1、教學藥歷的寫作,1,學習交流PPT,內(nèi)容提要,藥歷及其基本要求 藥歷的基本內(nèi)容 教學藥歷格式 教學藥歷質(zhì)量點評,2,學習交流PPT,藥歷及其基本要求,藥歷是臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中形成的 對患者藥物治療過程的記錄 臨床藥師對藥物治療過程的干預、評估記錄 臨床藥師對患者的用藥指導和教育記錄 是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù) 是開展藥學服務工作的必備資料 藥歷書寫 臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中通過查房（藥學查房、醫(yī)學查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,3,學習交流PPT,藥歷及其基本要求,藥歷基本要求 客觀、

2、真實、準確、及時（同步）、完整 藥歷書寫應當使用醫(yī)藥學術語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 應當使用藥品通用名稱 藥歷書寫應當表述準確，語句通順，標點正確,4,學習交流PPT,教學藥歷格式,教學藥歷首頁 藥物治療日志 藥物治療總結 臨床帶教老師評語 藥學帶教老師評語,5,學習交流PPT,教學藥歷格式教學藥歷首頁,建立日期： 年 月 日 建立人：_,6,學習交流PPT,教學藥歷格式教學藥歷首頁,7,學習交流PPT,教學藥歷格式藥物治療日志,8,學習交流PPT,教學藥歷格式藥物治療總結,9,學習交流PPT,教學藥歷格式帶教老師評語,10,學習交流PPT,藥歷首頁

3、,內(nèi)容完整，不應有空項 鼓勵學員自己寫病史及用藥史，掌握除查體與鑒別診斷之外的文書的寫作，重點在于用藥史與藥物不良反應史的完整描述,11,學習交流PPT,藥物治療日志內(nèi)容（第一天）,病例特點 治療原則 初始治療方案 初始治療方案的分析 藥理作用簡述 治療指南/專家共識 藥動、藥效學特點 初始治療方案監(jiān)護計劃 不良反應、相互作用、注意事項 患者教育 。,12,學習交流PPT,藥物治療日志內(nèi)容（從第二天開始）,病情變化/藥物療效的體現(xiàn) 癥狀、體征、檢驗指標 檢驗指標、檢查結果的分析 治療方案的變更及監(jiān)護點的調(diào)整（包括會診結果及用藥方案的執(zhí)行） 藥師建議/干預 有無不良反應及其處置 有無藥物相互作用

4、及其處置 患者教育 。,13,學習交流PPT,藥物治療日志內(nèi)容（出院指導）,病人一般情況 主要檢驗指標 出院帶藥 用藥指導 藥物正確的服用方法 常見不良反應及藥物/食物相互作用 監(jiān)測指標及監(jiān)測周期 自我監(jiān)測內(nèi)容 。,14,學習交流PPT,藥物治療日志的內(nèi)容編排格式,*月*日（D1） 患者一般情況 檢驗指標 治療方案的變更 停用。 改/加用。 用藥分析 藥師建議 用藥監(jiān)護 患者教育 用表格進行歸納 藥物變更情況 檢驗指標 血壓、血糖數(shù)據(jù),15,學習交流PPT,藥物治療日志書寫的注意事項,日志時間 首次藥物治療記錄：患者入院48小時內(nèi)完成 日志通常3天寫一次，治療方案有重大調(diào)整或病情危重有搶救時應

5、隨時記錄 忌大段摘抄說明書內(nèi)容 忌完全依賴病程記錄 注重理論聯(lián)系實際，學會運用指南 宜體現(xiàn)個體化 前后呼應 體現(xiàn)監(jiān)護計劃的執(zhí)行和結果 不良反應的預防和結果,16,學習交流PPT,教學藥歷質(zhì)量點評,教學藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版） 基本要求 首頁 藥物治療日志 總結 合格標準,17,學習交流PPT,教學藥歷質(zhì)量點評,教學藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,18,學習交流PPT,教學藥歷質(zhì)量點評,教學藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,19,學習交流PPT,教學藥歷質(zhì)量點評,教學藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,20,學習交流PPT,教學藥歷質(zhì)量點評,教學藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,21,學習交流PPT,教學藥歷常見問題,用語不專業(yè) 不是同步記錄 缺乏對初始藥學監(jiān)護計劃的落實 缺乏對患者的藥學