1、胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理,2,3,胃的解剖與分區(qū),4,5,胃、十二指腸生理,胃運(yùn)動(dòng)功能：蠕動(dòng)能將食物與胃液研磨、攪拌、充分混合，使食物形成半液狀的食糜并逐步分次排入十二指腸。 胃分泌功能：分泌胃液，主要成分為胃酸、胃蛋白酶原等。胃酸作用：可殺滅胃內(nèi)的細(xì)菌。激活胃蛋白酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘奈傅鞍酌?，并為胃蛋白酶作用提供必要的酸性環(huán)境。進(jìn)入小腸后，可促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌。酸性環(huán)境，還有助于小腸對(duì)鐵和鈣的吸收。 十二指腸的生理：除接受膽汁和胰液外，分泌堿性十二指腸液（含多種消化酶）、腸激素。,6,概念,胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。因潰瘍

2、的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍。 潰瘍的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，目前確定的因素有：胃酸分泌過多“自我消化”作用；幽門螺桿菌感染；精神遺傳因素,Page 176,7,外科治療適應(yīng)證,1胃十二指腸潰瘍急性穿孔 2胃十二指腸潰瘍大出血 3胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 4胃潰瘍惡變 5內(nèi)科長(zhǎng)期治療無效的頑固性潰瘍 （1-4 為嚴(yán)重并發(fā)癥）,Page 176,8,臨床表現(xiàn)：1.急性穿孔,（1）癥狀 腹痛為主： 特點(diǎn)：劇烈腹痛緩解加重 化學(xué)性腹膜炎 細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌多） 感染中毒性休克 （2）體征（腹膜炎） 板狀腹，全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音（+）、腸鳴音減弱

3、或消失,Page 176,9,臨床表現(xiàn)：2.急性大出血,主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便。 出血量達(dá)5080ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血； 短期內(nèi)失血量超過400ml時(shí)，病人出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；（休克代償期表現(xiàn)） 而當(dāng)失血量超過800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等 。,Page 176,10,胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血,11,臨床表現(xiàn)：3.瘢痕性幽門梗阻,突出癥狀是嘔吐，嘔吐物特征：量大，不含膽汁、帶有酸臭味的宿食； 體征：上腹膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)波，有振水音； 低氯、低鉀性堿中毒。 外科手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)

4、癥,Page 176、177,12,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。,Page 177,13,治療要點(diǎn)：急性穿孔,（1）非手術(shù)治療： a. 適應(yīng)征：一般情況好、年齡小、病史短、癥狀 輕、穿孔時(shí)空腹、時(shí)間短 b. 治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎 c. 觀察：68h癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng) 立即 手術(shù) （2）手術(shù)治療,Page 177,14,治療要點(diǎn)：急性大出血,（1）非手術(shù)治療： 迅速輸血補(bǔ)液擴(kuò)容；給氧、鎮(zhèn)靜、冷生理鹽水洗胃；急診纖維胃鏡 （2）手術(shù)治療 但對(duì)年齡5

5、0歲以上，或有動(dòng)脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。,Page 177,15,治療要點(diǎn)：瘢痕性幽門梗阻,經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。 外科手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥,Page 177,16,外科治療方法,手術(shù)方式： 1胃大部切除術(shù) 2胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),Page 177,17,外科治療方法,1胃大部切除術(shù) 傳統(tǒng)的切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。 理論依據(jù)： 切除了大部分胃體，壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少； 切除了胃竇部，消除了胃泌素所引起的胃酸分泌； 切除了潰瘍本身及

6、潰瘍的好發(fā)部位,Page 177,18,19,畢式胃大部切除術(shù)： 即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍。 優(yōu)點(diǎn)：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少； 缺點(diǎn)：有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì) 。,外科治療方法,Page 178,20,畢式胃大部切除術(shù) ： 即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。 適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。 優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低； 缺點(diǎn)是吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃

7、腸道功能紊亂的可能性較畢式多。,外科治療方法,Page 178,21,2胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 主要用于治療十二指腸潰瘍， 理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。,外科治療方法,Page 178,22,護(hù)理評(píng)估：健康史,了解病人有無長(zhǎng)期生活過度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復(fù)發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺癥狀加重等潰瘍活動(dòng)期表現(xiàn)的病史。 詢問有無暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)或過度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。,Page 178,23,護(hù)理評(píng)估：身體狀況,？,Page 178,24,

