1、.,1,糖 尿 病,.,2,糖尿病的定義,糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群 高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害 各種應激因素可導致急性代謝紊亂如DKA和高滲性昏迷,.,3,一. 糖尿病的流行趨勢,.,4,世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢,King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.,.,5,中國： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6%

2、 10.9%（改標準） 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18歲以上),增速遠超預期！,估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！,.,6,二. 糖的代謝（來源和去路）,.,7,血糖的來和去,肝臟和肌肉儲存的糖原,蛋白脂肪等 非糖物質(zhì),食物,糖異生,胃腸道,血 糖,糖原分解,合成糖原,消耗供能,轉(zhuǎn)變?yōu)橹?.,8,1、如果，如果 ，血糖就增高了,糖原分解,非糖物質(zhì),食物,血 糖,糖原合成,消耗,轉(zhuǎn)成脂肪,尿糖,超出腎糖閾,.,9,調(diào)節(jié)血糖的激素：,另外：血糖的管理糖調(diào)節(jié)激素,.,10,2、如果，如果 ，糖尿病就發(fā)生了,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇、甲狀腺素

3、、生長激素 腎上腺素、胰高糖素,產(chǎn)生減少、作用降低,產(chǎn)生過多、作用增強,.,11,糖尿病的發(fā)病原因 熱量攝入過多、消耗太少 基本條件 胰島素和升糖激素不正常 必要條件,因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯再多，也不會患糖尿??； 只有吃得多、消耗少 胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿??！,血糖增高管理失衡才發(fā)生糖尿??！,.,12,正常人胰島素和血糖曲線,.,13,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人 1型糖尿病 2型糖尿病,正常人和糖尿病人的胰島素分

4、泌,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,.,14,糖尿病的發(fā)病根源,胰島素分泌缺陷絕對和相對不足 1型糖尿病以此為主 和或 胰島素作用障礙胰島素抵抗 2型糖尿病以此為主,.,15,三. 糖尿病的診斷和分型,.,16,血糖從正常不正常的進展,.,17,糖代謝異常狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,.,18,糖尿病診斷標準（WHO 1999）,.,19,糖尿病分型：,.,20,其他特殊類型糖尿?。?.,21,.,22,四. 糖尿病的臨床表現(xiàn),.,23,一、代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿： 高血糖 高尿

5、糖 滲透性利尿 多尿 2、多飲： 多尿 脫水 高滲 口渴 多飲 3、多食： 高尿糖排出 機體缺能量 饑餓感明顯 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 機體缺能量 結構 蛋白質(zhì)消耗 消瘦,二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)： 1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn) 2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀 3、婦女可有月經(jīng)紊亂 4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、,高血糖相關表現(xiàn),.,24,一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結核、泌 尿道感染等；二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎

6、、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關節(jié)炎,急慢性并發(fā)癥表現(xiàn),.,25,1、糖尿病心肌病變-特有： 糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變； 表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常 2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致 心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見 糖尿病患者在發(fā)生腦中風后，死亡率及致殘率較高 下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀,糖尿病心血管病變,.,26,3、糖尿病心臟神經(jīng)病變： 早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速； 后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟，

7、 表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；,.,27,糖尿病腎臟病變包括： 1、糖尿病特有病變： （1）糖尿病性腎小球硬化癥： （結節(jié)性特異性最高、彌漫性、滲出性） （2）糖尿病性腎小管腎病 2、非糖尿病特有病變： （1）糖尿病腎動脈硬化癥 （2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）,糖尿病腎臟病,臨床上的“糖尿病腎?。―N）” 專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥,.,28,糖尿病眼病包括： 糖尿病性白內(nèi)障 虹膜睫狀體炎 青光眼 視神經(jīng)病變 眼球運動神經(jīng)麻痹 糖尿病性視網(wǎng)膜病變：-最常見、危害最大、最有特殊性；,糖尿病眼病,.,29,視網(wǎng)膜出血,硬性滲出 微血管瘤,.,30,

