1、,P I C C,導 管 維 護,外周靜脈置入中心靜脈導管 （PICC）是將導管從外周靜脈插入至上腔靜脈，使藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質直接輸入上腔靜脈，避免高滲或強刺激的藥物對周圍靜脈的損害。,PICC是什么？,PICC置管的優(yōu)點,1、保護患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血漿、TPN等）對靜脈造成不可修復的損傷和靜脈炎后失去給藥途徑。 2、靜脈輸注全程“一針一治”，大大減少反復外周靜脈直接穿刺靜脈的痛苦。 3、患者的重要給藥途徑-“生命線”。,4、可長期保留，治療間歇期可帶回家，不限制手臂的活動和日常生活。 5、插管并發(fā)癥少，無威

2、脅生命的并發(fā)癥。 6、安全方便，維護簡單。,導管留置24小時內觀察。,1、穿刺點有無出血及紅腫。 2、穿刺點上方發(fā)紅、硬、出現條索狀線或疼痛。 3、前臂有無水腫或青紫。 4、指導穿刺肢體適度活動 5、病人有無心慌及心律不齊。,導管留置過程中觀察,1、穿刺點有無紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點周圍有無疼痛或硬結。3、體溫有無變化（體溫是PICC留置過程中監(jiān)測感染的重要指征）。4、輸液狀況。5、導管有無脫出。6、測量上臂周長：手臂外展90度在臂與肘部位之間進行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現應特別注意。,沖洗導管 更換敷料 更換肝素帽 更換連接器 導管的拔除 維護記錄 病人教育 并發(fā)癥

3、的處理 撤管,PICC 的維護主要涵蓋如下方面,操作不規(guī)范 宣教不規(guī)范 對導管不了解,維護過程中護士出現的問題,不恰當的固定,不 恰 當 的 固 定,接 觸 性 皮 炎,導管脫出 回血 阻塞,導管脫出 回血 阻塞,三、 PICC導管維護的流程,1、備齊用物： 碘伏、酒精（或0.5%洗必泰消毒液）、一次性治療巾、無菌巾、無菌生理鹽水、20ml注射器、無菌手套、無菌透明貼膜（10cmx12cm)、無菌輸液貼、抗過敏膠布、肝素帽或正壓接頭、7號頭皮針1個。 PICC換藥包：無菌手套1副、彎盤1個、無菌鑷2把、棉球610個、紗布塊。 2、洗手，戴口罩。,3、推車攜物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人解

4、釋PICC維護目的。 4、觀察穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導管有無移動，是否脫出或進入體內，貼膜有無潮濕、脫落、污染，是否到期，測臂圍。 5、抽吸生理鹽水接頭皮針（或正壓肝素帽）排氣，放入無菌巾中 6、暴露導管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導管引出體外。 7、再次洗手，打開無菌換藥包，戴無菌手套。 8、患者手臂下鋪無菌治療巾，建立無菌區(qū)。,9、穿刺點、皮膚消毒：以穿刺點為中心螺旋消毒，以75酒精3遍(除穿刺點、導管以外) ，碘伏3遍（或0.5%洗必泰3遍）消毒穿刺點、皮膚、導管體外部分、連接器及肝素帽，上下直徑20cm，兩側至臂緣、待干。導管進口處有滲液，

5、可放小紗布敷貼則要24-48小時更換一 10、取下原有肝素帽，連接器處在低于患者心臟水平，防止空氣進入，75酒精用力摩擦式消毒連接器路厄氏接口3遍以上(或消毒棉包住接口左右旋轉擦拭10次以上) 、消毒固定翼。 11、無菌方式打開新肝素帽，生理鹽水預沖排空。 12、安裝新的肝素帽。,13、將準備好的連接注射器的頭皮針插入肝素帽內，脈沖沖管+正壓封管（接正壓肝素帽者直接脈沖沖管正壓封管）。 14、固定導管：自然待干后，將體外導管放置呈“S”狀彎曲，覆蓋透明敷料，敷料、導管、皮膚三者合一，透明敷料覆蓋體外全部導管。紗布上敷透明貼膜應認為是紗布包扎，每48h更換。 15、消毒肝素帽，妥善固定好導管，在

