1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng) 感覺系統(tǒng) 反射 腦膜刺激征 自主神經(jīng),意識障礙,覺醒水平障礙 知覺改變障礙 特殊類型意識障礙 睜眼昏迷 （持續(xù)植物狀態(tài)、無動性緘默、閉鎖綜合征）,意識障礙-覺醒水平障礙,嗜睡： 昏睡： 昏迷：,最輕的意識障礙。能喚醒，醒后可配合檢查及回答問題，停止刺激又入睡,熟睡狀態(tài)。強刺激可喚醒，醒后能作簡單、模糊的答話， 刺激停止后很快轉入熟睡,意識完全喪失，各種刺激不能喚醒。不能與外界建立聯(lián)系，隨意運動喪失，反射減弱或消失,昏迷,淺昏迷 強烈刺激有痛苦表情及躲避反應，生理反射存在，生命體征（VS）平穩(wěn)。 中昏迷 對外界反應，生理反射，VS

2、不穩(wěn)，可伴去腦強直。 深昏迷 對外界反應（-），各種生理反射（-），VS不穩(wěn)。,意識障礙知覺改變,意識模糊 譫妄 覺醒水平降低的基礎上 突出的精神運動性興奮癥狀 注意力、定向力、知覺、智能、情感的極大紊亂 豐富幻覺、恐怖、妄想 自主神經(jīng)（發(fā)熱、血壓、出汗） 見于：急性彌漫性腦損傷、中毒,特殊意識障礙,去皮質(zhì)綜合征 （大于3月：持續(xù)性植物狀態(tài)） 去腦強直 無動性緘默 閉鎖綜合征,去皮質(zhì)強直和去大腦強直,部位：大腦皮質(zhì)彌漫性損害 原因：缺氧性腦病、皮質(zhì)損傷廣泛的CVD或外傷大腦皮質(zhì)受損重處于抑制狀態(tài)。 表現(xiàn)： 對外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應，無自發(fā)動作； 可無意識睜、閉眼； 有睡眠、覺醒周期； 上肢

3、屈曲，下肢伸直；,部位：大腦與中腦，橋腦間聯(lián)系中斷； 原因：腦疝，中腦病變； 表現(xiàn)： 同去皮質(zhì)強直 四肢伸直強直,無動性緘默,部位： 雙側額葉內(nèi)側及下部損害,表現(xiàn)： 對外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應，無語言，無自發(fā)動作； 貌似清醒：能注視檢查者及周圍人； 有睡眠、覺醒周期； 大、小便失禁； 肌肉松弛，無錐體束征；,閉鎖綜合征,部位 雙側橋腦基底部,癥狀 四肢癱，不能說話， 不能吞咽， 完全清醒、意識清楚 能聽懂談話并能眼球活動示意、感覺正常,顱神經(jīng)概述,12對 I 、II大腦 IIIXII腦干,特殊感覺：I II VIII 運動神經(jīng)：III IV VI XI XII 運動+感覺：V VII IX

4、X,嗅神經(jīng),閉目、壓閉一側鼻孔 有氣味、無刺激 揮發(fā)性芳香物質(zhì)松節(jié)油、樟腦油、香水、煙、牙膏、茶葉：刺激嗅神經(jīng) 禁用福爾馬林、氨水、醋酸、薄荷、酒精刺激三神經(jīng)末梢,視神經(jīng)（1）,視力： 近視力 視力表： 0.1-1.5;視力減退1.0 視力表-手指數(shù)-指動-光感 遠視力:分數(shù)表示 （n/10） 分母：正常人10米能看清的一行 分子：病人在n米可看到正常人10米能看清的一行,視神經(jīng)（2）,視野： 手試法（直面法）：顳90，鼻60，上60，下70 視野計 威脅試驗 毛巾試驗 黃斑回避,視神經(jīng)（3）,眼底： 背光而坐：右-右、左-左 視神經(jīng)乳頭：大小、色澤、形狀、邊界、水腫 黃斑邊緣及中心凹 視網(wǎng)膜

