1、產(chǎn)科dic的輸血治療,彌漫性血管內(nèi)凝血（ disseminated intravascular conagurlation-dic）,是由多種疾病引起的凝血功能亢進(jìn)，彌散性微血栓形成、循環(huán)和器官功能障礙以及明顯出血的一系列病理生理過程。,產(chǎn)科引起dic主要原因,1、構(gòu)成dic的基礎(chǔ)的因素： 妊娠期凝血因子增加 血液處于高凝低纖溶狀態(tài) 2、具備啟動(dòng)凝血系統(tǒng)引發(fā)dic的條件： 某些病理情況造成胎盤、胎膜及羊水中的促凝因子進(jìn)入母體血液， 臨床輸血學(xué)，田兆嵩主編，人民衛(wèi)生出版社，2002,一、產(chǎn)科dic病因和病理生理,1.羊水栓塞 羊水中含有豐富的組織凝血活酶，第因子激活物質(zhì)，肺表面活性物質(zhì)和胰蛋白酶

2、樣物質(zhì)，它們進(jìn)入血液循環(huán)后可激活外源性凝血系統(tǒng)引發(fā)dic并造成多臟器的損傷。,一、產(chǎn)科dic病因和病理生理,2 胎盤早剝 剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng) 由胎盤剝離造成的損傷和產(chǎn)生組織活化素，激活纖溶酶原變成纖溶酶，造成纖溶亢進(jìn)，加重凝血因子的消耗。,一、產(chǎn)科dic病因和病理生理,3 死胎 胎死宮內(nèi)后，變性自溶的胎盤和羊水釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)激發(fā)dic。,一、產(chǎn)科dic病因和病理生理,4妊娠合并高血壓 重度妊高征由于全身小動(dòng)脈痙攣、子宮胎盤缺血使胎盤受損嚴(yán)重，絨毛間腔形成血栓，組織凝血活酶從壞死的絨毛組織析出，進(jìn)入母體血液循環(huán)激發(fā)急性或慢性dic。 同

3、時(shí)妊高征患者血液濃縮、血粘稠度增高，抗凝血酶（at）減少以及高脂血癥均影響循環(huán)灌注，進(jìn)一步促進(jìn)dic 的發(fā)展。,一、產(chǎn)科dic病因和病理生理,5 產(chǎn)科休克 常見失血性休克和感染性休克，產(chǎn)科休克和產(chǎn)科dic互為因果，在其病理生理中形成惡性循環(huán)。,二 各種血液成分的特點(diǎn)以及在產(chǎn)科dic中的應(yīng)用,dic 過程中消耗了大量凝血因子和血小板，因此，這些凝血物質(zhì)的補(bǔ)充是治療消耗性凝血障礙的重要措施之一。 在血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)繼續(xù)不斷進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，不宜直接補(bǔ)充凝血因子，此時(shí)應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子。,在替代治療前，正確判斷dic病理過程十分重要。 at水平恢復(fù)正常是dic病理過程停止的有力佐證

4、。（d-二聚體） dic的病理過程已被控制，補(bǔ)充任何所需要的血液成分都是安全的。 dic的病理過程仍繼續(xù)，補(bǔ)充含有纖維蛋白原（全血、新鮮血漿及冷沉淀）的血液成分將有一定風(fēng)險(xiǎn)。,對(duì)抗凝治療后仍有出血的dic患者的替代輸血治療時(shí)，要區(qū)分兩種不同的情況 at水平或其他檢測(cè)指標(biāo)已恢復(fù)正常，凝血成分的缺乏可能是導(dǎo)致出血的主要原因，及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分既安全又合理。,at水平或其他檢測(cè)指標(biāo)仍有異常，強(qiáng)有力提示dic病理過程尚未控制，此時(shí)血液成分的補(bǔ)充僅限于濃縮紅細(xì)胞、血小板和at濃縮劑。,1 新鮮全血和濃縮紅細(xì)胞,全血并“不全”。 目前在國(guó)外大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，全血輸注的比例大約為3，在我國(guó)北京、上海

5、、廣州等大城市約2%8%。 主要用于急性大量出血的病人。,所謂新鮮全血應(yīng)該由病人所需成分而定，如果是為了糾正攜氧量不足，則輸2，3-dpg較高的全血為適宜，則保存5天內(nèi)的全血視為新鮮血； 如果為了補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞或不穩(wěn)定的凝血因子，則當(dāng)天采集的全血視為新鮮血。,正常人新鮮全血和濃縮紅細(xì)胞適用于dic失血過多而有顯著貧血的患者。 當(dāng)病人血紅蛋白量80g/l，或hct低于0.24，同時(shí)伴有臨床癥狀或活動(dòng)性出血時(shí)，輸入紅細(xì)胞成分，可以提高血紅蛋白量、增加供氧能力、減少貧血引起的缺氧癥狀。,新鮮全血輸注時(shí)，宜每毫升加入510u肝素，并計(jì)入全日肝素總量中。 在dic過程過程中，病情未得到控制時(shí)