8、靜脈輕度紆曲，動脈變細，后極部可見多量的出血，微血管瘤及棉團樣滲出。,靜脈紆曲擴張，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見點狀及火焰狀出血，黃斑上方硬性滲出呈半環(huán)狀排列，黃斑顳下，鼻下及下方可見黃白色片狀的綿絮狀滲出,.,31,包括： 1、周圍神經(jīng)病變： 對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變） 不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變） 神經(jīng)根病變 2、顱神經(jīng)病變 3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變） 4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）,糖尿病神經(jīng)病變,.,32,臨床表現(xiàn),皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼 肢端感覺異常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失 肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮 可出現(xiàn)足部骨骼變

9、形及Charcot 關節(jié) 肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失 肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽,糖尿病足,.,33,糖尿病足的Wagner分級法,0期：高危險足，無潰瘍。 1期：淺表潰瘍，無感染。 2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有 膿腫或骨的感染。 3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。 4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。 5期：全足壞疽。,.,34,糖尿病足潰瘍,糖尿病足壞疽,糖尿病足壞死手術后,.,35,五、糖尿病的綜合管理,.,36,飲食diet運動exercis藥物drug 糖尿病治療五駕馬車監(jiān)測monitor 缺一不可！教育educatio

10、n,國際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理,.,37,（一）糖尿病的患者教育,目標 使患者充分認識糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大課堂式 小組式 個體化指導,.,38,落實 糖尿病管理團隊 主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬 其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng),.,39,內(nèi)容,.,40,（二）糖尿病患者的監(jiān)測指標,1、尿糖測定： 方法：晨尿尿糖測定、24小時尿糖測定等 意義：腎功能（腎糖閾）正常時：尿糖可反映病情 腎小球硬化時：尿糖不能反映病情 尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，

11、僅用于隨訪病情 2、血糖測定：-準確地反映抽血當時的病情及治療效果 點血糖：反映某一點的病情 動態(tài)血糖檢測儀：反映24小時內(nèi)血糖變化； 需要排除假陽性、假陰性,.,41,3、糖化蛋白測定： 糖化血紅蛋白（A1c）： 反映糖尿病病人近23個月內(nèi)血糖控制情況 糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近23周內(nèi)的血糖控制情況 4、血漿胰島素及C肽測定： 原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+ 連接肽（4A）+ C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測定胰島素和C肽水平，可以反映胰島細胞的分泌功能。 方法：空腹血清胰島素、C肽測定 胰島素、C肽釋放試驗最準確！,.,42,5、尿微量蛋白測

12、定意義： 糖尿病腎病早期，腎小球濾過膜的電荷屏障以及結構屏障剛剛開始受損，帶負電荷的小分子蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時其他的大分子、帶正電荷的蛋白質(zhì)尚不能濾出。因此檢測尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。 尿微量蛋白家族有： 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF） 尿NAG（ N乙酰D氨基葡萄糖苷酶） 視黃醇結合蛋白（RBP） 血、尿2-微球蛋白測定,.,43,6、其他檢測項目： 血脂水平： 腎功能： 電解質(zhì)： 血漿滲透壓：= 2（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神經(jīng)血管檢查 心電圖、,.,44,糖尿病患者的監(jiān)測頻度,.,45,1、營養(yǎng)治療總則,糖

13、尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì) 根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者,（三）糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療,.,46,2、醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標,.,47,理想體重估算,標準體重（公斤)=身高（厘米）105 理想體重：標準體重 10% 肥胖： 標準體重 20 消瘦： 標準體重 20,熱能需要計算,.,48,3、各營養(yǎng)素的分配,.,49,.,50,運動治療的原則,（四）糖尿病的運動治療,.,51,不同運動項目所消耗的熱量,.,52,口服降糖藥物,（五）高血糖的藥物治療,.,53,.,54,常用劑型劑量,.,55,.,56,常用劑型劑量,.,57,.,58,常用劑型劑量,.,59,.,60,常用劑型劑量,.,61,.,62,常用劑型劑量,.,63,.,64,常用劑型劑量,.,65,.,66,常用劑型劑量,.,67,（六）高血糖的胰島素治療,具體產(chǎn)品特點由胰島素專題報告介紹,.,68,1、補充治療 以口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素用于補充 適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者 2、替代治療 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代 適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應激情況的患者,胰島素的基本使用方法,.,69,胰島素注射裝置,胰