的常見問題-王華祺,泵顯示的

9、剩余藥量與實(shí)際剩余藥量不相符合 （1）裝藥后進(jìn)行排氣操作時(shí)，沒有重新設(shè)定實(shí)際的裝藥量，而是默認(rèn)了泵的“2.5CC”（2.5CC是一個(gè)默認(rèn)值，應(yīng)在這個(gè)基礎(chǔ)值上加或減來設(shè)定實(shí)際裝藥量）； （2）泵在運(yùn)行的過程中，由于使用者的錯(cuò)誤操作進(jìn)入到“排氣畫面”，此時(shí)雖然沒有進(jìn)行排氣操作，但裝藥量已經(jīng)發(fā)生改變，即變成了泵默認(rèn)的“2.5CC”，而否認(rèn)了原來實(shí)際的裝藥量。 解決方法：進(jìn)入泵的排氣畫面：“裝藥量2.5CC”，此時(shí)根據(jù)儲(chǔ)藥器里面實(shí)際的藥量調(diào)整好劑量，然后按2下“S”鍵退出，此時(shí)泵顯示的裝藥量就和實(shí)際藥量一致了。,排氣時(shí)沒有藥水從導(dǎo)管中出來,（1）忘記將螺旋桿安裝到儲(chǔ)藥器上面； （2）將儲(chǔ)藥器裝進(jìn)泵之前

10、，沒有對(duì)螺桿的長度進(jìn)行校對(duì)，泵的馬達(dá)雖然在轉(zhuǎn)動(dòng)，卻沒有帶動(dòng)螺旋桿轉(zhuǎn)動(dòng)； （3）儲(chǔ)藥器抽藥以后，沒有人工把儲(chǔ)藥器中較大的氣泡排出（機(jī)器排出只能排出微小氣泡），儲(chǔ)藥器與導(dǎo)管連接后，由于氣阻，導(dǎo)致藥水出來很慢或根本不能出來。 解決方法：卸下導(dǎo)管，取出儲(chǔ)藥器，排出儲(chǔ)藥器中的氣泡，重新校對(duì)螺桿長度，重新再裝上導(dǎo)管進(jìn)行排氣。,輸注過程中，泵屏幕上顯示 “請(qǐng)檢測(cè)”并報(bào)警,（1）導(dǎo)管中有大的氣泡堵塞導(dǎo)管； （2）胰島素結(jié)晶堵塞導(dǎo)管； （3）輸注部位吸收不良導(dǎo)致堵塞； （4）針頭處有回血凝固堵塞導(dǎo)管。 解決方法：拔出針頭后進(jìn)行“輸注餐前大劑量”的操作，如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管里面有氣泡就將氣泡排出導(dǎo)管，此時(shí)針頭會(huì)有藥水滴出

11、，排完空氣后更換部位扎入針頭（或打開排氣圖標(biāo)，重新進(jìn)行排氣）；如果是沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管里面有氣泡，針頭也有藥水滴出，則可能是扎針部位吸收不好，此時(shí)需要重新更換部位再扎針。如果是胰島素結(jié)晶堵塞，則沒有藥水從針頭滴出，此時(shí)則需要重新更換導(dǎo)管。,輸注過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中有氣體,有氣體就有可能使導(dǎo)管堵塞，此時(shí)應(yīng)該拔出針頭，進(jìn)行“輸注餐前大劑量”的操作，直到氣體排出導(dǎo)管，再重新扎入針頭。另外要特別提醒的是，導(dǎo)管與儲(chǔ)藥器連接的接頭處一定要擰緊，否則導(dǎo)管中也會(huì)產(chǎn)生氣泡，甚至發(fā)生漏藥的情況。若使用可分離導(dǎo)管，則應(yīng)注意分離器是否連接好。,抽藥時(shí)發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)藥器橡皮圈處漏藥,一般是抽藥時(shí)抽得過多，超過了儲(chǔ)藥器的存儲(chǔ)量時(shí)才出現(xiàn)這種

