1、1,XX醫(yī)院多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施,2,提高院感意識(shí) 確保醫(yī)療安全,3,開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的必要性,2004年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2006年衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法 2009-3-25衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 2009年4月1日衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 2009年衛(wèi)生廳廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2011年衛(wèi)生部多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,4,醫(yī)院感染管理辦法第三章 預(yù)防與控制,第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。,5,2009-3-25衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通

2、知,6,2009-3-25衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。,7,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) F1 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離

3、率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。 F2 監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。 F3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。 F4 監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。,8,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范,F5資料分析 F51 不同病原體的構(gòu)成比。 F52 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F53 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F54 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比

4、及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F55 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對(duì)分離數(shù)。 F56 VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F6總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。,9,關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知,根據(jù)衛(wèi)生部的要求，我院制定并頒發(fā)了XX醫(yī)院多重耐藥菌株的消毒隔離制度，X醫(yī)院字201015號(hào)文件。,10,多重耐藥或多重藥耐藥性 （multidrug resistanceMDR）：指一種微生物對(duì)三類（如氨基糖苷類、紅霉素類、-內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時(shí)有

5、耐藥性，而不是同類中的三種藥物。 多重耐藥菌（multidrug resistant organisms MDROs ）：是指有多重耐藥性的病原菌。 通常是指對(duì)三類或三類以上不同抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。 MDRO（ multidrug resistant organism MDRO）通常指某個(gè)多重耐藥菌，如MDRAB（多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）、MDRPA（多重耐藥銅綠假單胞菌）等 。 泛耐藥菌(P-resisitence ):對(duì)常用的抗菌藥物全部耐藥的細(xì)菌。,11,常見的多重耐藥菌,（1）MRSA（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus）：耐甲氧西林金

6、黃色葡萄球菌； （2）MRCONS (Methicillin-Resistant Coagulase negative Staphylococci)：耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌； （3）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：ESBLs（extended-spectrum beta-lactamases）即超廣譜-內(nèi)酰胺酶。產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌，該類細(xì)菌對(duì)所有的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不敏感；,12,（4）VRE（Vancomycin Resistant Enterococci）：耐萬古霉素腸球菌；HLARE（high-level amino-glycoside resistant

7、Enterococcus）：氨基苷類高水平耐藥腸球菌； （5）多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；嗜麥芽窄食單胞菌； （6）艱難梭菌。,13,多重耐藥目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的開展和實(shí)施,監(jiān)測(cè)的微生物種類： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、 耐萬古霉素腸球菌（VRE）、 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 監(jiān)測(cè)的目標(biāo)：全院病房 監(jiān)測(cè)的人群：年老體弱者、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者、侵入

8、性診療操作患者、長期使用廣譜抗菌藥物患者等高危人群。,14,多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作職責(zé),臨床科室：正確的標(biāo)本采集、運(yùn)送、保存和處理標(biāo)本是最重要的，只有正確的采集標(biāo)本才能提高培養(yǎng)結(jié)果的陽性率,才能獲取準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷。 微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科：配備和設(shè)置能滿足臨床的需求；主動(dòng)服務(wù)、定期反饋耐藥性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)資料；起到預(yù)警的作用；指導(dǎo)臨床的作用。 醫(yī)院感染管理部門：制定監(jiān)測(cè)的制度和方法；提供技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)；監(jiān)督和監(jiān)測(cè)（目標(biāo)監(jiān)測(cè)）。,15,規(guī)范血培養(yǎng)的標(biāo)本采集,16,血標(biāo)本采集方法,（一）靜脈血標(biāo)本（最常用） （二）動(dòng)脈血標(biāo)本(血?dú)夥治? （三）毛細(xì)血管標(biāo)本（血常規(guī)）,17,靜脈血標(biāo)本分類及目的,全血標(biāo)本,血

