1、血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,湖北省高職高專護(hù)理類專業(yè)規(guī)劃教材 徐財(cái)神 -內(nèi)科護(hù)理學(xué),白血病病人的護(hù)理,了解白血病的病因及發(fā)病機(jī)制。 了解急性白血病常用實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。 熟悉白血病的分類。 熟悉急性白血病的臨床表現(xiàn)。 熟悉急性白血病主要化療方案及化療藥物。 掌握急性白血病的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，并能結(jié)合具體的病人制定出護(hù)理計(jì)劃。,教 學(xué) 目 標(biāo),概 述,白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。,概念：,發(fā)病情況：,概 述,概 述,F

2、AB分類：,概 述,概 述,病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1）,遺傳因素,電離輻射,化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等,病因 發(fā)病機(jī)制,急性白血病,臨 床 表 現(xiàn),與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn),與白血病浸潤(rùn)有關(guān)的表現(xiàn),貧 血,常為首發(fā)癥狀，半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血。 特點(diǎn)：呈進(jìn)行性加重,臨 床 表 現(xiàn),骨髓中白血病細(xì)胞極度增生，正常紅細(xì)胞生成減少 無(wú)效紅細(xì)胞生成、溶血、出血 某些阻礙DNA代謝的抗白血病藥物的應(yīng)用 （eg:阿糖胞苷、甲氨蝶呤）,臨 床 表 現(xiàn),貧血的原因：,表現(xiàn)：為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱。常規(guī)抗生素治療無(wú)效，但化療藥物可使病人體溫下降

3、。 原因：與白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)及其內(nèi)源性致熱源類物質(zhì)的產(chǎn)生等有關(guān)。,腫瘤性發(fā)熱,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)熱,感染,臨 床 表 現(xiàn),血小板減少（最主要） 血小板功能異常 凝血因子減少 白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)和細(xì)菌毒素對(duì)血管的損傷,出血,臨 床 表 現(xiàn),原因：,臨 床 表 現(xiàn),出血可發(fā)生在全身，以皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、女性病人月經(jīng)過(guò)多或持續(xù)陰道出血較為常見。眼底出血可致視力障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血而導(dǎo)致死亡。,出血,表現(xiàn)：,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),肝、脾腫大：輕中度，但非普遍存在；主要與白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)及新陳代謝增高有關(guān)。 淋巴結(jié)腫大：約50病人在就診時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大。 多見于急淋,肝脾淋巴

4、結(jié)浸潤(rùn),骨骼、關(guān)節(jié)浸潤(rùn),骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀 胸骨下段局部壓痛：對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值,臨 床 表 現(xiàn),口腔、皮膚浸潤(rùn),可有牙齦增生、腫脹 皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等,臨 床 表 現(xiàn),睪丸浸潤(rùn),表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無(wú)腫大，但在活檢時(shí)也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。 多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年 是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。,臨 床 表 現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）,臨 床 表 現(xiàn),是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源 CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚

5、，其次為急非淋M4、M5和M2。,是,臨 床 表 現(xiàn),原因：化學(xué)藥物難以通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅 表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）,輔助檢查,1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%90% 2.正細(xì)胞貧血 3.不同程度的血小板減少,（一）血象,輔助檢查,（二）骨髓象 1.是診斷白血病的重要依據(jù) 2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主 3.白血病裂孔現(xiàn)象 4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少 5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體,高白

6、細(xì)胞血癥的緊急處理,防治感染,保證病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一 有效抗生素使用,改善貧血,吸氧 輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb80g/L 白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞,防治出血,血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板20109/L 并發(fā)DIC時(shí)，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。,防治尿酸性腎病,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。,化療的階段性劃分,誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過(guò)聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間

7、內(nèi)獲得完全緩解（complete remission，CR）。 CR標(biāo)準(zhǔn)：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細(xì)胞分類中無(wú)幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和5%。 病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。,化療的階段性劃分,緩解后治療：是CR后病人治療的延續(xù)階段。 由于急性白血病病人達(dá)到完全緩解后，體內(nèi)尚有108109左右的白血病細(xì)胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)，是疾病復(fù)發(fā)的根源。,白血病常用化療藥物,白血病常用化療藥物,白血病常用聯(lián)合化療方案,AML誘導(dǎo)緩解 DA（標(biāo)準(zhǔn)方案）：DNR+Ara-C DAE：DNR+Ara-C+VP-16,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治

8、,常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時(shí)用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。,適應(yīng)證：,對(duì)診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦脊髓放療。急淋病人，若診斷時(shí)腦脊液正常，也需預(yù)防性鞘內(nèi)注射。,方法：,組織完整性受損：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸 潤(rùn)等有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。 預(yù)感性悲哀：與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。,護(hù) 理 診 斷/問(wèn) 題,護(hù)理措施 一般護(hù)理,環(huán)境： 休息活動(dòng)： 生活護(hù)理： 預(yù)防感染：,護(hù)理措施 病情觀察,生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 感染征象、出血征象,靜脈炎及組織壞死的預(yù)防與護(hù)理

9、骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理 胃腸道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理 口腔潰瘍的預(yù)防與護(hù)理 心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理,護(hù)理措施-對(duì)癥護(hù)理（1）,肝功能損害的預(yù)防與護(hù)理 尿酸性腎病的預(yù)防與護(hù)理 鞘內(nèi)注射化療藥物后的護(hù)理 脫發(fā)的護(hù)理 其他不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理,護(hù)理措施-對(duì)癥護(hù)理（2）,觀察藥物療效及副反應(yīng) 避免藥液外滲，特別是化療藥和刺激性強(qiáng)的抗生素。觀察藥物的毒副作用，及時(shí)予以對(duì)癥處理,護(hù)理措施-用藥護(hù)理,未確診的病人主要表現(xiàn)為懷疑而引起的焦慮； 一旦確診白血病，病人會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、憂傷、悲觀失望等負(fù)性情緒，甚至輕身。 隨著治療的進(jìn)展，病情好轉(zhuǎn)，疾病得到緩解，病人的恐懼會(huì)逐漸消失，能坦然面對(duì)疾病。 當(dāng)病人復(fù)發(fā)時(shí)，恐懼會(huì)再度出現(xiàn)，常易激惹，感到孤獨(dú)與絕望。 護(hù)士應(yīng)了解病人不同時(shí)期的心理反應(yīng)，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。,護(hù)理措施-心理護(hù)理,護(hù)理措施-健康指導(dǎo),疾病預(yù)防指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 預(yù)防感染和出血指導(dǎo),思 考 題,病人，男，24歲，因反復(fù)發(fā)熱一月余入院。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，最高達(dá)40。查體：體溫39，脈搏100次/min，呼吸24次/min，血壓125/78mmHg，精神萎靡，貧血貌，未見皮下出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及，胸骨下段明顯壓痛，心、肺（-