12、情況，因?yàn)橐恢б葝u素筆芯里的胰島素量其實(shí)比300個(gè)單位要多，所以抽藥時(shí)抽到300U就不能再抽。,輸注過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管與儲(chǔ)藥器接口處漏藥,此時(shí)需要檢查導(dǎo)管與儲(chǔ)藥器的接口處有無松動(dòng)，如有松動(dòng)請(qǐng)擰緊；如果是導(dǎo)管接口處破裂導(dǎo)致漏藥，請(qǐng)立即更換新的導(dǎo)管。,大劑量輸注到中途突然沒有電了,重新?lián)Q上一節(jié)新的電池，查看大劑量回顧，看已經(jīng)輸注了多少胰島素到體內(nèi)，把沒有輸注進(jìn)去的胰島素量繼續(xù)輸注到體內(nèi)即可。,扎針部位出現(xiàn)瘙癢、紅腫,一般是皮膚敏感者比較容易出現(xiàn)這種情況，患者對(duì)導(dǎo)管上面的鋼針或者膠布過敏。,扎針部位出現(xiàn)疼痛及硬結(jié),是由于針頭長期扎在同一個(gè)部位引起，請(qǐng)及時(shí)更換扎針部位，如23天更換一個(gè)扎針部位。,護(hù)理問題

13、-耿輝,1、感染 與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量 有關(guān) 3、皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān) 4、焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 5、知識(shí)缺乏 與缺乏糖尿病足預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)有關(guān) 6、 潛在并發(fā)癥：低血糖,護(hù)理措施,1、遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染，患者三聯(lián)抗生素應(yīng)用，每12小時(shí)靜脈點(diǎn)滴一次，嚴(yán)格按醫(yī)囑要求時(shí)間輸入，以維持血藥濃度。 2、做好局部傷口觀察處理:觀察傷口周圍皮膚色澤，肢端血運(yùn)皮溫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，主治醫(yī)師每天清創(chuàng)換藥 3、保持床單及病人皮膚清潔，保持足部包扎紗布清潔干燥，污染及時(shí)更換，并告知患者及家屬足部墊高利于足部血液回流及循環(huán)。 4、觀察患者體溫變

14、化，為患者每天測(cè)量體溫，有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生,5、患者食欲差，攝入量少，遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥服用，每天灌腸促進(jìn) 腸道排空，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持治療，告知患者家屬飲食種類多樣化，待攝入量恢復(fù)后，在做糖尿病飲食限制。 6、遵醫(yī)囑給予患者胰島素泵治療，并監(jiān)測(cè)血糖，患者出現(xiàn)高血糖低血糖及時(shí)處理。使用胰島素時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐。按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。教會(huì)患者正確識(shí)別低血糖癥狀及自救相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)病人及家屬外出隨身攜帶含糖食物和糖尿病急救卡 7、患者是獨(dú)居老人，病程長，足部壞疽嚴(yán)重，有焦慮情緒，多與患者交流，告訴患者精神因素可影響血糖波動(dòng)，好的心情利于足部恢復(fù)，鼓勵(lì)患者家屬陪伴老人。

15、,糖尿病足的護(hù)理-祝曉紅,1 、首先應(yīng)該做好患者的飲食護(hù)理工作。正確制訂三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、蛋白質(zhì)、脂肪在總熱量中的比例,以保證總熱量和各種營養(yǎng)成分的需要,進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)、定量,三餐熱量分配大致為1/5、2/5、2/5。 2、做好足部皮膚護(hù)理。注意觀察患肢皮膚色澤、溫濕度及有無皮損、水腫、疼痛、感覺異常等。每晚用溫水泡腳,以37度為宜,因糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致末梢神經(jīng)功能降低,痛、溫覺減退,醫(yī).故保持洗腳水溫度適宜尤為重要。不使用刺激性強(qiáng)的肥皂或洗滌劑。每次浸泡時(shí)間不超過十分鐘并避免用力搓揉,以防擦傷皮膚。,3、注意小腿及足部運(yùn)動(dòng)鍛煉。方法如甩腿:將一腳墊高2cm左右,手扶椅子靠背,前后甩動(dòng)另一只腳,重復(fù)10次,換另一只腳,再做10次。做椅運(yùn)動(dòng):雙臂在胸前交叉,坐下,起立,重復(fù)10次。如此能夠促進(jìn)患者腿部血液循環(huán),避免糖尿病足的發(fā)病。 4、選擇合適的鞋襪。要穿松、寬、軟的布鞋或透氣的皮鞋,避免穿涼輕或高跟鞋。保持鞋的干燥,可同時(shí)幾雙鞋輪換著穿。及時(shí)修剪指甲,積極防治感染。有腳癬者一定要徹底治好。此外,還要注意預(yù)防甲溝感染。絕對(duì)禁止吸煙,因吸煙可造成血管痙攣而加重缺血,并應(yīng)避免被動(dòng)吸煙,即家庭成員也要忌煙。