9、清標(biāo)本,血培養(yǎng)標(biāo)本,血沉、血常規(guī)、 凝血機(jī)制檢測(cè)等,血清酶、脂類、電解質(zhì)、肝功能,血中的致病菌,18,血液注入標(biāo)本瓶內(nèi)方法,血清標(biāo)本： 取下針頭，將血液順試管壁緩慢注入干燥試管（最常用）內(nèi)。,19,注入血標(biāo)本的方法,20,注意事項(xiàng),嚴(yán)格做好患者抽血部位的無菌操作。 1、手衛(wèi)生 2、皮膚消毒。消毒技術(shù)規(guī)范推薦：2%葡萄糖酸洗必泰乙醇，局部擦拭1次（2遍），1分鐘可以達(dá)到很好的消毒抑菌效果。 注入標(biāo)本后的血培養(yǎng)瓶務(wù)必立即送至臨床細(xì)菌室，如因某種原因不能立即送檢時(shí)，應(yīng)將已接種樣本的培養(yǎng)瓶放在室溫，切勿放冰箱存放。,21,注意事項(xiàng),（1）嚴(yán)禁在輸液、輸血的針頭處抽取標(biāo)本，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。（最好在對(duì)側(cè)

10、采集）,22,注意事項(xiàng),（2）若同時(shí)抽取幾個(gè)項(xiàng)目的血標(biāo)本，一般注入容器的順序?yàn)椋貉囵B(yǎng)瓶抗凝瓶干燥試管. 動(dòng)作要迅速準(zhǔn)確，避免溶血。,23,血培養(yǎng)標(biāo)本采集與送檢要求-1,血培養(yǎng)的臨床指征： 不明原因發(fā)熱；急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；血管內(nèi)感染；敗血癥；腦膜炎；骨髓炎；關(guān)節(jié)炎；肺炎以及任何部位感染嚴(yán)重可能存在菌血癥者。 采血時(shí)機(jī)： 1. 懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早采血，寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血。 2. 盡可能在抗菌藥物使用前采集。 3. 對(duì)已經(jīng)使用抗生素的病人，最好在下次用藥前采集。 新生兒可疑菌血癥,應(yīng)該同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。,24,血標(biāo)本的微生物學(xué)檢查,血液和骨髓的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)對(duì)菌血癥的診 斷具有重要

11、價(jià)值。臨床菌血癥按病程可分為 一過性菌血癥、間歇性菌血癥、持續(xù)性菌血 癥。菌血癥患者多數(shù)為間歇性菌血癥，病原菌 周期性出現(xiàn)在血液中，而且患者血液中病原菌 濃度很低，因此要求臨床多次采集血液標(biāo)本進(jìn) 行培養(yǎng)，但24h內(nèi)一般不超過3次。,25,采血前嚴(yán)格無菌操作,手衛(wèi)生 血培養(yǎng)皮膚三步消毒中1、75%的酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒以上，2、1-2%的碘酊作用30秒或.，3、75%的酒精脫碘，對(duì)碘過敏者，用70%酒精消毒60秒，待酒精揮發(fā)干燥后采血。消毒技術(shù)規(guī)范推薦：2%葡萄糖酸洗必泰乙醇，局部擦拭1次（23遍），1分鐘可以達(dá)到很好的消毒抑菌效果。,26,血培養(yǎng)標(biāo)本采集與送檢要求,血培養(yǎng)標(biāo)本采集的數(shù)量

12、： 研究結(jié)果 一套血培養(yǎng)的陽性率為65 二套血培養(yǎng)的陽性率為80 三套血培養(yǎng)的陽性率為96 1套血培養(yǎng)定義：從一個(gè)靜脈穿刺部位或靜脈導(dǎo)管所獲血液的培養(yǎng)，不論被接種在1個(gè)還是多個(gè)血培養(yǎng)瓶內(nèi)只能算是1套,27,血培養(yǎng)標(biāo)本采集與送檢要求-3,1. 留置深靜脈導(dǎo)管且懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 標(biāo)本采集-保留導(dǎo)管 經(jīng)由導(dǎo)管抽取5-10ml血液，進(jìn)血培養(yǎng)； 再由靜脈端抽血進(jìn)另外一套血培養(yǎng)。 標(biāo)本采集-決定拔除導(dǎo)管 從2個(gè)獨(dú)立的外周靜脈部位，無菌采集2套血培養(yǎng)，同時(shí)無菌操作取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管末梢送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。,28,血培養(yǎng)標(biāo)本采集與送檢要求-4,2. 未留置深靜脈導(dǎo)管者： （1）懷疑血流感染時(shí)，從2個(gè)不同