6、貼膜上記錄更換敷料的時間。 16、妥善安置病人，交待注意事項。 17、整理用物，洗手。 18、記錄。,導管露出體外部分S形或C形或U形固定，可有效防止導管移動 貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半 連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定,有用的技巧：,更 換 敷料,沖 洗 導 管,目的：保持導管通暢 標準維護方式： 治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液前后 或輸注血液或血制品以及輸注TPN前后 在連續(xù)輸液情況下，應每12小時沖洗一次。,警 告,使用 10ml以上 注射器,操作步驟（間歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理鹽水 把注射器的針頭插入肝素帽(或去掉針頭接正壓接頭)，用

7、脈沖方式沖入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后緩慢拔針,沖 洗 方 法,生理鹽水用量: 成人用量：20ml 兒童用量：6ml 特別限制生理鹽水用量病人減半,沖 洗 導 管,脈沖沖管 正壓封管 確保導管的通暢,沖 洗 要 點,注意：在日常沖洗導管時，無需每次檢驗回血。多次檢驗回血會增加導管內血凝的機會，最終導致導管阻塞。,沖 洗 導 管,目的：把由于過渡使用而引發(fā)的潛 在感染的危險降到最低 何時更換： 每7天一次 可能發(fā)生損壞時 每次經由取血后 不管什么原因取下后,更換肝素帽（正壓接頭）,把原來的肝素帽去掉 消毒路厄氏接頭的外面 連接新的肝素帽（正壓接頭） 以脈沖方

8、式用20ml生理鹽水沖洗導管 牢固固定 使用無菌技術打開包裝，用生理鹽水預充,更換方法,目的：保證無菌屏障的有效 保證導管固定安全 預防感染 頻率： 初次更換是在穿刺后24-48小時內更換第一次 以后每7天一次，紗布固定時每天或2天更換 敷料松動或潮濕、或過多血跡 隨時更換,更 換 敷 料,消毒過程要嚴格無菌操作 不要將膠布直接貼到導管體上，必要時可以使用固定翼 根據需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布 如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏,注意,更 換 敷 料,導 管 固 定,PICC疑有污染，出現不能解決的并發(fā)癥或治療結束時應立即拔管 去掉敷料,嚴格消毒 沿與皮膚平行的方向慢慢拔出

9、導管。注意：為避免導管斷裂，在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱2030分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管。 穿刺點的護理：紗布加壓覆蓋30分，并妥善固定留置24小時 評估導管的完整性，將該信息記錄在護理病歷中,撤 出 導 管,四禁 禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止直接將膠布貼于導管上 禁止將體外導管部分人為地移入體內 禁止連接器重復使用,維護注意事項（一）,三不 不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑 不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導管 不能將導管藍色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內,PICC置管后日常維護注意事項,隨著社會的進步，醫(yī)學技術的

10、不斷發(fā)展，PICC置卡的病人越來越多，如何做好PICC導管的維護需注意以下幾點： 1、保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動、汗液、潮濕的請護士幫助更換。2、置管當天，置管側手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動，抬高帶管側手臂。為適應導管的存在，促進靜脈回流可做轉腕、指尖彈琴等活動，不要做使肌力過高的活動，穿刺當天穿刺點有少量滲血是正?，F象，無需緊張。3、置完導管的頭三天，可在沿導管走行的皮膚上輕輕叩擊并觀察有無腫脹，如有腫脹感向護士報告。,4、注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼癢、腫脹，有異常應及時 聯絡醫(yī)生和護士。 5、攜帶PICC導管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜以穿刺點中心

11、在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后取掉保鮮膜檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應請護士幫助更換。 6、日常家務勞動時，避免來回拖地，洗刷衣服等吃力的活動。 7、治療間歇期每7天對PICC導管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護，請按維護表中的規(guī)定時間去維護，一定要在有條件的醫(yī)院進行。 8、攜帶PICC的患者可從事一般性日常生活、學習和體育鍛煉。但需避免使用該側手臂提過重點的物品，不用該側手臂托舉重物等持重運動；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到無菌區(qū)的活動；避免重力撞擊帶PICC的部位；應盡量避免碰觸PICC體外部分，以免損傷導管或將導管拉出體外。 9、需做造影檢查時，請?zhí)嵝厌t(yī)生不能通過該導管用

12、高壓注射推注造影劑。10、如出院后不能回院維護時，請在當地找正規(guī)醫(yī)院指定專業(yè)護士為您維護治療，維護治療前請護士務必閱讀您所攜帶的PICC導管長期護理手冊。,五、置管后常見并發(fā)癥的處理,1、導管腔內堵塞 導管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，并且隨時間的延長而增加。原因可分為兩類：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔內形成血凝塊或血栓所致；后者的原因較多，如導管扭曲、打折、藥物結晶沉積、異物顆粒堵塞等。如發(fā)現輸液速度變慢、沖管時阻力加大常表明導管有堵塞。導管堵塞后首先應檢查外部因素和病人體位。仔細檢查解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞可采用肝素或尿激酶進行脫內鞘治療。,不完全堵塞

