1、下肢深靜脈血栓的診治,1,PPT學(xué)習(xí)交流,下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展,DVT的病因及危險(xiǎn)因素 DVT的分型及臨床表現(xiàn) DVT的診斷 DVT的治療及預(yù)防,2,PPT學(xué)習(xí)交流,病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入 （3） 血液高凝狀態(tài),3,PPT學(xué)習(xí)交流,血流滯緩,Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。 細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,血管壁損傷,生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞

2、層含有大量的肝素、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，易導(dǎo)致血栓形成。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,血液高凝狀態(tài),組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。 藥物所致見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性 繼發(fā)性因素,7,PPT學(xué)習(xí)交流,危險(xiǎn)因素,8,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的分型,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型： 周圍型 中央型 混合型,9,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的分

3、型,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的分型,中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的分型,混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的臨床表現(xiàn),DVT 病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、

4、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的臨床表現(xiàn),疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的臨床表現(xiàn),腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢

5、的劇烈腫脹。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的臨床表現(xiàn),全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的診斷,根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一

6、步通過(guò)一些特殊檢查來(lái)明確診斷。常用的檢查手段有以下兩種： 多普勒超聲檢查 靜脈造影,18,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的診斷多普勒超聲,多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的診斷靜脈造影,靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通,20,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,D一二聚體 D一二聚體是纖維蛋自單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解

7、所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，數(shù)值升高可以發(fā)生在很多臨床情況下，例如外傷、手術(shù)、腫瘤、心肌梗死、腦梗死等。當(dāng)D-二聚體結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，沒有提示具體疾病的特異性和臨床意義。D一二聚體在DVT診斷中的作用在于排除，即是當(dāng)D一二聚體的檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，可以基本排除急性DVT存在的可能性。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT診斷的臨床特征評(píng)分表,22,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的治療,溶栓治療 介入放射治療 手術(shù)治療,23,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的治療溶栓治療,溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的治療溶栓治療,

8、抗凝：通過(guò)抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素/低分子量肝素/依諾肝素/阿加曲班，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過(guò)正常值1.52.5倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量為2.56mg，以INR值保持在23左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持3個(gè)月左右。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的治療溶栓治療,溶栓：通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常首劑量4000U/kg 體重，繼以60120萬(wàn)單位/d，持續(xù)57天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過(guò)1個(gè)月后療效明顯下降。溶栓治療應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT）。 FG1.0g/L時(shí)停藥，TT在正常值的23倍。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的治療溶栓治療,祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,DVT的預(yù)防,對(duì)長(zhǎng)期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。 大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作