13、的外周靜脈穿刺部位無菌操作同時(shí)采集2套血培養(yǎng)。 （2）當(dāng)任何部位感染懷疑合并菌血癥時(shí)，在抗菌藥物使用前從不同外周靜脈穿刺部位同時(shí)采集2套血培養(yǎng)。 （3）對(duì)不明原因的發(fā)熱、亞急性心內(nèi)膜炎，建議抽取3套血培養(yǎng)。心內(nèi)膜炎患者起始采集的3套血培養(yǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，建議繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。,29,血培養(yǎng)標(biāo)本采集與送檢要求-5,3. 在采血后的2-5天內(nèi)，無需重復(fù)做血培養(yǎng)，除上述2（3）的情況外。 4. 注意：兩個(gè)或3個(gè)不同來源的采血應(yīng)接近（建議5分鐘），并各自做好標(biāo)記。 5. 為提高培養(yǎng)陽性率，自閉合體腔收集的體液標(biāo)本（如胸腹水，關(guān)節(jié)積液，心包液，腦脊液）和骨髓標(biāo)本可注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)。骨髓量2-3

14、ml，其它體液標(biāo)本量參照血培養(yǎng)標(biāo)本。,30,采血次數(shù),2.未留置深靜脈導(dǎo)管的血流感染（非導(dǎo)管相關(guān)）： a. 懷疑血流感染時(shí)，獨(dú)立的外周靜脈無 菌采集2套血培養(yǎng) b. 當(dāng)懷疑骨髓炎、腦膜炎、肺炎和腎盂 腎炎合并菌血癥時(shí)，在抗菌藥物使用 前從不同部位抽取2套血培養(yǎng),31,采血次數(shù),c. 傷寒患者應(yīng)在發(fā)熱1-2周內(nèi)抽血 d. 化膿性腦膜炎、鼠疫或野兔熱患者應(yīng)在發(fā)熱1-2d內(nèi)抽血 e. 急性敗血癥應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血3次或更多次，并可在不同部位，如左、右手臂或頸部,32,采血次數(shù),f. 不明原因發(fā)熱應(yīng)不定期多次、多部位采樣送檢。24小時(shí)內(nèi)不超過3次，如培養(yǎng)陰性應(yīng)繼續(xù)采樣送檢 g. 急性心內(nèi)膜炎應(yīng)在治療前

15、1-2小時(shí)內(nèi)分別在3個(gè)不同部位抽血，分別進(jìn)行培養(yǎng)。 h.亞急性心內(nèi)膜炎及布魯菌感染的患者，除在 發(fā)熱采血外，并要多次抽血（24h內(nèi)3-4次） 和增加抽血量（可增至10ml）。,33,標(biāo)本的運(yùn)送原則,所有的標(biāo)本都必須立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在2h內(nèi),保存時(shí)間不應(yīng)超過24h。 最佳的臨床標(biāo)本送檢首先取決于所獲取標(biāo)本的量.量少的標(biāo)本應(yīng)在采集后15-30min內(nèi)送檢。 對(duì)環(huán)境敏感的微生物如志賀菌、奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對(duì)低溫敏感）應(yīng)立即處理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、內(nèi)耳道標(biāo)本。,34,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判斷 實(shí)驗(yàn)室將導(dǎo)管尖于培養(yǎng)基上滾動(dòng)數(shù)次后進(jìn)培養(yǎng)，如果菌落數(shù)大于15CFU(活菌落單位）以上，則認(rèn)為血流感