6、，患者不宜輸全血，但可輸少量紅細(xì)胞濃縮劑。 切忌用庫(kù)血，因庫(kù)血中血小板以及不穩(wěn)定凝血因子多數(shù)被破壞或消耗，纖溶活性明顯升高，大量輸入庫(kù)血可能會(huì)繼發(fā)纖溶機(jī)制。,湘雅醫(yī)院將34例產(chǎn)科急性dic按成分輸血情況分成a、b兩組:a組輸新鮮全血補(bǔ)充血容量;b組接受成分輸血補(bǔ)充血容量及凝血因子。 結(jié)果：a組平均出血4 80 0ml,b組平均出血量115 0ml;a組2例因多器官功能衰竭死亡,搶救成功率6 0 % (3/5 ) ,b組搶救成功率96 .5 (2 8/2 9) ;a組平均住院日2 2 .6d ,b組平均住院日11.2d。兩組平均出血量,搶救成功率及平均住院日比較差異均具有顯著性(p 0 .0 5

7、 )。 結(jié)果表明，成分輸血對(duì)產(chǎn)科急性dic的治療效果顯著優(yōu)于輸新鮮全血。 成分輸血與產(chǎn)科急性dic的搶救，彭國(guó)慶. 吳新華. 李雪英等。醫(yī)學(xué)臨床研究2004年02期,2 新鮮冰凍血漿,ffp主要用于治療凝血因子缺乏引起的出血。 dic患者一般首劑用ffp400600ml或（1015）ml/kg，24h后根據(jù)臨床出血情況和促凝血指標(biāo)再重復(fù)時(shí)，輸ffp時(shí)每毫升加入510u肝素。 dic病情未得到控制時(shí)，患者也不宜輸血漿。 孕產(chǎn)婦dic的成分輸血療效觀察，于新發(fā)等，中國(guó)輸血雜志，2005，18（4）,3 血小板,手工法制備濃縮血小板：是手工從全血中分離血小板。制備過程繁瑣、效率低，血小板產(chǎn)率低、易混

8、入紅細(xì)胞和白細(xì)胞，需要多個(gè)供者才達(dá)到一個(gè)治療量。目前應(yīng)用較少。,單采血小板：用血細(xì)胞分離機(jī)一次從一個(gè)鮮血者采集血小板，血小板濃度、純度高，臨床輸注效果好；白細(xì)胞污染少，不良反應(yīng)少。我國(guó)目前規(guī)定單采血小板一個(gè)治療劑量應(yīng)含血小板2.51011/l。,dic病程中消耗大量血小板，如果血小板計(jì)數(shù)50109/l，可在充分抗凝的基礎(chǔ)上輸注足夠量的血小板，一般輸12個(gè)治療劑量。輸入血小板的有效時(shí)間為48小時(shí)，視病情變化可重復(fù)輸入。,4 冷沉淀,冷沉淀是從獻(xiàn)血者的全血獲得的血漿制備的。每200ml全血中獲得冷沉淀為1u。 冷沉淀內(nèi)除第因子外 , 也含有纖維蛋白原 ( 濃度相當(dāng)于血漿的5倍 ) 及少量的其他血漿

9、蛋白 ( 如第xiii因子、纖維結(jié)合蛋白和von willebrand)因子等）。,產(chǎn)科dic患者應(yīng)在在抗凝基礎(chǔ)上用冷沉淀， dic病情未得到控制時(shí)不宜用，常用劑量為每10kg體重輸注11.5單位。 安順市人民醫(yī)院使用了冷沉淀1.5u/10kg 體重治療18例產(chǎn)科dic患者，均獲得了良好的止血效果。 董鈞銘等. ffp、冷沉淀、機(jī)采血小板聯(lián)合運(yùn)用治療產(chǎn)科dic療效觀察. 中國(guó)輸血雜志，2006，19（6期）：472473,5 纖維蛋白原濃縮劑,纖維蛋白原是較穩(wěn)定的凝血因子，冷沉淀中纖維蛋白原含量約為原料血漿中的50。因此在無(wú)法得到纖維蛋白原濃縮劑的情況下，可使用冷沉淀代替。 dic患者當(dāng)血中纖

