1、產(chǎn)前篩查,辛集婦幼院：宮會 主任醫(yī)師,一、產(chǎn)前篩查,1.1 什么是產(chǎn)前篩查： 即通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱為母血清產(chǎn)前篩查(maternal serumscreening mss)。通過該項檢測可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查，簡稱唐氏篩查。,產(chǎn)前篩查的意義,唐氏患兒具有嚴(yán)重的智力障礙，先天愚型，伸舌樣癡呆，生活不能自理，并伴有復(fù)雜的心血管疾病，需要家人的長期照顧，會給家庭造成極大的

2、精神及經(jīng)濟負(fù)擔(dān).所以要進(jìn)行唐氏篩查； 通過經(jīng)濟、簡便和幾乎無創(chuàng)傷得檢測方法從孕婦中發(fā)現(xiàn)有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷； 最大限度的減少異常胎兒的出生率。,適宜篩查的疾病需具備以下特征：,1.危害嚴(yán)重 2.發(fā)病率較高，人群分布明確 3.篩查后高危人群有進(jìn)一步明確診斷的方法 4.篩查方法較簡易、經(jīng)濟、無創(chuàng)或微創(chuàng) 5.篩查成本顯著低于治療成本,產(chǎn)前篩查流程,1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢 2、母血清標(biāo)志物生化免疫篩查 3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查 4、預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育 5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪,妊娠15-20周時抽血5ml,測定afp，hcg，u

3、e3,將孕婦的基本資料填寫在申請單上,osb（開放性脊柱裂）危險度1:1152,電腦算出唐氏癥的合并危險度,懷疑ntd做胎兒超聲波檢查,唐氏癥兒篩查流程圖,待續(xù),唐氏癥危險度1/270,唐氏癥危險度1/270,以超聲波確認(rèn)孕周,發(fā)陰性報告并追蹤妊娠結(jié)果及由新生兒科醫(yī)師來確認(rèn)嬰兒是否正常,不符合,符合,發(fā)陽性報告并建議孕婦羊水穿刺，細(xì)胞染色體檢查,修訂周數(shù)重新計算，若周數(shù)不足15周則待15周時再行檢測母血重新計算,正常,異常,追蹤妊娠結(jié)果由新生兒科醫(yī)師來確認(rèn)嬰兒是否正常,遺傳咨詢及進(jìn)一步處理,1.6 產(chǎn)前篩查的優(yōu)點,非侵入性、無創(chuàng)或微創(chuàng) 不需羊水穿刺 簡便可行 準(zhǔn)確性高 可對胎兒進(jìn)行危險預(yù)測 增

4、加患者的選擇,1.7 什么樣的人需要進(jìn)行產(chǎn)前篩查,唐氏綜合癥是一種偶發(fā)性疾病，每一個孕媽媽都有可能生出唐氏寶寶。唐氏篩查不是孕期必做檢查之一，孕媽媽可自愿決定做和不做。但是以下7種孕媽媽建議做： 1 年齡小于35歲。 2 曾生過異常孩子。 3 有不明原因的胎停育。 4 妊娠期間陰道出血。 5 妊娠早期有服藥史，又不知道這個藥到底有沒有影響。 6 妊娠早期，接觸過有害物質(zhì)。 7 家族有出生缺陷史，第一次懷孕就該做唐氏篩查。,與afp增高相關(guān)胎兒畸形 開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病 afp異

5、常升高的其它情況： 1). 孕周錯誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎 血型不合（rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常: 胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血 值得說明的是在胰島素依賴性糖尿病病人中，afp濃度較正常值低，黑色人種的孕期afp偏高，母親體重高者afp值偏低，吸煙者afp高。,母血清三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類缺陷中的濃度狀況,hcgue3 afp 神經(jīng)管開放正常正常高 無腦缺陷 低 低高 trisomy 21 高 低低 trisomy 18 低 低低,胎兒頸后透明帶厚度(nuchal translucency,nt)： 胎兒頭臀長度以及

