1、Clinical Neurology,廣西中醫(yī)一附院 何乾超,臨床神經(jīng)病學(xué) 概述,定義:是研究神經(jīng)系統(tǒng)與骨骼肌的病因、發(fā)病機(jī)理、病理、癥狀、診斷、預(yù)后、治療和預(yù)防的一門科學(xué) 與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)等學(xué)科有關(guān),臨床神經(jīng)病學(xué) 概述,是人體最精細(xì)的系統(tǒng) 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)，脊神經(jīng)）兩個(gè)部分。前者主管分析綜合體內(nèi)外環(huán)境傳來的信息；后者主管傳遞神經(jīng)沖動(dòng) 神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀按其發(fā)病機(jī)制可分為四類：缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀、斷聯(lián)休克癥狀,缺損癥狀：

2、指神經(jīng)組織受損使正常神經(jīng)功能減弱 或缺失（三偏征，面神經(jīng)炎） 刺激癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后產(chǎn)生的過度興奮 表現(xiàn)（大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激性病變部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ）（ 腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛） 釋放癥狀：CNS受損-對低級中樞控制功能減弱- 低級中樞的功能表現(xiàn)出來（錐體束征） 休克癥狀：CNS急性局部性嚴(yán)重病變引起與之功 能相關(guān) 的遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失 （腦休克，脊髓休克）,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)損害的 定位診斷,第一節(jié) 感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng) 概述,感覺是作用于各個(gè)感覺器官的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。包括： 1.淺感覺(來自皮膚和黏膜)：痛覺，溫度覺和觸覺 2.深感覺(來自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)

3、)：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺 3.復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨認(rèn)覺、定位覺和重量覺等,軀干四肢痛溫覺傳導(dǎo)通路,感受器,軀干四肢皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級N元,脊N節(jié),中樞突,后根外側(cè)部,背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段,第二級N元,交叉,白質(zhì)前連合,第三級N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射（內(nèi)囊后肢）,中央后回中上部 中央旁小葉后部 中央前回,大腦皮質(zhì),脊髓丘腦側(cè)束,脊髓丘系,對 側(cè),脊髓 I、V、VII、VIII層,中腦,脊髓,延髓,腦橋,軀干四肢深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路,感受器,軀干四肢肌腱、關(guān)節(jié) 、皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級N元,脊N節(jié),中樞突,后根內(nèi)側(cè)部,薄束、

4、楔束,第二級N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三級N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射,中央后回中上部 中央旁小葉后部 中央前回,大腦皮質(zhì),內(nèi)側(cè)丘系,對 側(cè),(內(nèi)囊后肢),S5,C8,T4,L3,延髓,腦橋,中腦,每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域,此種階段性支配現(xiàn)象于胸段最明顯,頸：C3 肩：C4 乳頭：T4 劍突：T6 臍：T10 腹股溝：T12、L1,上肢：外側(cè)：C5 、C6 中指：C7 內(nèi)側(cè)：C8 、T1 、T2 下肢：股前：L1-3 膝：L4 小腿內(nèi)側(cè)：L4 小腿外側(cè)：L5 大腿后：L4-S2 鞍區(qū)：S3-5,感覺系統(tǒng) 解剖生理,肢體的分布規(guī)律較復(fù)雜 周圍神經(jīng)在體

5、表的分布與脊髓的階段性感覺分布不同 每個(gè)感覺根或脊髓階段支配一片皮膚的感覺，稱皮節(jié) 重疊支配:每一皮節(jié)均由3個(gè)相鄰的神經(jīng)根重疊支配,髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列 對診斷脊髓病變有重要價(jià)值,感覺障礙 臨床表現(xiàn),分為抑制性癥狀和刺激性癥狀： （一）抑制性癥狀： 感覺徑路被破壞或功能受抑制時(shí)-感覺缺 失或感覺減退（痛溫觸深） 如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存 -分離性感覺障礙,感覺障礙 臨床表現(xiàn),（二）刺激性癥狀 1.感覺過敏:hypersthesia 指輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺 （較強(qiáng)的疼痛感）,2.感覺倒錯(cuò):dysesthesia 指非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺 3.感覺過度: hyper

6、pathia 一般發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上。感覺的刺激閾增加， 反應(yīng)時(shí)間延長，強(qiáng)烈，定位不明確。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害,感覺障礙 臨床表現(xiàn),4.感覺異常: paresthesia沒有刺激發(fā)生感覺。如麻木，癢，針刺，蟻?zhàn)吒校姄舾?，束帶感和冷熱感等，具有定位價(jià)值,5.疼痛：pain (1)局部疼痛 ：如神經(jīng)炎所致局部神經(jīng)痛 （2）放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時(shí)，疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū) （3）擴(kuò)散性疼痛：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，手指遠(yuǎn)端挫傷整個(gè)上肢痛 （4）牽涉性疼痛：由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，心絞痛

7、左側(cè)胸及上肢內(nèi)側(cè)痛 膽囊病變右肩痛,感 覺 障 礙定 位 診 斷,感覺障礙 定位診斷,（一）周圍神經(jīng)損害： 各種感覺成分絕大多數(shù)都在同神經(jīng)內(nèi)進(jìn)入脊髓，因此完全斷離時(shí)，支配區(qū)域各種感覺均喪失,感覺障礙 定位診斷,1.末梢型:對稱性手套和襪套樣分布。如:多發(fā)性神經(jīng)炎 2.神經(jīng)干型:感覺障礙大片狀分布，沿神經(jīng)干壓痛 3.神經(jīng)叢型:多片狀分布 4.神經(jīng)后根型:階段性分布，根性疼痛,感覺障礙 定位診斷,（二）脊髓損害 1.后角型:單側(cè)階段性分離性感覺障礙，病變階段痛溫覺喪失，觸覺、深感覺保存。 見于一側(cè)后角病變（脊髓空洞癥） 2.前聯(lián)合型:雙側(cè)階段性分離性感覺障 礙，痛溫覺消失，觸覺和深感覺保存 3.傳