13、處理 ： 速度減慢初期：及時用生理鹽水脈沖方式沖管 脈沖式沖管無法緩解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素鈉，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管。 完全堵塞處理: 負壓方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素鈉，回抽注射器活塞，導管內的負壓會使脲激酶溶液/肝素鈉溶液進入導管內約0.5 ml。20分鐘后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄之。如果經以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán)。,2 穿刺部位滲血 是最常見的合并癥之一 ，多發(fā)生在穿刺后24h之內。常因肘關節(jié)伸屈活

14、動，上肢支撐用力而導致穿刺點滲血。護士在置管結束后應適當限制上肢用力和肘關節(jié)的伸屈活動。囑病人可行前臂的內旋和外旋活動。穿刺點的選擇應在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。 3 靜脈炎 是PICC最常見的并發(fā)癥之一。置管早期出現的靜脈炎通常與穿刺插管時的機械性損傷有關，后期出現的靜脈炎與化學刺激與病人的特殊體質有關。靜脈炎的發(fā)生與PICC導管的選擇是否合適、導管尖端的位置放置是否準確、導管在體外部分的固定是否牢固、病人的凝血狀況及體質有關。細口徑導管、導管尖端位于上腔靜脈、導管無移動、高血小板水平可降低靜脈炎發(fā)生率。一旦發(fā)生靜脈炎，應及時處理，如抬高患肢、

15、行熱敷或硫酸鎂濕敷，應用阿司匹林、潘生丁、激素等藥物。若處理后23d癥狀不緩解或加重，應立即拔管。,4 靜脈血栓形成 由于插管時靜脈管壁的損傷和全營養(yǎng)混合液的刺激，有發(fā)生靜脈炎的病理基礎，形成靜脈血栓。在輸液時應注意調整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注，每次輸液前后用生理鹽水沖洗導管，注意觀察導管回血情況及液體滴速，輸液結束后用0.125%的肝素鹽水正壓封管，防止導管內血液凝固?；煵∪嗽趦莎煶讨型Ｋ幤陂g應每天沖洗導管，以防血栓形成堵塞導管。若出現插管側臂、肩、頸腫脹及疼痛，應警惕靜脈血栓的形成，一旦確定應拔除導管并給予抗凝治療 5 導管斷裂 導管斷裂有兩種情況：體外部分斷裂和體內部分斷裂

16、。其原因有插管時的因素和置管后護理不當。前者如撤導絲時損傷導管、送管時鑷子損傷導管等，后者主要有高壓注射沖管、不正確固定（如有膠帶纏繞導管）或換藥不當。導管體外部分斷裂可行修復，嚴重者應拔管。體內部分斷裂時應立即處理，首先加壓固定導管，用手指壓住導管遠端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導管。,6 導管相關感染 一般認為PICC導管相關感染的發(fā)生率要明顯低于鎖骨下靜脈和頸內靜脈置管。PICC導管相關感染主要有3種類型：局部感染、隧道感染和導管相關的血流感染（CR-BSI）。局部感染是指導管入口處紅腫硬結、流膿，范圍在2cm以內；隧道感染是指感染癥狀沿導管插入方向延伸超過2c

17、m；CR-BSI定義的標準是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，病人外周血培養(yǎng)及對導管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。導管局部感染的治療主要是采取局部措施，如理療、熱敷、加強局部護理、換藥等，必要時口服抗生素，加強局部處理。治療CR-BSI時，多數學者主張拔除導管，全身應用抗生素。但近來認為發(fā)生CR-BSI后是否拔除導管應視病人具體情況而定，目前認為拔除導管的指征為真菌感染、菌血癥復發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性及多種病原微生物感。 7 導管拔除困難 常見的原因有導管置入時間過長和靜脈壁粘附、情緒變化如害怕、緊張所導致的血管痙攣、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時，應立即停止，不可強行拔管，否則引起導管斷裂。血管痙攣導致的拔管困難可先稍等再拔，因為血管痙攣一般不會持續(xù)很久，最終會松弛解除。據文獻報道，拔除導管有阻力時還可向導管內注射溫熱鹽水，515min后再拔，熱鹽