10、維蛋白原明顯降低時(shí)需使用纖維蛋白原制劑，提高其血濃度達(dá)2g/l，每輸入11.5g，可使血濃度提高50mg/l，一般每次24g。由于纖維蛋白原在體內(nèi)的半存活期較長(zhǎng)，故在達(dá)到所需血漿濃度后，不必再維持輸注。 dic病理過程持續(xù)時(shí)不宜使用,鄭州市第二人民醫(yī)院對(duì)28例產(chǎn)科dic患者在血不凝時(shí)應(yīng)用纖維蛋白原，首先靜脈點(diǎn)滴纖維蛋原12g，用藥后1530min見到凝血塊，出血減少；若無(wú)凝血塊,再重復(fù)使用,每次遞增0.51g，總量可達(dá)4g，取得較好止血效果。 賈玲. 纖維蛋白原在產(chǎn)科dic中的應(yīng)用研究. 醫(yī)學(xué)論壇,2006, 27(10):83-85,6 at濃縮劑,at 濃縮劑是用親和層析法從血漿中分離純化

11、制備的 ,制品經(jīng) 60 10 小時(shí)滅活病毒處理。商品at 濃縮劑 , 每瓶量為 500iu 或 1000iu 。 at具有抗凝血酶、活化的因子的作用。肝素是dic抗凝治療的常用藥物。肝素的強(qiáng)大抗凝作用在于增強(qiáng)at的生物活性，若at過低，即使應(yīng)用肝素也其不到抗凝作用。,因此當(dāng)at水平較低時(shí)，應(yīng)先用at濃縮劑，再用肝素抗凝可收到更好的療效。 一般at水平降至50%以下時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充at濃縮劑。平均1u/kg的at可使at活性提高1%。通常成人dic患者，第一日首劑給予at1000u，以后每日可降至100u，連續(xù)23天。也可與肝素合用。,7凝血酶原復(fù)合物（pcc）,pcc 含有、凝血因子。 pcc 在很

12、大程度上去除了雜蛋白 , 因此減少了機(jī)體致敏的危險(xiǎn)。,福建廈門市婦幼醫(yī)院治療16例產(chǎn)科dic的經(jīng)驗(yàn)表明，纖維蛋白原的用量以大出血的實(shí)際情況及血漿fib的水平加以判斷,首劑可輸入纖維蛋白原24 g，同時(shí)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，在高凝期后仍有持續(xù)出血時(shí)最佳,一次可輸600ml血漿，取得較好治療效果。 楊華，朱啟娟，黃秋云.纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物在搶救產(chǎn)科dic中的應(yīng)用體會(huì). 中國(guó)婦幼保健，2007, 22(1) ：4344.,8因子濃縮劑,在dic早期抗凝的基礎(chǔ)上用，對(duì)疾病控制有益。,三 不同病因的治療,1 .羊水栓塞并發(fā)dic 因病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，在呼吸循環(huán)衰竭同時(shí)往往一半以上患者合并dic，

13、故在治療呼吸循環(huán)衰竭同時(shí)，盡早使用肝素，劑量1mg/kg，使24小時(shí)肝素總量達(dá)150200mg，首劑50mg，以后每6小時(shí)1次。在促凝因素解除后，適量輸入新鮮血漿或其他凝血因子制劑。,2.胎盤早剝并發(fā)dic 治療過程兼顧恢復(fù)血容量和防止凝血障礙兩個(gè)方面，若能及時(shí)終止妊娠，即可阻止dic的發(fā)展，不需要應(yīng)用肝素。一般擴(kuò)容要充足，可輸注血漿、冷沉淀以及血小板，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣、其他電解質(zhì)和維生素維生素k，盡量少用庫(kù)血。如分娩前出現(xiàn)凝血障礙或分娩后有血栓形成傾向，可適當(dāng)應(yīng)用肝素。,3.死胎滯留并發(fā)dic 一旦確認(rèn)死胎，應(yīng)設(shè)法排除。一般病程相對(duì)緩慢，界于亞急性和慢性之間。臨產(chǎn)時(shí)給予補(bǔ)充治療準(zhǔn)備，需要時(shí)輸新鮮血、新鮮血漿及其他凝血因子，如產(chǎn)后出血嚴(yán)重，補(bǔ)充治療無(wú)效，需做dic全套，有纖溶亢進(jìn)指標(biāo)時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用肝素和抗纖溶藥物。,4.重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)dic 重度妊娠高血壓綜合征往往首先出現(xiàn)纖溶活力和抗凝能力下降，而后出現(xiàn)低凝狀態(tài)，故主張