5、：滲出、出血；動靜脈比例2/3，交叉。,異常眼底,trochlear n.,動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),上斜肌,動眼N 副核,腳間窩 (中腦),動眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上瞼提肌,內(nèi)、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括約肌 睫狀肌,展神經(jīng),外直肌,海 綿 竇,前髓帆 (下丘下方),滑車N核,Abducent n.,展N核,橋延溝 (內(nèi)),Oculomotor n.,動眼、滑車和外展神經(jīng)（1）,外觀：眼裂大小，上瞼下垂，眼球突出，下陷，斜視和同向偏斜 瞳孔：形狀，大小，對稱，光反應（直接，間接）,調(diào)節(jié)輻輳反射 眼球運動：受限，眼位，復視，眼震,動眼、滑車和外展神經(jīng)（2）,眼瞼下垂 完全性動眼神經(jīng)麻

6、痹（提上瞼肌） 不完全性交感神經(jīng)（muller肌、瞼板?。?疲勞現(xiàn)象重癥肌無力 其他： 眼瞼痙攣、無淚癥,動眼、滑車和外展神經(jīng)（3）,瞳孔（34mm） 單側大：動眼神經(jīng)麻痹、溝回疝、視神經(jīng)、視交叉損傷所致的全盲、 雙側大：阿托品中毒、腦死亡、腦疝晚期 單側?。篐ORNER、 雙側?。烘?zhèn)靜劑中毒、嗎啡中毒、急性橋腦損害,光反射： 視神經(jīng)-同側直接光反射和對側間接光反射消失 動眼神經(jīng)-同側直接間接光反射均消失,動眼、滑車和外展神經(jīng)（4）,一個半綜合征 凝視麻痹 半球病變：凝視病灶側（健側肢體） 腦干病變：凝視病灶對側（患側肢體） 艾迪瞳孔：強直瞳孔 阿羅瞳孔：光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在 動眼危象,動

7、眼神經(jīng)麻痹,HORNER，頸部手術損傷交感神經(jīng)干,三叉神經(jīng),面部感覺： 周圍型：三叉神經(jīng)干受損，分布范圍內(nèi)痛、溫，觸均 障礙； 中樞型：三叉神經(jīng)核，同心形排列，分離性感覺障礙 （觸覺保留） 運動（咀嚼肌群的運動）：咬肌-顳肌，張口-翼肌 反射： 角膜反射：直接，間接（三叉感覺-腦橋中樞-面神經(jīng)運動） 下頜反射：腦干上運動神經(jīng)元病變時，反射增強,面部感覺,面神經(jīng),運動： 額紋，眼裂，鼻唇溝，口角 皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨 中樞性/周圍性： 味覺：舌前2/3味覺,周圍性面癱,中樞性面癱,位聽神經(jīng),蝸神經(jīng) 前庭神經(jīng),蝸神經(jīng)：聽力,粗測-耳語、表音、音叉 音叉：判斷耳聾性質(zhì)（神經(jīng)性、傳導性） R

8、INNE：外耳，中耳障礙（傳音部分） WEBER：外耳或中耳-患側強，內(nèi)耳或神經(jīng)損害-健側強 電測聽,前庭神經(jīng),損害時眩暈、眼震、嘔吐、平衡失調(diào) 轉椅的旋轉實驗 外耳道冷、熱水灌注的變溫實驗 前庭功能僅在患者有頭暈、眩暈或眼震時需要檢查 Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法試驗可檢查位置性眼震,舌咽和迷走神經(jīng),運動：發(fā)音、吞咽、飲水、軟腭及懸雍垂的位置 感覺：觸軟腭及咽后壁；舌后1/3味覺 咽反射： 正常-作嘔反應 神經(jīng)損害-減弱或消失,舌咽和迷走神經(jīng),球麻痹：聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳 核上損害：兩側損害-假性球麻痹，見于雙側皮質(zhì)延髓束受累，軟腭下垂，伴長束癥狀和額