8、導(dǎo)束型:,感覺障礙 定位診斷,后柱損害-深感覺喪失和觸覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào) 側(cè)柱損害-脊髓丘腦側(cè)束損害-對側(cè)淺感覺喪失 半側(cè)損害Brown-Sequard Syndrome:損害平面以下同側(cè)中樞性癱瘓和深感覺缺損，對側(cè)痛溫覺缺失如外傷、脊髓腫瘤早期 （三)腦干損害 交叉性感覺障礙,感覺障礙 定位診斷,1.丘腦性損害: 對側(cè)各種感覺缺失 刺激性-對側(cè)自發(fā)性疼痛，彌漫性，一般鎮(zhèn)痛劑無效 2.內(nèi)囊性損害:內(nèi)囊后肢1/3損害 對側(cè)偏身感覺缺失,感覺障礙 定位診斷,3.皮質(zhì)性損害:中央后回和旁中央小葉附近(第3，1，2區(qū))。單肢感覺障礙 皮質(zhì)性感覺障礙的特點(diǎn)是出現(xiàn)精細(xì)性感覺障礙 刺激性病灶 -感覺性癲

9、癇發(fā)作 癔病性感覺障礙,第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 概述,運(yùn)動(dòng)機(jī)能可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng) 隨意運(yùn)動(dòng)-有意識(shí)的，能隨自己的意志而執(zhí)行的動(dòng)作 不隨意運(yùn)動(dòng)-不經(jīng)意的，不受自己的意志控制的動(dòng)作。在正常情況下，它常伴著隨意運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生，協(xié)調(diào)著隨意運(yùn)動(dòng)，使動(dòng)作完成準(zhǔn)確，保持機(jī)體正常姿勢,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 概述,神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由以下幾個(gè)部分組成 ： 1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 3.錐體外系統(tǒng) 4.小腦系統(tǒng),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 解剖生理,指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突 它是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各方面沖動(dòng)的最后共同通路 每個(gè)前角細(xì)胞支配50-200個(gè)肌纖維,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 解剖生理,前根在椎間

10、神經(jīng)節(jié)后與后根結(jié)合形成前支和后支，其形成5個(gè)神經(jīng)叢： 頸叢C1-C5 臂叢C5-T1 腰叢L1-L4 骶叢L5-S4 尾叢S5-C0,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的肌肉癱瘓，稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓主要表現(xiàn)為： A 肌張力缺乏或減退 B 肌肉萎縮 C 腱反射消失或減弱 D 無病理征,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),1.前角細(xì)胞:慢性損害-肌束顫動(dòng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 2.前根型: 癱瘓分布是階段性，有時(shí)可見 肌束顫動(dòng) 3.神經(jīng)叢:如外傷，幾組肌肉癱瘓 4.周圍神經(jīng)叢型(神經(jīng)干型，末梢神經(jīng)型),皮質(zhì)錐體束解剖通路： 起自大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)輻射冠內(nèi)囊后肢-錐體交叉- 對側(cè)脊髓側(cè)索下行

11、- 脊髓前角 大部分纖維交叉下行終止于對側(cè)前角細(xì)胞 少數(shù)纖維不交叉終止于同側(cè)前角細(xì)胞,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn): (1)肌張力(主要是中樞對脊髓抑制作用被解除,脊髓牽張反射作用加強(qiáng),折刀樣改變) （2)腱反射亢進(jìn) (3)各種病理反射，最敏感有意義的是Babinski Sign (4)肌肉廢用性萎縮,電測驗(yàn)無變性反應(yīng),上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較,體征 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 癱瘓分布 整個(gè)肢體為主 肌群為主 （單癱、偏癱、截癱） 肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低，呈遲緩性癱瘓 腱反射 增強(qiáng) 降低或消失 病理反射 有 無 肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束顫動(dòng)

12、 無 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常 神經(jīng)傳導(dǎo)異常 無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 癱瘓定位診斷,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 定位診斷： 皮質(zhì)型: 對側(cè)肢體的輕偏癱或單癱,運(yùn)動(dòng)性失語,刺激性病灶可有JACKSON 癲癇,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 定位診斷,(2) 內(nèi)囊型: 纖維集中,完全性偏癱,三偏征,多見于腦血管病 (3) 腦干型:典型出現(xiàn)交叉性癱瘓 中腦WEBER征:本側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱,對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢中樞性癱瘓 腦橋MILLARD-GUBLER綜合征:病側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹 (4) 脊髓：半切、橫貫性損害的臨床表現(xiàn),錐體外系 解剖生理,錐體束以

13、外所有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束，稱錐體外系統(tǒng) 廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng) 紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核基底節(jié),錐體外系 纖維聯(lián)系： 紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 反饋 蒼白球 其中黑質(zhì)紋狀體束神經(jīng)遞質(zhì)為抑制性多巴胺，病變時(shí)出現(xiàn)震顫麻痹,錐體外系 臨床表現(xiàn),(1)肌強(qiáng)直(Rigidity): 伸、屈肌張力均增高，鉛管樣或齒輪樣肌張力增高。因肌張力-運(yùn)動(dòng)減少、表情缺乏（面具臉）、語言單調(diào)、聯(lián)合動(dòng)作減少。如：帕金森綜合征（Parkinson Syndrome） (2)靜止性震顫(State Tremor):靜止時(shí)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，入睡后完全停止，最多見為手指節(jié)律性抖動(dòng)，頻率

