1、中國血液透析用血管通路專家共識（二）2017-05-04血液凈化通路學組腎內(nèi)時間上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學組2014年發(fā)布的第一版中國血液透析用血管通路專家共識中第1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第3章：動靜脈內(nèi)瘺。1. 動靜脈內(nèi)瘺建立前準備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時機1.1.1gfr 小于 30ml/(min1.73m2)(ckd4 期，mdrd公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。1.1.2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療

2、方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治療，或者 gfr小于 15ml/(min 1.73m2)、血清肌酐6mg/dl(528 mol/l) ( 糖 尿 病 患 者 gfr 小 于 25ml/(min 1.73m2)、血清肌酐4 mg/dl(352mol/l)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺 avf。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，avg) 則推遲到需要接受透析治療前36 周。1.1.3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施 avf 手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。1.2上肢血管保護ckd4 期、5 期患者，如果前臂或上

3、臂血管能建立avf，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入cvc等。1.3患者評估1.3.1病史1.3.2物理檢查 包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。1.3.3輔助檢查 包括彩色多普勒超聲和血管造影。1.4 心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于 30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術2. 動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立2.1 avf 類型和位置的選擇首選 avf，其次 avg。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2.2 上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序2.2.1 avf 通常順序是腕部自體內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部自體內(nèi)瘺。2.2.2 avg 前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形

4、)、上臂移植物內(nèi)瘺。2.2.3 當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 avg 或上臂任意類型的血管通路。2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 avg、下肢 avf 或 avg。2.3 血管吻合方式avf 推薦靜、動脈端側(cè)吻合。2.4 術后注意事項將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 avg 術后可使用抗生素預防感染；avf 術后 7 天應進行握球等肌肉鍛煉。3. 動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法3.1 avf成熟的定義及判斷標準3.1.1 avf成熟的定義 指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能

5、提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。3.1.2 avf成熟判斷 物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。測定自然血流量超過 500ml/min，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。3.2 avf穿刺時機及方法3.2.1 建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用avf，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。3.2.2 穿刺時注意嚴格無菌原則。3.2.3 穿刺順序與方法 遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 2030角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 avf 瘺口時。3

6、.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(1718 g)穿刺針，較低的血流量(180200 ml/min)。3.2.5 透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3.3 avf成熟不良的處理3.3.1 avf成熟不良的定義 avf術后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。3.3.2 avf 成熟不良處理方法 功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。3.4 avg3.4.1通常在 avg 術后 23 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，

7、才能進行穿刺；如病情允許，推薦 36 周后再開始穿刺。3.4.2穿刺時注意嚴格無菌原則,判斷好血流方向。3.4.3穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 3040角。4. 動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。4.1 avf 與 avg比較好的評估與監(jiān)測方法包括 通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測 1 次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每 3 個月 1 次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每 3 個月 1 次。4.2 治療

8、時機當移植物內(nèi)瘺流量600ml/min,自體內(nèi)瘺 500ml/min 時可進行早期干預；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)0.5時；移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比0.75 時，要及時采取干預措施。5. 動靜脈內(nèi)瘺avf并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。5.1 血管狹窄盡快做影像學檢查，包括：cdu、cta及 dsa 等，其中 dsa 是診斷金標準。5.1.1 干預指征 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5.1.2 干預方法 包括p

9、ta及外科手術。5.1.3 發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術或經(jīng)皮血管成形術；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選 pta。5.2 急性血栓形成5.2.1 好發(fā)部位 吻合口、內(nèi)瘺流出道。5.2.2 干預措施 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；fogarty 導管取栓；手術切開取栓；內(nèi)瘺重建等。5.3 靜脈高壓征如內(nèi)瘺術后 2 周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行 cta、mra、dsa 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 pta，在以下情況時可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮(狹窄超過 50%)；3 個月以內(nèi)狹窄復發(fā)。pta失敗可結扎內(nèi)瘺緩