16、染可能與導(dǎo)管有關(guān)性 導(dǎo)管尖于培養(yǎng)基上滾動(dòng)數(shù)次后進(jìn)培養(yǎng)，如果菌落數(shù)小于15 CFU，可能有意義分離菌 白色念珠菌C. albicans 金黃色葡萄球菌S. aureus A群鏈球菌Group A streptococci 革蘭氏陰性桿菌Gram negative rods 導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時(shí)間較靜脈血培養(yǎng)早二小時(shí)，可能為與導(dǎo)管引起的血流感染,35,骨髓標(biāo)本的微生物學(xué)檢查,采集部位：骨髓穿刺法從髂骨采集標(biāo)本。 采集時(shí)間：在用藥前、發(fā)熱初期或高熱期 當(dāng)骨髓炎時(shí)或長期使用抗菌藥物患者，抽取骨髓培養(yǎng)陽性率遠(yuǎn)高于血液培養(yǎng),36,二、尿液標(biāo)本的采集,留取尿液標(biāo)本作物理、化學(xué)、細(xì)菌和顯微鏡等檢查以助診斷和觀察療

17、效。,37,尿液標(biāo)本,采集時(shí)間： 一般原則 通常應(yīng)采集晨起第一次尿液送檢。原則上應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用之前采集尿液。,38,尿液標(biāo)本的采集時(shí)間,結(jié)核分枝桿菌感染 留取晨尿或24小時(shí)尿的沉渣部分10-15ml作涂片檢查，若為培養(yǎng)，患者應(yīng)停藥1-2天后再采樣，以提高陽性率 沙門菌、鉤端螺旋體感染 感染后2周左右采集,39,采集方法,中段尿采集方法 （最常用） 集尿法 結(jié)核分枝桿菌檢查時(shí)，可用一清潔容器，留24小時(shí)尿取其沉渣10-15ml送檢 未留置導(dǎo)尿管的患者：導(dǎo)尿法 留置導(dǎo)尿管的患者：應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌注射器抽取尿液。 腎盂尿采集法 膀胱穿刺采集法,40,中段尿采集方法,女性：成年女性外陰

18、部先以肥皂水清洗，再以無菌水沖洗，然后排尿棄去前段尿，留取中段尿10ml左右于無菌試管內(nèi)送檢 男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水沖洗，留取中段尿 兒童、嬰兒：先以無菌生理鹽水清洗外陰部或外生殖器，將無菌試管對(duì)準(zhǔn)尿道口，待尿排出后送檢,41,注意事項(xiàng),嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，因?yàn)槟蛞簶?biāo)本的采集和培養(yǎng)中最大的問題是污染雜菌 通常應(yīng)取晨起第一次尿液送檢 多數(shù)藥物均通過尿液排泄，因此采集尿液應(yīng)在用藥前進(jìn)行 長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)留取尿標(biāo)本。導(dǎo)尿留取尿液時(shí)，集尿袋內(nèi)的尿液和導(dǎo)尿管末端的尿液不能用于培養(yǎng)。,42,三、糞便標(biāo)本的采集,收集糞便標(biāo)本，做實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于評(píng)估病人排泄功能及準(zhǔn)確評(píng)估疾病。

19、,43,糞便標(biāo)本,采集時(shí)間： 1采樣原則 腹瀉病人應(yīng)在急性期采集（3天以內(nèi)），以提高檢出率，亦最好在用藥之前。 2胃腸炎病人在急性期，早期采集新鮮糞便,44,采集方法,自然排便采集法 自然排便后，挑取其膿血、粘液部分2-3g，液狀糞便取絮狀物2-3ml，盛于滅菌容器內(nèi)或保存液中送檢 直腸拭子方法 如不易獲得糞便時(shí)，或排泄困難的患者及嬰兒，可用直腸拭子采取，即以無菌棉拭子用生理鹽水濕潤后，插入肛門內(nèi)4-5cm（幼兒2-3cm）輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)取出，插入無菌試管內(nèi)送檢。,45,注意事項(xiàng),雖糞便含有多種雜菌，但應(yīng)盡量采用無菌容器。 為提高檢出率，要采集新鮮糞便作培養(yǎng)，且應(yīng)挑取其膿血、 粘液部分。,46,四、