14、一般為4-次/秒，“搓丸樣”動(dòng)作,錐體外系 臨床表現(xiàn),(3)舞蹈樣動(dòng)作（Choreic Movement）是迅速多變、無目的的、無規(guī)律、不對稱、運(yùn)動(dòng)幅度大小不等的不自主運(yùn)動(dòng)，可發(fā)生于面部、肢體及軀干 (4)手足徐動(dòng)癥(Athetosis) ，是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的蚯蚓蠕動(dòng)樣伸展動(dòng)作，又稱變動(dòng)性痙攣。見于紋狀體大理石樣變性，Wilsons病，核黃疸等,錐體外系 臨床表現(xiàn),(5)扭轉(zhuǎn)痙攣(Torsion Spasm),或稱變形性肌張力障礙。系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢扭轉(zhuǎn)或呈螺旋形旋轉(zhuǎn)的不自主運(yùn)動(dòng)。可為原發(fā)性、癥狀性，多見肝豆及酚噻嗪類、丁酰苯類或左旋多巴藥物反應(yīng) (6)偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)（H

15、emiballismus）：為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度大、力量強(qiáng)，為對側(cè)丘腦底核損害引起,錐體外系 臨床表現(xiàn),(7)抽動(dòng)癥（Tic）：為固定性或游走性的單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作。如擠眼、面肌抽動(dòng)，一部分系基底節(jié)病變，一部分系精神因素，有些系藥物所致,小腦 解剖生理,位于顱后窩，在腦橋和延髓背側(cè)，其間為四腦室，上、中、下小腦腳與中腦、腦橋、延髓相連。 1.小腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu):表面為灰質(zhì),里面為白質(zhì),小腦 解剖生理,（1）小腦白質(zhì)：從外向內(nèi)分為分子層、蒲肯野細(xì)胞（Purkinge）質(zhì)層及顆粒細(xì)胞層。 （2）小腦內(nèi)核（存在于小腦白質(zhì)中）由外向中線4對核團(tuán)：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核

16、 （3）小腦白質(zhì)：由神經(jīng)纖維組成 a.傳入纖維 b.傳出纖維 c.連接小腦不同部位的固有纖維,小腦 纖維聯(lián)系,小腦 生理功能,絨球小結(jié)葉及頂核-原始小腦-平衡中樞 小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂-舊小腦-本體感覺、調(diào)節(jié)肌肉張力并維持身體姿勢 后葉大部分新小腦-對隨意運(yùn)動(dòng)起重要的協(xié)調(diào)功能，與精細(xì)動(dòng)作有關(guān),小腦 臨床表現(xiàn),急性較慢性明顯 1.共濟(jì)失調(diào) 2.肌張力減退: 腱反射降低,鐘擺樣運(yùn)動(dòng) 3.其他癥狀: 姿勢和步態(tài)異常 中線損害-軀干及兩下肢共濟(jì)失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震 半球損害-位置覺差、跟膝徑不準(zhǔn)、辯距不良、精細(xì)動(dòng)作不能,第三節(jié) 反射,反射 解剖學(xué)基礎(chǔ),反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧。它包括 （1）感

17、受器 （2）傳入神經(jīng)元 （3）一個(gè)或數(shù)個(gè)聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元 （4）傳出神經(jīng)元 （5）效應(yīng)器 反射的種類包括淺反射、 深反射和病理反射,深 反 射,反射 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng) 定位 肱二頭肌 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱二頭肌 肌皮神經(jīng) C5-6 肱三頭 肘關(guān)節(jié)伸直 肱三頭肌 橈神經(jīng) C6-8 橈骨膜 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱橈肌 正中、肌皮神經(jīng) C6-8 前臂旋前 旋前肌 指屈肌 手指屈曲 指深、淺屈肌 正中、尺神經(jīng) C7-T1 拇屈肌 膝反射 膝關(guān)節(jié)伸直 股四頭肌 股神經(jīng) L2-4 踝反射 足向趾面屈曲 腓腸肌 坐骨神經(jīng) S1-2,深反射病理表現(xiàn),深反射減弱或消失: 反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱

18、瘓的一個(gè)重要體征 在深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜、腦脊髓損害的神經(jīng)性休克期，深反射可消失或減弱,深反射病理表現(xiàn),深反射的增強(qiáng): 錐體系在正常情況下對深反射的反射弧起抑制作用 深反射增強(qiáng)是一種釋放癥狀，見于反射弧未中斷而錐體束受損傷時(shí) 深反射增強(qiáng)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征,淺反射 概述,淺反射為刺激皮膚、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收縮反應(yīng) 包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、 肛門反射,淺反射 概述,淺反射的反射弧除了脊髓階段性的反射以外，還有沖動(dòng)循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，下降的纖維經(jīng)錐體束至脊髓前角細(xì)胞 因此，脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均可引起淺反射減弱或消失,淺反射,反射 檢查法 反應(yīng)

19、神經(jīng) 階段定位 角膜反射 輕觸角膜 閉眼瞼 三叉面N 腦橋 咽反射 輕觸咽后壁 軟鄂上舉 舌咽、迷走N 延髓 和嘔吐 上腹壁 劃過腹部上部 上腹壁收縮 肋間N T7-8 反射 皮膚 中腹壁 劃過腹部中部 中腹壁收縮 肋間N T910 反射 皮膚 下腹壁 劃過腹部下部 下腹壁收縮 肋間N T1112 反射 皮膚,淺反射,反射 檢查法 反應(yīng) 神經(jīng) 階段定位 提睪反射 刺激大腿上部 睪丸上舉 生殖股神經(jīng) L1-2 內(nèi)側(cè)皮膚 足底反射 輕劃足底外側(cè) 足趾及足向 坐骨神經(jīng) S1-2 跖面屈曲 巴賓斯基征輕劃足底外側(cè) 踇趾向足背屈坐骨神經(jīng) 錐體束 其余足趾呈扇行分開 肛門反射 輕劃或針刺 外括約肌收縮 肛