9、葉釋放征 (強哭強笑、強握），咽反射存在 核性和核下?lián)p害：一側/雙側：真性球麻痹 舌肌萎縮、咽反射消失、無長束癥狀和額葉釋放征,副神經(jīng),轉頸-胸鎖乳突肌 聳肩-斜方肌,舌下神經(jīng),伸舌：偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動 核上損害：偏向患側，無萎縮及纖顫，伴偏癱和中樞性面癱。兩側損害伸舌困難 核性及核下性損害：偏向患側，伴肌肉萎縮及纖顫。,運動系統(tǒng)檢查,肌容積和肌肉營養(yǎng) 不自主運動 肌張力 肌力 共濟運動 姿勢和步態(tài),錐體系與錐體外系,錐體系 上運動神經(jīng)元 下運動神經(jīng)元 錐體外系 運動減少（帕金森?。?運動增多（不自主運動）,不自主運動,舞蹈樣運動 手足徐動 震顫（靜止性、運動性） 抽動癥（TIC） 偏身

10、投擲 扭轉痙攣,肌張力,指肌肉靜止狀態(tài)時肌肉的緊張度 靜止時觸摸肌肉的硬度 被動伸屈肢體感知阻力 肌張力增高、肌張力下降,肌張力增高,肌肉硬、阻力大、關節(jié)活動范圍小 錐體束損傷：痙攣樣-折刀樣 錐體外系病變：強直樣-鉛管樣、齒輪樣,肌張力下降,肌肉柔軟、阻力小、關節(jié)活動范圍大 下運動神經(jīng)元損傷,肌力,0-5級六級分級法 0級：完全癱瘓 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運動 2級：肢體能在床上移動，但不能抬起 3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級：能作抗阻力動作，但較正常差 5級：正常,肢體輕癱檢查,共濟運動,指鼻試驗 跟膝脛試驗 快復輪替動作 反跳試驗 閉目難立征（Romberg),姿勢和步態(tài)

11、：,痙攣性偏癱步態(tài) 痙攣性截癱步態(tài) 共濟失調(diào)步態(tài) 慌張步態(tài) 跨閾步態(tài) 搖擺步態(tài) 醉酒步態(tài) 癔病步態(tài),感覺系統(tǒng)檢查,淺感覺：痛，溫度，觸覺 深感覺：運動覺，位置覺，振動覺 復合感覺（皮層感覺）： 形體覺 定位覺 兩點辨別覺：指尖-2-4mm；后背-6-7cm,感覺障礙,分離性感覺障礙 同一部位感覺障礙，受累種類不同 前聯(lián)合：痛溫覺障礙、觸覺深感覺保留 側索/后根：痛溫覺與深感覺分離 交叉性感覺障礙 同一種類感覺障礙，受累部位不同 腦干病變,感覺障礙,周圍神經(jīng)：手套襪子樣 神經(jīng)根：根痛 脊髓： 1，傳導束型：平面以下 2，節(jié)段性型：馬褂型（后角/中央損害） 腦干：交叉型 內(nèi)囊：三偏 皮層：復合感覺

12、，肢體遠端重于近端,反射檢查,淺反射 深反射 病理反射,淺反射,腹壁反射（T7-12）：脊髓病變 提睪反射（L1-2） 足跖反射（S1-2）：伸性/屈性/無反應 意義同病理反射 肛門反射（S4-5）,深反射,肱二頭肌（C5，C6） 肱三頭?。–6，C7） 橈反射（C5，C6） 霍夫曼（C7-T1） 羅索利莫（C7-TI）,膝反射（L2-4） 踝反射（跟腱S1-2） 陣攣（髕陣攣、踝陣攣）,病理反射,CNS病變后錐體束失去對腦干和脊髓的抑制作用出現(xiàn)的反射。 Babinski Babinski等位征：Chaddock、Oppenheim、 Gordon、Hoffmann、Rossolimo 額葉釋放征：抓握、吸吮、Myerson眉心征,病理反射,病理反射,腦膜刺激征,頸強：頭側彎3橫指 克匿格（Kernig）：135疼痛為陽性 布魯金斯基（Brudzinski),腦膜刺激征,言語障礙,失語 構音障礙,失語,定義： 由于大腦皮質(zhì)言語功能區(qū)病損使說話、聽話、閱讀、書寫能力殘缺或喪失。 言語中樞： 言語運動中樞：中央前回下部 言語感覺中樞：顳上回后部 書寫中樞：額