20、痰及上呼吸道標(biāo)本的采集,采集痰標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，或涂片后經(jīng)特殊染色以檢查細(xì)菌、真菌或抗酸桿菌等，以助診斷；從咽部及扁桃體采取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離,47,痰及上呼吸道標(biāo)本,采集時(shí)間: 痰：一般以晨痰為好；支氣管擴(kuò)張癥患者，清晨起床后進(jìn)行體位引流，可采集大量痰標(biāo)本。 咽拭標(biāo)本：時(shí)間上雖無嚴(yán)格限制，但應(yīng)于抗菌藥物治療前為好。咽部又是呼吸和食物的通路，因此亦以晨起后采集為宜,48,采集方法：,痰液標(biāo)本： 自然咳痰法：患者清晨起床后，用開水或生理鹽水漱口，以減少口腔常居菌群的污染，然后用力自氣管深部咳出第一口痰于無菌痰懷內(nèi)送檢,49,采集方法：,小兒取痰法：用壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒經(jīng)

21、壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上，送檢,50,采集方法：,上呼吸道標(biāo)本（咽拭子） 采集上呼吸道標(biāo)本通常采用無菌棉拭子。采集前患者應(yīng)用開水或生理鹽水反復(fù)漱口，由檢查者將舌向外拉，使腭垂盡可能向外牽引，將棉拭子通過舌根到咽后壁或腭垂的后側(cè)，涂抹數(shù)次，但拭子要避免接觸口腔和舌粘膜,51,注意事項(xiàng)：,1.痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內(nèi)多次采集。 2.采集標(biāo)本以清晨為佳，以減少口腔正常菌群的污染，采集前先充分漱口。 3.做結(jié)核分枝桿菌和真菌培養(yǎng)的標(biāo)本若不能及時(shí)送檢，應(yīng)放4冰箱保存，以免雜菌生長。 4.作結(jié)核分枝桿菌檢查，痰量要多或留取24小時(shí)痰液，以提高陽性檢出率。,52

22、,穿刺液標(biāo)本,腦脊液 采集時(shí)間： 懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，最好在用藥前采集 采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3-5ml，一般放入3個(gè)無菌試管，每個(gè)試管1-2ml. 如果用于檢測(cè)細(xì)菌或病毒，應(yīng)1ml， 如果用于檢測(cè)真菌或抗酸桿菌，應(yīng)2ml,53,注意事項(xiàng)：,如果用于檢測(cè)細(xì)菌，收集腦脊液后，最好能在常溫下15-30分鐘內(nèi)接種培養(yǎng)皿。腦脊液標(biāo)本不可置冰箱保存，否則會(huì)使病原菌死亡，尤其是腦膜炎奈瑟菌（能產(chǎn)生自溶素迅速自溶）、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌 。,54,注意事項(xiàng)：,如果只采集了一管腦脊液，應(yīng)先送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，再做腦脊液生化、常規(guī)等檢查 腰穿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 不需要加入防腐劑 作腦脊液

23、培養(yǎng)時(shí)，建議同時(shí)作血培養(yǎng),55,穿刺液標(biāo)本,其他穿刺液（胸腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜液等） 采集時(shí)間：當(dāng)懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后1-2日采集 采集方法：采用無菌方法用注射器抽取體內(nèi)可疑感染部位的液體，注入無菌試管立即送檢,56,注意事項(xiàng)：,一般要求常溫下15-30分鐘內(nèi)接種培養(yǎng)皿，尤其是腦脊液和心包液；除了做結(jié)核桿菌、真菌培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)在4下保存外，做其他項(xiàng)目的應(yīng)常溫保存。 嚴(yán)格無菌穿刺。,57,注意事項(xiàng)：,為了防止穿刺液的凝固，最好在無菌試管中預(yù)先加入滅菌肝素，再注入穿刺液 盡可能采集更多的液體，至少1ml,58,手術(shù)切口分泌物標(biāo)本采集,1、涂片：常