20、尾神經(jīng) S4S5 肛門附近,病理反射 概述,1歲以內(nèi)嬰兒在尚未能站立和行走時(shí)，由于錐體束發(fā)育還完全，可出現(xiàn)病理反射 錐體束發(fā)育成熟，這些反射受到抑制 當(dāng)錐體束受損后，抑制作用被解除，這類反射又有出現(xiàn),病理反射 概述,巴賓斯基征是最重要的病理征，是錐體束受損的特征性反射 脊髓完全橫貫性損害時(shí)可出現(xiàn)自動(dòng)反射、總體反射：針刺病變平面以下皮膚引起單側(cè)或雙側(cè)髖 、膝、踝部屈曲和Bbabinski征。若雙側(cè)屈曲并伴腹肌收縮、膀胱及直腸排空，以及病變以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等，稱為總體反射,錐體束受損后的 足部病理反射,名稱 檢查法 反應(yīng) Babinski征 以針在足底外緣自后向前 踇趾背屈，余各趾 劃過各

21、趾 呈扇狀散開 Chaddock征 以針劃過足部外踝處 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開 Oppenheim征 以拇指用力沿小腿脛骨 踇趾背屈，余各趾 從上而下擦過 呈扇狀散開 Gordon征 用手捏壓腓腸肌 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開,錐體束受損后的 足部病理反射,名稱 檢查法 反應(yīng) Schaeffer征 擠壓跟腱 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開 Gonda征 緊捏中小指，使之向下， 踇趾背屈，余各趾 數(shù)秒鐘突然放松 呈扇狀散開,腦 神 經(jīng), 嗅神經(jīng) 感覺性 視神經(jīng) 感覺性 動(dòng)眼神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 滑車神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 三叉神經(jīng) 混合性 展神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 面神經(jīng) 混合性 前庭蝸神經(jīng) 感覺性 舌咽神經(jīng) 混合性

22、 迷走神經(jīng) 混合性 副神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 舌下神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性,概 述,連于中腦,連于延髓,連于腦橋,連于端腦,連于間腦,一、十二對腦神經(jīng)名稱、性質(zhì),（1）一般軀體感覺纖維 皮膚、肌、腱、口鼻大部分粘膜 （2）特殊軀體感覺纖維 視器、前庭蝸器 （3）一般內(nèi)臟感覺纖維 頭、頸、胸、腹臟器 （4）特殊內(nèi)臟感覺纖維 味蕾、嗅器 （5）一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維 肌節(jié)演化的眼外肌、舌肌 （6）特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 鰓弓演化的咀嚼肌、面肌、 咽喉肌 （7）一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 平滑肌、心肌、腺體,二、腦神經(jīng)的七種纖維成分,性質(zhì) 特殊內(nèi)臟感覺性 嗅粘膜中嗅細(xì)胞 嗅絲（嗅神經(jīng)） 嗅球,穿篩板, 嗅神經(jīng) olfactory n.,. 嗅

23、神經(jīng) 臨床癥狀,一側(cè)和兩側(cè)嗅覺喪失多因鼻腔局部病變引起 嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失 中樞病變不引起嗅覺喪失，嗅中樞病變可引起幻嗅發(fā)作 嗅溝腦膜瘤及額葉腫瘤常出現(xiàn)腫瘤側(cè)嗅覺缺失及視神經(jīng)萎縮、對側(cè)視乳頭水腫Forster-Kennedy綜合癥,性質(zhì)特殊軀體感覺性,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞軸突 視神經(jīng) 視交叉 視束 外側(cè)膝狀體,視神經(jīng)管, 視神經(jīng) optic n., 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),由于視覺經(jīng)路在腦內(nèi)所經(jīng)過的路線是貫穿全腦，故視力障礙和視野缺損對定位診斷有重要價(jià)值（見下圖）, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),1）視神經(jīng)病變：主要有球后視神經(jīng)炎（視乳頭炎）脫髓鞘病、壓迫和外傷等 早期視力減退 -失明-數(shù)周后出現(xiàn)原發(fā)

24、性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)病變，視力障礙重于視網(wǎng)膜病變, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),突然失明 -多見于眼A或視網(wǎng)膜中央A閉塞。數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰的視力障礙多見于視乳頭炎后球后視神經(jīng)炎 視神經(jīng)炎-多為中央部視野缺損（中心盲點(diǎn)）。視乳頭水腫多引起周邊部視野缺損及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),2）視交叉病變 視交叉本身病變很少見。常見于垂體腫瘤或視交叉蛛網(wǎng)膜炎壓迫 典型視交叉病變出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲。來自下方主要是垂體瘤，上方主要是腦膜瘤、顱咽管瘤、三腦室擴(kuò)大腦積水及動(dòng)脈瘤, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),3）視束病變 視束少有原發(fā)性病變，多為附近病變壓迫損害所致，如顳葉、丘腦腫瘤，腦底A瘤等 視束損害的典型表現(xiàn)為同向偏盲。其

25、特點(diǎn)： .偏盲半側(cè)瞳孔對光反射消失; .偏盲常是完全性的,且多有黃斑分裂; .這種病人較中樞性偏盲易于發(fā)現(xiàn)., 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),4)外側(cè)膝狀體、視放射、視皮質(zhì)中樞病變 一側(cè)纖維全部受損產(chǎn)生同向偏盲，特點(diǎn)： 偏盲側(cè)瞳孔對光反射存在； 病人常不自覺有視野缺損 常為對側(cè)視野的象限性偏盲 有黃斑回避現(xiàn)象 不發(fā)生視神經(jīng)萎縮，視皮質(zhì)刺激性病灶可引起 對側(cè)視野的視幻覺。視覺性癲癇,正常：邊界清楚，色桔紅，中心凹清晰， AV=23，無出血及滲出,水腫： 邊緣模糊，中心凹消失,靜脈充血，出血。 見于顱內(nèi)高壓：SAH、 炎癥、腫瘤、嚴(yán)重屈光不正, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),需與下列疾病鑒別： .視神經(jīng)乳頭炎 .高血壓眼