6、頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為nt。探測時切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10-14周時胎兒nt增加(6mm)與胎兒三體風(fēng)險率增加呈正相關(guān)。很多研究證明nt是唐氏綜合征篩查的孕早期標(biāo)記。在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。cullen等報道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占43例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。,2.2 超聲診斷指標(biāo),鼻骨發(fā)育不良： 鼻骨的正常發(fā)育依賴于鼻梁周圍組織的基質(zhì)功能，ds 胎兒的細(xì)胞外基質(zhì)由于過氧化反應(yīng)以及豐富的型膠原纖維表達(dá)，影響了鼻骨發(fā)育，鼻骨常表現(xiàn)為缺陷狀

7、態(tài)或發(fā)育不良，胎兒 b 超檢查往往未能檢測到鼻骨的存在。 cicero 等在 1114 周進(jìn)行鼻骨測量，發(fā)現(xiàn) 59 例 ds 胎兒中有 43 例（73%）鼻骨缺失，603 例染色體正常的胎兒中僅有 3 例（0.5%）鼻骨缺失。 sonek 等對 3 例 ds 胎兒檢測，發(fā)現(xiàn) 2 例未能檢測到鼻骨， 另 1 例鼻骨較相同孕周的胎兒低2.5%，提示 ds 孕早期鼻骨缺陷的發(fā)生率很高。,fetal nuchal translucency胎兒頸透明度,nuchal translucency,placenta,amniotic sac,一般在1013周用超聲波進(jìn)行測定,2.2 母親狀態(tài)對篩查的影響,母親

8、年齡 - 第一風(fēng)險因素 一般人群出生時的母親年齡平均為28.2歲，先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲。因為產(chǎn)婦年齡過大，卵細(xì)胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質(zhì)和各種射線的影響也就越多，這些因素都會使遺傳物質(zhì)發(fā)生突變的機會增多，染色體在細(xì)胞分裂過程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。 孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系： 20歲 25歲 30歲 35歲 38歲 40歲 42歲 45歲 1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25,唐氏綜合征的風(fēng)險率與孕婦年齡的關(guān)系,妊娠周齡 - 關(guān)鍵指標(biāo) 末次月經(jīng)時間(lmp) 超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(bpd)

9、當(dāng)兩種方法計算誤差超過10天的，則以bpd為準(zhǔn)；不足10天的兩法皆可 母親體重 體重增加，afp值下降 其他，如：糖尿病，多胞胎和雙胞胎 人種間的差異等 實驗室質(zhì)控因素,胎兒頭頂徑(bpd)大小與懷孕周數(shù)對照表,2.3 血清指標(biāo)的檢測方法,時間分辨免疫熒光法 化學(xué)發(fā)光法 elisa法 金標(biāo)法,2.4 目前主流的篩查模式及檢出率,2.4.1 早孕期（8-13+6周）： 年齡+papp-a+free-hcgdr5=60%-65% 年齡+papp-a+free-hcg+ntdr5=85%-90% 孕早期ds篩查的優(yōu)缺點: ( 1) 優(yōu)點: 可以達(dá)到早篩查、早診斷和早干預(yù)的效果, 最大程度地降低妊娠d

10、s 胎兒家庭的身體痛苦和精神負(fù)擔(dān), 同時可較早地解除ds 低?；颊叩膿?dān)憂。另外, 孕早期ds 聯(lián)合篩查的檢出率要高于孕中期, 孕早期可檢出約80% 89%的ds患兒( 假陽性率5% ) , 而孕中期檢出率僅能達(dá)到67% 76%的ds患兒( 假陽性率5% )。( 2)缺點: 絨毛取材技術(shù)比羊膜腔穿刺技術(shù)復(fù)雜, 母體組織污染率高, 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較羊膜腔穿刺高, 尚未在中國各省市普遍開展。因此, 孕早期ds篩查僅限于在能開展絨毛取材技術(shù)的醫(yī)療單位進(jìn)行。另外, 應(yīng)用絨毛進(jìn)行染色體核型分析時, 如果出現(xiàn)限制性胎盤染色體嵌合現(xiàn)象, 不能排除胎盤組織干擾, 需進(jìn)一步等待羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺確診。但等待

