1、.,1,護(hù)理診斷與護(hù)理記錄,.,2,護(hù)理診斷 護(hù)理記錄,內(nèi)容,.,3,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷的表述 護(hù)理診斷的類型 護(hù)理診斷的排序,.,4,護(hù)理診斷的表述,三部分表述 兩部分表述 一部分表述,.,5,護(hù)理診斷的表述,三部分表述,表述：PSE公式表述法。 應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護(hù)理診斷”。,P：代表健康問題 即護(hù)理診斷的名稱； S：代表癥狀和體征 即診斷依據(jù)； E：代表病因，即相關(guān)因素,.,6,體溫過高： 病人體溫高達(dá)39以上 與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān) P S E,三部陳述法,.,7,護(hù)理診斷的表述,兩部分表述 表述：PE公式表述法。 應(yīng)用：表述“危險性護(hù)理診斷” 舉例：有受傷的危險（P）：與視力

2、障礙有關(guān)（E）； 有皮膚完整性受損的危險（P）：與皮膚水腫有關(guān)（E）。,.,8,護(hù)理診斷的表述,一部分表述 表述：P公式表述法 應(yīng)用：表述“健康性護(hù)理診斷”。 舉例：母乳喂養(yǎng)有效。,.,9,護(hù)理診斷的類型,現(xiàn)存性護(hù)理診斷 危險性護(hù)理診斷 可能性護(hù)理診斷 健康性護(hù)理診斷,.,10,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,含義：是對個人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)的描述。,組成：名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素,主要依據(jù) 次要依據(jù),病理和生理因素 情境性因素 與治療有關(guān)的因素 成熟因素 心理因素,.,11,危險性護(hù)理診斷,含義：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。,組

3、成：名稱 定義 危險因素,描述為 “有的危險”,確認(rèn)危險性護(hù)理診斷的依據(jù),.,12,可能性護(hù)理診斷,含義：是指已有資料支持這一護(hù)理診斷，但資料不充分，需進(jìn)一步收集資料予以排除或確認(rèn)某一現(xiàn)存或有危險的護(hù)理診斷。,組成：名稱 定義 可能因素,確認(rèn)可能性護(hù)理診斷的依據(jù),描述為 “有的可能”,.,13,健康性護(hù)理診斷,常用于護(hù)理健康人群時采用,含義：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。,組成：名稱,.,14,護(hù)理診斷的表述,注意事項(xiàng)： 1、不能將護(hù)理診斷的名稱作為癥狀來理解，也不能將某些癥狀當(dāng)作護(hù)理診斷的名稱。 2、書寫護(hù)理診斷時應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)男g(shù)語。 3、護(hù)理診斷時不要將護(hù)理診斷的相關(guān)因

4、素與診斷依據(jù)混淆。 4、知識缺乏的護(hù)理診斷，其陳述方式是“知識缺乏：缺乏方面的知識”。,.,15,合作性問題,含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。 表述：以“潛在并發(fā)癥（簡稱PC）”開始。 護(hù)理的重點(diǎn)：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。,.,16,護(hù)理診斷的排序,按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列 首優(yōu)問題：對生命有威脅，需要立即采取行動解決的問題。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。 次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題。,.,17,資料的歸類,按馬斯洛的需要層次理論 按戈登的功能性健康型態(tài) 按NANDA分類法的13個領(lǐng)域,.,18,資料的歸類,按馬斯洛的需要層次理論歸類 生理需要 安全需要 愛與歸屬的需要 尊重與被尊重的需要 自我實(shí)現(xiàn)的需要,.,19,資料的歸類,按戈登的功能性健康型態(tài)歸類 健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動與運(yùn)動型態(tài)