26、底改變 .假性視乳頭水腫 (2)視神經(jīng)萎縮：分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性萎縮：邊緣清楚，色蒼白 見于視N直接受壓，或脫髓鞘,繼發(fā)性萎縮：邊緣模糊、色蒼白、顱內(nèi)高壓 正常嬰兒的視乳頭由于小血管發(fā)育不 完善，以致色略蒼白，非萎縮。,海綿竇、眶上裂,入眶, 動(dòng)眼神經(jīng) oculomotor n.,一般軀體運(yùn)動(dòng)性 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性（副交感）,運(yùn)動(dòng)性,動(dòng)眼神經(jīng),光反射通路(the pathways of reaction to light)：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。?。 睫狀?。ňw變厚）。,性質(zhì) 一般軀體運(yùn)動(dòng)性 滑車神經(jīng)核 滑車神經(jīng), 滑車神經(jīng)

27、 trochlear n.,上斜肌,展神經(jīng)核 展神經(jīng), 展神經(jīng) abducent n.,海綿竇、眶上裂,外直肌,性質(zhì) 一般軀體運(yùn)動(dòng)性,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),1.眼肌癱瘓 分四種：周圍性、核性、核間性及核上性 其主要表現(xiàn)為： a.眼球位置的改變 b.眼球運(yùn)動(dòng)障礙 c.出現(xiàn)復(fù)視 d.病人不自覺地輕度改變頭部位置以圖減輕復(fù)視. 根據(jù)癱瘓肌肉不同分眼外肌麻痹、眼內(nèi)肌麻痹、全眼肌麻痹,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),1）周圍性眼肌麻痹 a.動(dòng)眼N麻痹：上瞼下垂、外斜視、復(fù)視、 瞳孔大、光反射消失、不能向上/ 向內(nèi)運(yùn)動(dòng) b.滑車N麻痹：復(fù)視，向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)減弱，單一損害少見 c.展N麻痹：內(nèi)斜視

28、，外展不能,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 上瞼下垂 眼球向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動(dòng)不能 眼外斜視 復(fù)視：麻痹側(cè) 瞳孔散 大、 光反射消失 調(diào)節(jié)反射消失：注視近物時(shí)，無眼球會(huì)聚及瞳孔縮小反應(yīng),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 不能外展內(nèi)斜視、復(fù)視,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),2）核性眼肌麻痹 多伴有臨近神經(jīng)組織的損害：如展N核受損常累及面N、三叉N和錐體系,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),3）核間性眼肌麻痹 中腦的眼球運(yùn)動(dòng)核由內(nèi)側(cè)縱束與腦橋?qū)?cè)的展神經(jīng)核相聯(lián)系 一側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束病變產(chǎn)生核間性眼肌麻痹，眼球的水平同向運(yùn)動(dòng)遭破壞，表現(xiàn)為一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時(shí)內(nèi)收 因支配內(nèi)聚的核上通路的位置高些。兩眼內(nèi)直肌的內(nèi)聚運(yùn)動(dòng)正常，如多

29、發(fā)性硬化,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),4）核上性眼肌麻痹 眼球同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞位于額中回后部（8區(qū)） 皮質(zhì)側(cè)視中樞刺激性病灶（如癲癇），眼球注視病灶對側(cè)，破壞性病灶（卒中）注視病灶側(cè),動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),腦橋破壞性病灶眼球注視健側(cè)，方向關(guān)系與皮質(zhì)中樞相反 上丘的破壞性病變可引起兩眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能，刺激性病變表現(xiàn)為動(dòng)眼危象，眼球發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),上丘的破壞性病變 - 兩眼向上同向運(yùn)動(dòng) 不能，稱Parinaud綜合癥。如松果體瘤 上丘刺激性病變 - 動(dòng)眼危象 - 眼球 發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方，為腦炎后Parkinson綜合 癥的特征性癥狀,動(dòng)眼N、滑車N、

30、展N 臨床表現(xiàn),核上性眼肌麻痹的特點(diǎn): a.無復(fù)視 b.雙眼同時(shí)受累 c.麻痹眼肌的反射性運(yùn)動(dòng)仍保存,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),正常瞳孔直徑34mm，5mm為瞳孔散大 瞳孔括約肌 - 動(dòng)眼神經(jīng)副交感f支配 瞳孔散大肌 - 頸上交感N節(jié)交感f支配,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),瞳孔散大：a.動(dòng)眼N麻痹 b.溝回疝 c.失明 d.藥物中毒 瞳孔縮小:一側(cè)縮小多見于Horner Syndrome見于頸上交感徑路損害 腦橋出血 - 針尖樣瞳孔,光反射通路(the pathways of reaction to light)：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳

31、孔括約?。ㄍ鬃冃。?睫狀肌（晶體變厚）,動(dòng)眼N、滑車N、展N 光反射受損表現(xiàn),調(diào)節(jié)反射：注視近物時(shí)引起內(nèi)直肌收縮（兩眼會(huì)聚）及瞳孔縮小 縮瞳反應(yīng)和會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)被損害，如調(diào)節(jié)反射的縮瞳反應(yīng)喪失見于白喉（損害睫狀神經(jīng)節(jié)）、腦炎（損害中腦），會(huì)聚動(dòng)作不能見于帕金森綜合癥（肌強(qiáng)直）、中腦病變 阿羅瞳孔為瞳孔光反射喪失，調(diào)節(jié)反射存在，多見于神經(jīng)梅毒，為中腦頂蓋前區(qū)受損,動(dòng)眼N、滑車N、展N 光反射受損表現(xiàn),艾迪綜合癥：又稱強(qiáng)直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維損害所致 多見于成年女性，常侵犯一側(cè)，瞳孔散大。直接和間接對光反射、瞳孔調(diào)節(jié)會(huì)聚反射均可消失或非常遲鈍,三叉神經(jīng)解剖通路：