24、規(guī)檢查+革蘭染色 先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽取切口分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢。 2、細(xì)菌培養(yǎng) 用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢。 注意：不能用干棉簽取樣，一定要用無菌鹽水蘸濕再取樣并及時(shí)送檢。,59,膿液及創(chuàng)傷感染分泌物標(biāo)本,采集方法： 開放性膿腫 先以無菌鹽水沖洗潰瘍表面，用2支無菌棉拭子拭取潰瘍深處的分泌物后插入無菌試管送檢。一支為涂片檢查用，另一支作培養(yǎng)用,60,采集方法：,大面積燒傷的創(chuàng)面分泌物 用無菌棉拭子取多部位創(chuàng)面的分泌物，置無菌試管內(nèi)送檢 封閉性膿腫 消毒局部皮膚或粘膜表面后，用注射器抽取，

25、注入無菌試管內(nèi)送檢,61,注意事項(xiàng)：,由于燒傷的早期創(chuàng)面是無菌的，通過12小時(shí)才可出現(xiàn)大量細(xì)菌，因此在燒傷后12小時(shí)內(nèi)，勿采集創(chuàng)面的標(biāo)本，否則不能獲得陽性結(jié)果 不能立即送檢的標(biāo)本，應(yīng)放4保存；培養(yǎng)淋球菌、腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外 用藥前采集標(biāo)本，嚴(yán)格無菌采樣,62,細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：,采集標(biāo)本最好能在用藥前采樣，以提高陽性率 采集標(biāo)本時(shí)必須注意無菌操作，使用密閉的無菌容器，避免污染雜菌 采集的標(biāo)本中不得加防腐劑或消毒劑 采集標(biāo)本后應(yīng)盡快送檢，否則病原菌會(huì)死亡而影響細(xì)菌檢查的正確性,63,標(biāo)本的儲(chǔ)存,標(biāo)本在尚未進(jìn)行檢驗(yàn)或未能立即送檢時(shí)，必須儲(chǔ)存在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，以防止病原菌死亡，或因共生菌滋

26、生過多，使得病原菌分離不出來，下表簡介各類標(biāo)本儲(chǔ)存的環(huán)境：,64,多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制措施,遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染和感染的機(jī)會(huì)； 清潔與消毒； 加強(qiáng)抗菌藥物的管理； 手衛(wèi)生管理； 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施； 規(guī)范醫(yī)療廢物的管理； 開展培訓(xùn)和宣教,65,關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè),MDROs定植：從患者的皮膚或粘膜分離到MDROs但無相關(guān)的臨床體征。 MDROs感染：患者傷口分泌物或其他部位分離出MDROs菌株，同時(shí)有臨床感染表現(xiàn)，并且MDROs被認(rèn)為是引起感染的病原體之一。,66,傳播方式：接觸（直接和/或間接）。在整理床鋪和 傷口護(hù)理時(shí)MRSA可向環(huán)境播散；當(dāng)解除或分離 呼吸機(jī)時(shí)，污染的氣管內(nèi)

27、分泌物中的MDROs可以 飛沫的形式向環(huán)境散發(fā)。有MDROs定植病人用的 呼吸機(jī)冷凝水，應(yīng)認(rèn)為高度污染。 病原體抵抗力：醫(yī)院內(nèi)使用的含氯消毒劑可殺滅。 MRSA在干燥環(huán)境下生存時(shí)間可達(dá)6個(gè)月。,67,傳染期：只要從病人的標(biāo)本中分離到，均可以傳 染。 可散發(fā)大量MRSA的病人：大面積燒傷的MRSA 陽性患者、或皮膚廣泛剝脫患者，上呼吸道感染 患者鼻腔有定植也會(huì)散發(fā)大量MRSA。 我院重點(diǎn)監(jiān)控的多重耐藥菌：MRSA，MRCONS, VRE, 產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，多重 耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,68,多重耐藥菌傳播的預(yù)防與控制措施一,微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)及時(shí)發(fā)