10、解靜脈高壓癥狀。5.4 動脈瘤5.4.1 定義 自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3 倍以上，且內(nèi)徑2cm。5.4.2 發(fā)生部位 吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。5.4.3 處理指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。5.4.4 處理措施 治療需考慮瘤體大小及破裂風險。小于 3cm 或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于 3cm 或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5 高輸出量心力衰竭5.5.1 高流

11、量內(nèi)瘺定義 臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(qa)與心輸出量(cardiac output，co)比值評估內(nèi)瘺相關的心血管風險：當 qa1500ml/min，qa/ co20%為高流量內(nèi)瘺。5.5.2 透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結扎內(nèi)瘺等。5.5.3 暫無癥狀患者應常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采取干預措施。5.6 通路相關性缺血綜合征5.6.1通路相關性缺血綜合征(daiis) 定義：是指avf 建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、

12、麻木、疼痛等癥狀。嚴重者可出現(xiàn)壞死。5.6.2 臨床分級 依據(jù)臨床缺血程度將 daiis 分為 4 級。0 級：無缺血癥狀；1 級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.3 治療手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴重、臨床分級為23 級者需手術治療。5.7 感染avf 感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6.avg 并發(fā)癥的處理6.1 血管狹窄6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：6.1.1.1 處理指征 狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的 50%并且出現(xiàn)以下異常

13、如體格檢查異常： 移植物內(nèi)瘺血流量減少(600ml/min)； 移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。6.1.1.2 處理方法 pta 或外科手術。6.1.1.3 治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng) pta 或外科手術處理后，應監(jiān)測治療效果。6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理，推薦術中結合影像學評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術取栓，并行血管成形術，或外科手術取栓并糾正血管狹窄。6.2 感染6.2.1 較avf常見，單純抗感染治療效果欠佳。6.2.2 最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。6.2.3 切開引流可能會有益。6.2.4 動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適

14、的抗生素。6.3 缺血綜合征見avf并發(fā)癥處理。6.4 高輸出量心力衰竭見avf并發(fā)癥處理。6.5 假性動脈瘤6.5.1 定義avg內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。6.5.2 處理指征直徑大于正常移植物2 倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。6.5.3 處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.6 血清腫6.6.1 定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6.

15、6.2 好發(fā)部位吻合口。6.6.3 處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7. avg向二期avf轉(zhuǎn)換7.1 建議在所有avg 出現(xiàn)任何失功征象時，即應計劃將avg轉(zhuǎn)變?yōu)槎赼vf。通過dsa評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期avf 外科手術做準備。7.2 依據(jù)avg 在介入治療時的情況及dsa 結果，個體化選擇手術時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術類型。8. 內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇當患者沒有成熟的avf而需要進入透析時，應建立過渡通路。8.1 過渡通

16、路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。8.2 過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。以上內(nèi)容整理自中國血液凈化2014年8月第13卷第8期。2017-05-04血液凈化通路學組腎內(nèi)時間上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學組2014年發(fā)布的第一版中國血液透析用血管通路專家共識中第1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第3章：動靜脈內(nèi)瘺。1. 動靜脈內(nèi)瘺建立前準備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時機1.1.1gfr 小于 30ml/(min1.73m2)(ckd4 期，m

17、drd公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。1.1.2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治療，或者 gfr小于 15ml/(min 1.73m2)、血清肌酐6mg/dl(528 mol/l) ( 糖 尿 病 患 者 gfr 小 于 25ml/(min 1.73m2)、血清肌酐4 mg/dl(352mol/l)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺 avf。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，avg) 則推遲到需要接受透析治療前36

18、周。1.1.3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施 avf 手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。1.2上肢血管保護ckd4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立avf，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入cvc等。1.3患者評估1.3.1病史1.3.2物理檢查 包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。1.3.3輔助檢查 包括彩色多普勒超聲和血管造影。1.4 心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于 30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術2. 動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立2.1 avf 類型和位置的選擇首選 avf，其次 avg。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣

19、用側(cè)后慣用側(cè)。2.2 上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序2.2.1 avf 通常順序是腕部自體內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部自體內(nèi)瘺。2.2.2 avg 前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。2.2.3 當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 avg 或上臂任意類型的血管通路。2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 avg、下肢 avf 或 avg。2.3 血管吻合方式avf 推薦靜、動脈端側(cè)吻合。2.4 術后注意事項將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 avg 術后可使用抗生素預防感染；avf 術后 7 天應進行握球等肌肉鍛煉

20、。3. 動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法3.1 avf成熟的定義及判斷標準3.1.1 avf成熟的定義 指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。3.1.2 avf成熟判斷 物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。測定自然血流量超過 500ml/min，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。3.2 avf穿刺時機及方法3.2.1 建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用avf，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。3.2.2 穿刺時注意嚴格無菌原則。3.2.3 穿

21、刺順序與方法 遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 2030角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 avf 瘺口時。3.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(1718 g)穿刺針，較低的血流量(180200 ml/min)。3.2.5 透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3.3 avf成熟不良的處理3.3.1 avf成熟不良的定義 avf術后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。3.3.2 avf 成熟不良處理方法 功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(

22、流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。3.4 avg3.4.1通常在 avg 術后 23 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦 36 周后再開始穿刺。3.4.2穿刺時注意嚴格無菌原則,判斷好血流方向。3.4.3穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 3040角。4. 動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。4.1 avf 與 avg比較好的評估與監(jiān)測方法包括 通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測 1 次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括

23、視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每 3 個月 1 次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每 3 個月 1 次。4.2 治療時機當移植物內(nèi)瘺流量600ml/min,自體內(nèi)瘺 500ml/min 時可進行早期干預；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)0.5時；移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比0.75 時，要及時采取干預措施。5. 動靜脈內(nèi)瘺avf并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。5.1 血管狹窄盡快做影像學檢查，包括：cdu、cta及 dsa 等，其中 dsa 是診斷金標準。5.1.1 干預指征 狹窄超過周圍

24、正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5.1.2 干預方法 包括pta及外科手術。5.1.3 發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術或經(jīng)皮血管成形術；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選 pta。5.2 急性血栓形成5.2.1 好發(fā)部位 吻合口、內(nèi)瘺流出道。5.2.2 干預措施 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；fogarty 導管取栓；手術切開取栓；內(nèi)瘺重建等。5.3 靜脈高壓征如內(nèi)瘺術后 2 周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行 cta、mra

25、、dsa 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 pta，在以下情況時可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮(狹窄超過 50%)；3 個月以內(nèi)狹窄復發(fā)。pta失敗可結扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。5.4 動脈瘤5.4.1 定義 自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3 倍以上，且內(nèi)徑2cm。5.4.2 發(fā)生部位 吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。5.4.3 處理指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。5.4.4 處理措施 治療需考慮瘤體大小及破裂風險。小于 3cm 或無

26、破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于 3cm 或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5 高輸出量心力衰竭5.5.1 高流量內(nèi)瘺定義 臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(qa)與心輸出量(cardiac output，co)比值評估內(nèi)瘺相關的心血管風險：當 qa1500ml/min，qa/ co20%為高流量內(nèi)瘺。5.5.2 透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結扎內(nèi)瘺等。5.5.3 暫無癥狀患者應常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采取干預措施。5.6 通路相關性缺血綜合征5.6.1通路相

27、關性缺血綜合征(daiis) 定義：是指avf 建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀。嚴重者可出現(xiàn)壞死。5.6.2 臨床分級 依據(jù)臨床缺血程度將 daiis 分為 4 級。0 級：無缺血癥狀；1 級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.3 治療手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴重、臨床分級為23 級者需手術治療。5.7 感染avf 感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6.avg 并發(fā)癥的處理6.1 血管狹窄6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：6.1.1.1 處理指征 狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的 50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常： 移植物內(nèi)瘺血流量減少(600ml/min)； 移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。6.1.1.2 處理方法 pta 或外科手術。6.1.1.3 治療的轉(zhuǎn)歸 狹