32、 頭皮前部、面部及眼鼻口腔內(nèi)粘膜痛溫覺 （觸覺 ） 三叉N半月節(jié) 三叉N脊束核 （感覺主核 ） 三叉丘系上升 丘腦腹后內(nèi)側(cè)核 發(fā)出纖維 內(nèi)囊后肢 終于 大腦皮質(zhì)中央后回感覺中 樞下1/3,性質(zhì) 混合性, 三叉神經(jīng) trigeminal n.,一般軀體感覺性 頭面部皮膚及粘膜 特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性 咀嚼肌,三叉神經(jīng)諸感覺核,中樞突,三叉神經(jīng)節(jié),周圍突,眼神經(jīng) 上頜神經(jīng) 下頜神經(jīng),三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,三叉N節(jié)之中樞支經(jīng)感覺根進(jìn)入腦橋，痛、溫覺纖維下行，止于三叉N脊束核 三叉N脊束核自腦橋開始經(jīng)延髓至第三頸髓后角 從耳周來的痛、溫覺纖維止于此核的下部，從口周來的則止于此核上部。因此，該核部分受損時(shí)，出現(xiàn)面部洋

33、蔥皮樣分布區(qū)痛、溫覺缺失,三叉神經(jīng) 解剖生理,2.運(yùn)動(dòng)由三叉N運(yùn)動(dòng)核發(fā)出纖維，穿出腦橋，經(jīng)卵圓孔出顱腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜張肌等 三叉N運(yùn)動(dòng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配,三叉神經(jīng) 解剖生理,角膜反射?。?角膜 - 三叉N眼支 - 三叉N感覺主核 兩側(cè)面N核 - 面N - 眼輪匝肌 眼支受損 - 角膜反射消失,三叉神經(jīng) 臨床表現(xiàn),注意： 三叉N損害同側(cè)面部感覺障礙、咀嚼肌癱瘓、張口時(shí)下頜偏向病側(cè) 三叉N核損害可產(chǎn)生核性損害的特征，可僅引起感覺障礙或運(yùn)動(dòng)障礙,三叉神經(jīng) 臨床表現(xiàn),三叉N脊束核的部分損害可引起節(jié)段性分布的分離性痛、溫覺消失，而觸覺存在 眼神經(jīng)受損可出現(xiàn)角膜反射消失，嚴(yán)重障礙時(shí)可引起神

34、經(jīng)麻痹性角膜炎及角膜潰瘍, 面神經(jīng) facial n.,性質(zhì) 混合性,特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性（副交感） 特殊內(nèi)臟感覺性 一般軀體感覺性,面神經(jīng)核 上泌涎核 孤束核,面肌 下頜下腺、 舌下腺 淚腺 舌前 2/3 味覺,周圍突,下頜下神經(jīng)節(jié),中樞突,膝神經(jīng)節(jié),( 副交感性）,翼腭神經(jīng)節(jié),面神經(jīng)管內(nèi)分支：,走行：面神經(jīng)出莖乳孔前 6mm 處發(fā)出 鼓室,1、鼓索 Chorda tympani,味覺纖維（終于孤束核上半） 副交感纖維（上泌涎核）,性質(zhì) 混合性,舌前2/3味覺,下頜下腺、舌下腺,加入舌神經(jīng),下頜下神經(jīng)節(jié),( 副交感性）,一側(cè)周圍性面N麻痹：患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺、口角偏

35、向健側(cè)、皺額、露齒、鼓腮、吹口哨、閉眼不能 中樞性面癱：對側(cè)眶部以下諸肌麻痹，而額肌及眼輪匝肌不受影響 Hunts Syndrome Millard-Guble Syndrome Foville Syndrome,Corti 器 周圍突 螺旋N節(jié)雙極N元 中樞突 蝸神經(jīng) 腦橋尾端 止于繩狀體腹側(cè)蝸神經(jīng)核 發(fā)出纖維 腦橋同側(cè)及對側(cè)上行 外側(cè)丘系 終止于下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體 發(fā)出纖維 內(nèi)囊、豆?fàn)詈讼虏啃纬陕犦椛?終止于皮質(zhì)聽覺中樞 （顳橫回）,蝸神經(jīng) 臨床癥狀,1.耳聾: （1）傳導(dǎo)性耳聾：外耳道和中耳疾病 （2）神經(jīng)性耳聾：耳蝸或蝸N病變引起，前者重振試驗(yàn)陽性，后者陰性 2.耳鳴：主觀聽到持續(xù)的聲響

36、，刺激性病灶引起,前庭神經(jīng)解剖： 壺腹、橢圓束和球束 周圍突 內(nèi)耳前庭N節(jié) 中樞突 前庭N 內(nèi)耳孔 入顱 腦橋和延髓各前庭神經(jīng)核 前庭脊髓束 -調(diào)節(jié)身體平衡 內(nèi)側(cè)縱束 -反射性調(diào)節(jié)眼球位置,前庭神經(jīng) 臨床癥狀,1.眩暈 2.平衡障礙： Romberg Sign (+) 3.眼球震顫：垂直性眼震對診斷腦干被蓋部有特異性,舌咽神經(jīng) 解剖生理,1）感覺 a.舌后1/3味覺 b.咽部、軟腭、舌后1/3 上神經(jīng)節(jié) 扁桃體、兩側(cè)腭弓。耳咽管感覺 下神經(jīng)節(jié) c. 頸A竇、頸V球 中樞突 延髓孤束核,舌咽神經(jīng) 解剖生理,2）運(yùn)動(dòng)：起自疑核 -莖突咽肌 3）副交感 -下涎核 N 耳N節(jié) 支配 腮腺,迷走神經(jīng) 解