28、出書面報(bào)告，在報(bào)告單上蓋上“多重耐藥菌株名稱”的紅章，一式兩份（一份送臨床科室，一份送院感科）。,69,二：晨會(huì)通報(bào)、開隔離醫(yī)囑,臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，晨會(huì)上通報(bào)，主管醫(yī)師開接觸隔離醫(yī)囑、遷床醫(yī)囑。護(hù)士粘貼隔離標(biāo)識(shí)。感染監(jiān)控員作科內(nèi)隔離宣教。同時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。,70,三、報(bào)卡,如果是醫(yī)院感染必須在24小時(shí)之內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，按照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則合理使用抗菌藥物。必要時(shí)請(qǐng)抗菌藥物指導(dǎo)小組成員進(jìn)行會(huì)診，及時(shí)進(jìn)行治療，合理使用抗菌藥物。,71,四、患者安置,患者

29、安置：MDROs陽性者最好住單間，如果沒有單間房，需要評(píng)估安置的位置，保證床旁隔離效果（床間距應(yīng)1m，并拉上床邊的圍簾。）如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。 不論同一病房的患者是否都需要采取接觸隔離，在接觸同一病房內(nèi)不同的患者之間，都應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)裝備（手套、隔離衣、防護(hù)面罩等）,72,五、貼標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)移,標(biāo)識(shí)：在MDROs陽性患者床頭、病歷夾內(nèi)貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色） 患者轉(zhuǎn)移：如患者需要轉(zhuǎn)科或到別的部門檢查，應(yīng)通知接收科室患者的MDROs狀況，戴蘭色腕帶

30、使其作相應(yīng)準(zhǔn)備，采取接觸隔離措施。 患者轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng) （一）戴蘭色腕帶 （二）除非必要，應(yīng)限制患者在病房外活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)。 （三）確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)覆蓋患者的感染或定植部位。 （四）轉(zhuǎn)運(yùn)前工作人員應(yīng)執(zhí)手衛(wèi)生并脫卸和丟棄受污染的個(gè)人防護(hù)裝備。 （五）轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，醫(yī)務(wù)人員再穿戴干凈的個(gè)人防護(hù)裝備處置患者。,73,74,六、診療用品專用,診療用品：聽診器、血壓計(jì)、體溫表、壓舌板、壓脈帶等應(yīng)專用，不能專用的醫(yī)療裝置應(yīng)在每一位患者使用前后進(jìn)清潔和消毒 。 遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則處理其它相關(guān)醫(yī)療裝置和儀器/設(shè)備。,75,七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,76,手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡單而有效的方法，不論是

31、否采取防護(hù)措施（手套、圍裙），直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環(huán)境物品后要洗手。如手無可見的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒劑擦手。,77,“害人害己”之手,78,“罪惡之手”,79,別讓醫(yī)生與護(hù)士的雙手在沒有用快速手消毒劑或流動(dòng)水洗手的情況下接觸病人、儀器、藥物、及周圍環(huán)境物品等,80,手衛(wèi)生指針（洗手/手消毒）,1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。 2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 4） 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 5） 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

32、 6）處理藥物或配餐前。,81,下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與手消毒,接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。,82,八、戴手套,不論是接觸患者完整的皮膚或環(huán)境表面，例如醫(yī)療設(shè)備、床欄桿，都應(yīng)在進(jìn)入隔離病房或分隔間時(shí)戴手套。 進(jìn)入隔離病房或分隔間接觸多重耐藥菌患者或定植者必須戴手套，(皮膚、傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便、儀器、環(huán)境表面等）操作完成后要及時(shí)脫去手套，。 處理呼吸道分泌物或其污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套（ A） 作呼吸道分泌物吸引時(shí)可用清潔手套，并非必須無菌手套（D） 操作完成后要及時(shí)

33、脫去手套，并進(jìn)行洗手或手消毒。,83,下列情況應(yīng)更換手套并洗手（ A）,1、接觸每一個(gè)病人之后 2、接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前 3、接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設(shè)備之間,84,九、口罩,1、紗布口罩：保護(hù)呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷害 2、外科口罩：醫(yī)務(wù)人員在有創(chuàng)操作過程中佩戴的口罩 3、N95口罩:接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病佩戴的口罩（如傳染性非典型肺炎） 4、當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)戴上標(biāo)準(zhǔn)外科口罩,85,十、個(gè)人防護(hù),個(gè)人防護(hù)：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需