8、消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)： 慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年） 周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性,臨床表現(xiàn),25,疼痛的節(jié)律性： 十二指腸潰瘍：進(jìn)食緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛） 胃潰瘍：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）,26,護(hù)理評(píng)估：心理社會(huì)狀況,對(duì)突發(fā)的腹部疼痛、嘔血及便血等病變，病人無足夠的心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)出極度緊張、焦 慮不安； 由于知識(shí)的缺乏，對(duì)疾病的治療缺乏信心，對(duì)手術(shù)有恐懼心理； 因影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒； 因懼怕惡變易產(chǎn)生擔(dān)擾心理。,Page 179,27,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可

9、明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。,Page 179,28,1病情觀察 急性大出血病人 病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應(yīng)暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。在此期間，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次，記錄嘔血量及便血量，并記錄每小時(shí)尿量。,經(jīng)短期（68小時(shí)）輸血（600900ml），而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，癥狀又迅速惡化，均說明出血仍在繼續(xù)，即應(yīng)迅速手術(shù)。,護(hù)理措施:手術(shù)前護(hù)理,Page 179,29,2生活護(hù)理 飲食：宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激

10、性的食物。幽門梗阻患者術(shù)前23天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長(zhǎng)期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術(shù)后愈合不良。 體位：半臥位,護(hù)理措施:手術(shù)前護(hù)理,Page 179,30,1病情觀察 觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。,護(hù)理措施:手術(shù)后護(hù)理,Page 179,31,2一般護(hù)理 病情觀察： 觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。 病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，胃管必須在術(shù)后肛門排氣后才可拔除。 活動(dòng)：術(shù)后第二天鼓勵(lì)病人下床活動(dòng) 拔管后當(dāng)日可給少量飲水，1

11、2小時(shí)一次；第2日給少量流質(zhì)，每次100ml；拔管后第4日，可改半流質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。,護(hù)理措施:手術(shù)后護(hù)理,Page 180,32,3術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 （1）吻合口出血 （2）十二指腸殘端瘺 （3）吻合口梗阻 （4）輸入段腸袢梗阻 （5）輸出段腸袢梗阻 （6）傾倒綜合征,護(hù)理措施:手術(shù)后護(hù)理,Page 180,33,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：,（1）吻合口出血：術(shù)后最早的并發(fā)癥（24h內(nèi)） 正?，F(xiàn)象：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變淡。 表現(xiàn)：短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便。 處理：可采

12、取禁食、應(yīng)用止血?jiǎng)?、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。,Page 180,34,（2）十二指腸殘端瘺 畢式手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥； 多發(fā)生在畢式術(shù)后36天； 表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征； 需立即進(jìn)行手術(shù)。,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：,Page 180,35,（3）吻合口梗阻 原因：多因手術(shù)時(shí)吻合口過??；吻合口粘膜炎癥水腫所致。 表現(xiàn)：為進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。 粘膜炎癥水腫造成的梗阻處理：一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等措施，多可使梗阻緩解 。 吻合口過小造成的梗阻處理：需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口或重新作胃空腸吻合。,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：

13、,Page 180,36,急性完全性梗阻： 突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降。 應(yīng)及早手術(shù)治療。 慢性不全性輸入段梗阻： 食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐，嘔吐物主要為膽汁， 多數(shù)可用非手術(shù)療法。,術(shù)后并發(fā)癥：（4）輸入段腸袢梗阻,Page 180,37,護(hù)理措施：,38,（5）輸出段腸袢梗阻 多為大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫后腸襻粘連形成銳角所致 表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁 非手術(shù)療法如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)加以解除。,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：,Page 180,39,（6）（早期）傾倒綜合征 發(fā)生時(shí)間：在進(jìn)食高滲性食物

14、后1020分鐘發(fā)生。 癥狀：病人覺上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。 （消化道癥狀+循環(huán)系統(tǒng)癥狀）,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：,Page 180,40,（6）（早期）傾倒綜合征 原因：高滲食物入空腸 大量細(xì)胞外液入腸腔 循環(huán)血量； 預(yù)防及處理：少食多餐，食后平臥30分鐘；避免食用過甜、過咸、過熱流質(zhì)飲食；無效時(shí)，可手術(shù)。,腸管膨脹 5-羥色胺釋放 腸蠕動(dòng),術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：,Page 180,41,（7）晚期傾倒綜合征 （低血糖綜合征）,表現(xiàn)：進(jìn)食后24h，心血管舒張：心慌、無力、出汗、眩暈、 手顫及嗜睡。 原因：食物過快進(jìn)入空腸，葡萄糖吸收過快，血糖驟然（一時(shí)性）升高刺激胰腺分