37、剖生理,（1）感覺： A.外耳道及耳廓凹面皮膚 周圍突 上N節(jié) 中樞突 三叉N脊束核 B.胸、腹腔諸內(nèi)臟 周圍突 下N節(jié) 孤束核 （2）運(yùn)動(dòng)： 凝核 f 軟腭、咽及喉部肌肉 迷走N背核 f 胸、腹腔內(nèi)諸臟器,迷走神經(jīng),疑核,孤束核,上神經(jīng)節(jié),耳部皮膚,喉上N,喉外支,喉外肌,頸部,胸部,喉返N,食管前叢（左迷走N）,前干（左）,膈肌食管裂孔,腹部,喉內(nèi)支,腹腔支,胃后支,肝支,胃前支,迷走N 后干 （右）,橄欖后溝,下神經(jīng)節(jié),迷走N背核,三叉N脊束核,頸靜脈孔,Vagus n.,迷走神經(jīng) 臨床癥狀,舌咽、迷走損害 -聲音嘶啞、吞咽困 難、咽部感覺喪失、咽反射消失,球麻痹與假性球麻痹,真性 假性

38、 部位 延髓顱N 雙側(cè)皮質(zhì)或 運(yùn)動(dòng)核或f 皮質(zhì)腦干束 病史 首次發(fā)作 常有兩次以 上卒中史且 在不同側(cè) 咽反射 + 軟腭反射 存在 早期即消失 下頜反射 消失 亢進(jìn) 吸允反射 + 掌頜反射 +,副神經(jīng) 解剖生理,延髓支 疑核 喉返神經(jīng) -支配聲帶 脊髓支 c15外側(cè)柱 胸鎖乳突肌和斜方肌,疑核 腦根 加入迷走神經(jīng) 咽喉肌 副神經(jīng)核 脊髓根 胸鎖乳突肌、斜方肌, 副神經(jīng) accessory n.,性質(zhì)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性,副神經(jīng) 臨床癥狀,一側(cè)副神經(jīng)周圍癱 患側(cè)肩下垂、轉(zhuǎn)頸聳肩無力、肌肉萎縮 頸V孔綜合癥,舌下神經(jīng) 解剖生理,舌下神經(jīng)核 舌下N管 舌肌 疑舌?。ㄉ旒。?舌骨長?。s?。?只受對側(cè)支配,

39、舌下神經(jīng) 臨床癥狀 周圍 - 伸舌偏向患側(cè)、舌肌萎縮 中樞性 - 偏向癱瘓側(cè),第5節(jié) 中樞神經(jīng)主要部位 損害的癥狀,大腦半球 解剖生理,表面為大腦皮質(zhì)，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。半球分為：額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉 習(xí)慣上稱左半球?yàn)閮?yōu)勢半球,額葉 解剖生理,占大腦1/3 為運(yùn)動(dòng)區(qū)（4區(qū)）、前運(yùn)動(dòng)區(qū)（6區(qū)），言語運(yùn)動(dòng)區(qū)（44、45區(qū)）及眼球隨意協(xié)同運(yùn)動(dòng)區(qū)域（8區(qū)）等所在 額葉通過投射纖維與丘腦、丘腦下部、錐體外系、小腦等發(fā)生聯(lián)系,額葉 臨床特點(diǎn)（一）,1.精神障礙：表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、思維判斷力下降，個(gè)性和人格發(fā)生變化，以雙額葉前部病變?yōu)樯?2.癲癇：中央前回皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激性病灶，產(chǎn)

40、生對側(cè)上肢、下肢或面部的抽搐Jackson epilepsy全身抽搐,額葉 臨床特點(diǎn)（二）,3.對側(cè)偏癱、單癱 4.運(yùn)動(dòng)性失語：額下回后部（44、45區(qū)）、失寫（額中回后部） 5.兩眼同側(cè)視障礙：額中回后端（8區(qū)）刺激性病灶向病灶對側(cè)側(cè)視、破壞性病灶凝視病灶側(cè),額葉 臨床特點(diǎn)（三）,6.共濟(jì)失調(diào)：以步態(tài)不穩(wěn)多見、向后倒的傾向 7.強(qiáng)握與摸索反射：一側(cè)出現(xiàn)定位意義大 8.其他：旁中央小葉損害出現(xiàn)雙下肢痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙。一側(cè)額葉底部占位性病變可引起同側(cè)嗅覺缺失和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫（foster-Kennedy syndrome）,頂葉 解剖生理,分為中央后回（為皮質(zhì)的感覺

41、中樞）、頂上小葉（實(shí)體感覺分析區(qū)）、角回（優(yōu)勢半球?yàn)殚喿x中樞）、緣上回（運(yùn)用中樞）、旁中央小葉,頂葉 臨床癥狀(一),1.感覺障礙：對側(cè)深淺感覺障礙。 2.感覺性癲癇：中央后回刺激性病灶產(chǎn)生對側(cè)半身感覺異常 3.體象障礙： a偏側(cè)忽視 b偏癱不識(shí)癥 c 幻肢現(xiàn)象 d偏身失存癥 e 手指失認(rèn)癥 f 身體左右定向障礙,頂葉 臨床癥狀(二),4.失結(jié)構(gòu)癥：指對物體排列建筑、繪畫、圖案等涉及空間的關(guān)系，不能進(jìn)行排列組合，不能理解彼此正常之間的關(guān)系 5.gasman氏癥候群： 主要涉及角回、緣上回及頂葉移行至枕葉的病變，表現(xiàn)為手指失認(rèn)、左右辨別不能、失寫、失算,頂葉 臨床癥狀（二）,6.運(yùn)動(dòng)障礙：病變對

42、側(cè)偏癱或單癱 7.頂葉病變的肌萎縮：好發(fā)于上肢近端,顳葉 解剖生理,外側(cè)面分為顳上回、顳中回、顳下回,顳葉 臨床癥狀（一）,1.感覺性失語：優(yōu)勢半球顳上回41、42區(qū)，命名性失語（顳葉后部） 2.癲癇：顳葉性癲癇、自動(dòng)癥、幻嗅、幻味、幻聽、似曾相識(shí) 3.精神癥狀：人格改變、情緒異常、表情淡漠,顳葉 臨床癥狀（二）,4.偏盲：視放射環(huán)繞腦室下角經(jīng)過顳葉，故顳葉特別是其深部病變，可出現(xiàn)視野缺損，常為對側(cè)同向偏盲或上象限偏盲 5.共濟(jì)失調(diào)：對側(cè)半身共濟(jì)失調(diào),枕葉 臨床癥狀（一）,為視覺中樞,主要臨床癥狀： 1.中樞性偏盲 2.識(shí)別功能障礙：如失語，視覺失認(rèn) 3.視覺發(fā)作，枕葉癲癇：視覺發(fā)作，幻視,內(nèi)