34、要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須洗手。診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)對(duì)預(yù)計(jì)可能被含MDROs的感染性物質(zhì)污染的部位穿戴隔離衣、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩。,86,隔離衣,進(jìn)入隔離病房或分隔間時(shí)應(yīng)穿隔離衣，并于離開患者醫(yī)療環(huán)境前脫隔離衣執(zhí)行手衛(wèi)生隔離技術(shù)規(guī)范接觸隔離sop 如果預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。 預(yù)計(jì)會(huì)有血液、體液、呼吸道分泌物、或其他感染性物質(zhì)污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一個(gè)病人前更換之（B） 脫手套、隔離衣后，需用皂液洗手，或用快速手消毒液消毒雙手。,87,防護(hù)服,臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)（鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、肺

35、炭疽、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感）所穿的一次性防護(hù)用品。,88,護(hù)目鏡,如果預(yù)計(jì)會(huì)有血液、體液、呼吸道分泌物、或其他感染性物質(zhì)濺入人體眼部時(shí)使用護(hù)目鏡。(近距離操作如吸痰、插管、氣管切開等需要帶護(hù)目鏡/防護(hù)面罩),89,防護(hù)面罩,如果預(yù)計(jì)會(huì)有血液、體液、呼吸道分泌物、或其他感染性物質(zhì)濺入人體面部時(shí)使用防護(hù)面罩。（牙科醫(yī)生診療操作）,90,房門：如果MRSA陽性成人患者居住的房間內(nèi)使用風(fēng)扇或開窗，在整理床鋪、衣物時(shí)關(guān)閉房門。MRSA陽性兒童居住的房間-任何操作應(yīng)關(guān)閉房門。 患者傷口：敷料覆蓋。 患者衣被處理：清洗無特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、

36、封口。 患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流動(dòng)水初步?jīng)_洗后，500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，再次沖洗干凈，晾干備用。,91,十二、環(huán)境衛(wèi)生,室內(nèi)衛(wèi)生：使用專用的清潔工具單獨(dú)進(jìn)行，患者出院后，應(yīng)徹底清潔，該病人周圍的物品、環(huán)境和醫(yī)療用品、醫(yī)療器械，每天清潔消毒2次。 病房環(huán)境表面，尤其是頻繁接觸的物體表面，如床欄桿、儀器按鈕、床旁桌、衛(wèi)生間、門把手，以及患者周圍的物體表面，應(yīng)經(jīng)常清潔消毒，每班至少1次（每天至少2次）。 對(duì)其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒（用5001000mg/L含氯消毒劑）,92,環(huán)境的清潔與消毒(2),地面、墻面

37、應(yīng)濕式拖擦，用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和消毒。在拖地過程中拖把臟時(shí)，蔣拖把拿到清洗池（可將拖把放在一個(gè)空桶內(nèi)運(yùn)輸，以免弄臟地面）用流動(dòng)水把拖把清洗干凈，然后再把拖把放入盛裝消毒液的桶內(nèi)。特別強(qiáng)調(diào)不準(zhǔn)將臟拖把放在盛裝消毒液的桶內(nèi)，或在走廊上清洗拖把。,93,環(huán)境的清潔與消毒(3),病人和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸的表面（如床欄桿、床頭柜、桌面、病歷夾、電腦鍵盤、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、門把手、水龍頭等物體表面）每天用5001000mg/L的84消毒劑進(jìn)行清潔和消毒。 一般診斷用品、血壓計(jì)袖帶每天等用 5001000mg/L的84消毒液浸泡消毒30分鐘，清水沖洗干凈晾干備用。聽診器、聽筒、精密儀器的表面每天用75%的酒精擦拭消毒。,94,環(huán)境的清潔與消毒(4),進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須