11、過程中, 會增加孕婦和家屬的精神負(fù)擔(dān)。,2.4.2 孕中期（14-20+6周）： 二聯(lián)：afp+-hcg dr5=67%-76% afp+hcg dr5=66% 三聯(lián)：afp+free-hcg+ue3dr5=65%-70% afp+hcg+ue3dr5=74% afp+-hcg+inh-a/nt dr5=85% 四聯(lián)：afp+-hcg+ue3+inh-a/ntdr5=80%-90% afp+hcg+ue3+inh-a/ntdr5=81%,2.4.3 序貫篩查（集合篩查）： 孕早期檢測：papp-a 孕中期檢測：afp+-hcg dr5=85% 孕早期檢測：papp-a 孕中期檢測：afp+-h

12、cg+ue3+inh-a/ntdr5=90% 2.4.4 整合篩查: 孕早期檢測：nt+papp-a or papp-a+-hcg 孕中期檢測：afp+-hcg+ue3+inh-a dr1=85% or dr5=85%,孕中期ds篩查的優(yōu)缺點: (1)優(yōu)點: 孕中期ds篩查結(jié)果報告后,對于高?；颊叩拇_診通過取羊水內(nèi)胎兒細(xì)胞進(jìn)行.羊膜腔穿刺操作技術(shù)簡單,成功率高,流產(chǎn)率低,染色體核型分析結(jié)果可靠,在全國很多單位都能進(jìn)行.(2)缺點:孕中期ds聯(lián)合篩查會增加患者焦急等待的時間,且檢出率較孕早期低,漏診率較高.應(yīng)用最佳四聯(lián)聯(lián)合方案(afp+b-hcg+ue3+ inh-a),檢出率可達(dá)67%-76%

13、,但四聯(lián)聯(lián)合方案的篩查成本增加,大多數(shù)醫(yī)院采用的是afp+b-hcg 兩聯(lián)篩查方案和afp+b-hcg+ue3 三聯(lián)篩查方案。,將測得的數(shù)據(jù)及孕婦孕周、體重、年齡等相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，利用相關(guān)軟件（tcsoft）計算孕婦懷唐氏綜合征、18三體、ntd等的風(fēng)險值。 篩查前應(yīng)讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽性率的意義以及檢測結(jié)果的分析、行羊水穿刺的風(fēng)險等事項。一般將風(fēng)險率1/270（250）為高危人群，應(yīng)提供遺傳咨詢，建議行產(chǎn)前診斷，作染色體核型檢查。因各種原因錯過羊水穿刺時機者，可以考慮臍帶穿刺。,3.1 計算風(fēng)險值,唐氏綜合征篩查的常用術(shù)語,中位數(shù)倍數(shù)（mom）:由于各個實驗室報告的數(shù)值不

14、同，所以，所有實驗室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, mom)作為檢驗結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為mom，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。 mom= 檢出率(detectable rate,dr)= 假陽性率(fpr)=,實際測定值,該孕周正常妊娠人群測定中位數(shù)值,產(chǎn)前篩查為高危的唐氏妊娠人數(shù),所有唐氏妊娠人數(shù),100%,經(jīng)過產(chǎn)前篩查被識別為高危的正常妊娠人數(shù),所有參與篩查的正常妊娠人數(shù),100%,假陰性率（false negative rate，fnr） fnr= ds篩查切割值(cut off)1/270-1/250 18三體篩查切割值1/350,經(jīng)過產(chǎn)前篩查未被識別為高危的唐氏妊娠人數(shù),所有