43、囊 臨床癥狀,分為前肢，膝部，后肢 典型的病變產(chǎn)生：對側(cè)偏癱、偏盲（同向）、偏身感覺障礙,基底節(jié)病變 解剖及臨床表現(xiàn),由尾狀核和蒼白球組成，紅核、黑質(zhì)、丘腦底核也包括在內(nèi) 主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀,間腦 概述,包括丘腦和下丘腦，松果體屬上丘腦 間腦病變多無定位體征，主要表現(xiàn)為顱高壓,分為五部分： 背側(cè)丘腦 下丘腦 后丘腦 底丘腦 上丘腦,間腦 diencephalon,間腦 丘腦,為各感覺（嗅覺除外）進(jìn)入大腦之前最末級中繼核 1.對側(cè)偏身感覺減退：對側(cè)肢體自發(fā)性疼痛（丘腦痛）、止痛劑無效 2.對側(cè)動(dòng)作性震顫或偏身共濟(jì)失調(diào)、伴舞蹈徐動(dòng)癥 3.情緒不穩(wěn)：有強(qiáng)哭強(qiáng)笑傾向 4.短暫性對側(cè)輕偏癱：病灶附近

44、水腫，影響內(nèi)囊有關(guān),間腦 下丘腦,視前區(qū)視前核 視上區(qū) 視上核 室旁核 下丘腦 前核 結(jié)節(jié)區(qū) 腹內(nèi)側(cè)核 背內(nèi)側(cè)核 乳頭體區(qū)乳頭體核 后核,間腦 下丘腦,是植物神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，也是有決定意義的內(nèi)分泌腺體,主要癥狀: 1.尿崩癥：視上核、室旁核或下丘腦垂體束受損 抗利尿激素（ADH）分泌不足 2.體溫調(diào)節(jié)障礙：中樞性發(fā)熱,間腦 下丘腦,3.攝食障礙 4.性功能障礙 5.睡眠覺醒異常 6.胃和十二指腸潰瘍和出血,間腦 上丘腦,松果體病變以腫瘤多見，常壓迫中腦四疊體，可出現(xiàn)parinaud綜合征,表現(xiàn): 1）瞳孔對光反射消失（上丘） 2）眼球垂直性同向運(yùn)動(dòng)障礙，特別向上凝視麻痹（上丘） 3）神經(jīng)性聾（

45、下丘） 4）小腦性共濟(jì)失調(diào)（結(jié)合臂）,腦干,包括中腦、腦橋、延髓 常見病因?yàn)檠懿∽?，腫瘤、感染 癥狀特點(diǎn)：病變同側(cè)的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)的中樞性偏癱和偏身感覺障礙 - 交叉性麻痹 腦干受損的具體部位是根據(jù)受損腦神經(jīng)的平面來判斷的,腦干 主要綜合征(一),（1） 延髓背外側(cè)綜合征wallenberg綜合征：多見于椎動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈缺血 主要臨床表現(xiàn)有：a眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫 b 吞咽、構(gòu)音障礙，咽反射消失 c同側(cè)頭面痛溫覺障礙、麻木 d向病灶側(cè)傾倒和同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) e 同側(cè)horner綜合征 f 對側(cè)偏身痛溫覺障礙,腦干 主要綜合征(二),（2）延髓內(nèi)側(cè)綜合征：延髓錐

46、體病變時(shí)，對側(cè)上、下肢中樞性偏癱，內(nèi)側(cè)丘系和舌下神經(jīng)纖維受損時(shí)發(fā)生對側(cè)偏身深感覺障礙和同側(cè)舌肌的癱瘓和萎縮,腦干 主要綜合征(三),（1）millardgubler綜合征：病變在橋腦腹外側(cè)部，表現(xiàn)為：病側(cè)眼球不能外展與周圍性面癱、對側(cè)肢體中樞性癱瘓 （2）foville綜合征：病變位于橋腦一側(cè)接近中線處，表現(xiàn)：兩側(cè)眼球向病側(cè)水平凝視不能，病側(cè)周圍性面癱及對側(cè)肢體中樞癱瘓,腦干 主要綜合征(四),中腦腹側(cè)部綜合征 weber綜合征：病變位于大腦腳底，累及錐體束與動(dòng)眼神經(jīng)，出現(xiàn)病灶同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)中樞性面癱 多見于天幕疝,第三章 病史采集 和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,第一節(jié) 病史（略） 第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)

47、檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般檢查(一),（一） 意識(shí)狀態(tài) 1.嗜睡somnolrnce：病態(tài)睡眠狀態(tài)、能喚醒、喚醒后能配合檢查及回答問題，停止刺激后又入睡 2.昏睡stupor：熟睡狀態(tài)、較重的痛或較響的言語刺激方可喚醒，醒后能做簡單的回答，刺激停止后又轉(zhuǎn)入熟睡,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般檢查 (二),3.昏迷coma：病人的意識(shí)完全喪失，不能被一般刺激語言甚至疼痛刺激所喚醒。如合并精神狀態(tài)不正常，可區(qū)別為： 意識(shí)模糊 confusion 譫妄 delirium,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般檢查 (三),（二）精神狀態(tài)：有無認(rèn)知、情感和意志行為方面及智能障礙。 （三）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克氏、布氏征 kerning brudzinski （四）頭部和頸部 （五）軀干和四肢 二 腦神經(jīng)檢查 略,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 1. 肌肉形態(tài) 2.