1、臨床思維訓(xùn)練,國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（iime）全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求,1、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理 2、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識 3、溝通技能 4、臨床技能 5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng) 6、信息管理 7、批判性思維和研究,恩格斯:離開思維便不能前進一步. 希波克拉底: 醫(yī)學(xué)家必須同時是哲學(xué)家，因為科學(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時的正確診斷，錯誤不恰當?shù)呐R床思維則會導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯誤。,吳階平院士:總結(jié)自己成長過程道路中的轉(zhuǎn)折點是從重視思考到比較善于思考。 外科專家吳咸中:“醫(yī)生成才需要學(xué)習(xí)辯證法，注意研究臨床思維”。 外科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無誤，

2、手術(shù)適應(yīng)證準確，手術(shù)方案選擇得當?shù)?，要做到這些，就需要學(xué)習(xí)正確的思維方法。”,醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念,邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)的一個基本方法，一種推理方法，是一個工具，也是一個醫(yī)師的基本功。 1819年就有了醫(yī)學(xué)邏輯要義一書。 美國1940年出版的牛津醫(yī)學(xué)第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。,醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進行分析、推導(dǎo)。我們將之簡單的統(tǒng)稱為臨床思維。,臨床思維定義,利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜

3、復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。,沒有良好的臨床思維訓(xùn)練，得不出正確的診斷，就不會有正確的治療。 那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。 豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法醫(yī)生的基本功。 掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。,臨床思維的重要性,正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長期從事臨床實踐的經(jīng)驗的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功. 臨床思維是不能用任何儀器替代的。,臨床思維的形式、規(guī)律、方法,臨床思維形式的實質(zhì)是認識形式 包括：臨床概念 臨床判斷 臨床推理 臨床假說 臨床經(jīng)驗 臨床直覺 臨床想象 臨床靈感 臨床機遇,臨床思維的形式、規(guī)律、方法,臨床思維規(guī)律主要

4、包括臨床思維的基本過程. 思維的特點:抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實踐中的應(yīng)用.,美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)內(nèi)科學(xué)的原理和實踐一書，對診斷過程作了更為具體的描述 第一是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察； 第二是分析事實，包括： 批評性地客觀評價所收集到的資料； 按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn); 選擇一個(有時是二個或三個)中心特征; 列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病; 從中選擇最后的臨床診斷. （a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)； （b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn); （c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證， 重新加以考察驗證。,在臨床遇到一些急性病患者 結(jié)合以往的

5、經(jīng)驗遵從一定的規(guī)律：先考慮是什么性質(zhì)的疾??？（急性、慢性、惡性、良性）；是什么部位的疾??？解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾??？是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）,如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,要從幾個不同層次的基礎(chǔ)入手:,拓寬自己的知識面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 收集病史要有技巧 查體要認真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力,收集臨床資料 病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題） 體格檢查（全面、有序、重點、規(guī)范、正確） 實驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機、敏感性、特異性、安全性及成

6、本效果分析）,臨床思維需要的基本條件,分析、評價、整理資料得出初步診斷 分析評價：病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果 及治療經(jīng)過的真實性、系統(tǒng)性和完整性。 結(jié)合：已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗 歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗進一步綜合形成印象，就是初步診斷。,臨床思維的程序,確立及修正診斷 正確的認識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的惟一標準。 初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進一步驗證。 疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實踐中修正和

7、補充。 必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。,臨床思維的程序,臨床思維的兩大要素,臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。 科學(xué)思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作出正確的診斷。,臨床思維的方法,1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個部分。 演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認識并導(dǎo)出

8、結(jié)論。 歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。 類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。,2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。 3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標準和診斷條件。 4、經(jīng)驗再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。,臨床思維的方法,臨床思維的方法,從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點，有何功能改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。 考慮幾個可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。

9、 提出12個特殊的假說。 檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進一步檢查及處理措施。,臨床思維的方法,部署任何檢查時還應(yīng)考慮以下問題： 1.哪種項目最合適？正常范圍如何？ 2.檢查的敏感性、特異性、準確性如何？ 3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？ 4.確定診斷的概率是多少？ 5.檢查對患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果分析。,臨床思維中必須注意的幾個問題,1、現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，x-ray示片狀陰影，血常規(guī)示wbc增高是現(xiàn)象，提示感染右肺感

10、染右上肺細菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。,2、主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 4、共性與個性：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。,臨床思維中應(yīng)注意的幾個問題,1、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2、應(yīng)考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 3、“一元論”：盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出

11、現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。 4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機，誤診誤治。,臨床思維的基本原則,5.首先考慮可以治療的疾病。 6、實事求是原則：避免片面，主觀，牽強附會地下診斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。 7、簡化思維程序原則：當疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應(yīng)抓住重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當?shù)闹委煛?臨床思維的基本原則,病史資料不完整、不準確 觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 偽病,常

12、見診斷失誤的原因,1、 病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。,臨床診斷的種類,2病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進一步損害。 5伴

13、發(fā)病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。,臨床診斷的種類,例如： 病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰度） 并發(fā)癥： 腦栓塞 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲,臨床診斷的種類,臨床綜合診斷,有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細胞增多癥待排除。,臨床思維與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,循

14、證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, ebm） randomized clinical trials, rcts 循證醫(yī)學(xué)認為，大樣本隨機對照研究（rcts）和所有相關(guān)隨機研究評估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，是所謂的金標準，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)。,ebm簡介,循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級評價臨床研究結(jié)論可靠性的不同級別,生物-醫(yī)學(xué)模式 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗醫(yī)學(xué)） 循證醫(yī)學(xué) 現(xiàn)在的醫(yī)生不會看病，依靠臨床經(jīng)驗看病不科學(xué)，科學(xué)的看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機對照研究和meta分析結(jié)果 專家的經(jīng)驗是最差的證據(jù) 將循證醫(yī)學(xué)簡單化、庸俗化 “

15、循證學(xué)”的名詞泛濫，如：“循證護理學(xué)”、“循證腫瘤學(xué)”、“循證口腔醫(yī)學(xué)”、“循證藥學(xué)”,當前對ebm的錯誤認識,cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席sackett(1997): “慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”,經(jīng)驗在臨床實踐中的價值,在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，人們進行著各種不同的探索，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗教訓(xùn)的過程中不斷發(fā)展。 符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實踐中得到反復(fù)驗證的經(jīng)驗，是科學(xué)的證據(jù)。 不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實踐中得到反復(fù)驗證的經(jīng)驗，甚至

16、主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。 由此可見，符合認識客觀規(guī)律的“循證”過程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進步的主流，無論是否提出循證醫(yī)學(xué)的思想，“循證”這種樸素自然的過程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。,經(jīng)驗在臨床實踐中的價值,醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證”的,經(jīng)驗的科學(xué)性以及經(jīng)驗作為證據(jù)的價值不能簡單地與數(shù)據(jù)放在一起評價，經(jīng)驗作為證據(jù)的優(yōu)劣應(yīng)該有獨立的分級評價體系。,經(jīng)驗在臨床實踐中的價值,ebm強調(diào)以最佳證據(jù)進行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗。 ebm的結(jié)論是群體研究的結(jié)論，在ebm的基礎(chǔ)上制定的指南是理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個特定的病人。 臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實踐不一致 群體

17、研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中具有共性的規(guī)律，無法揭示某一具體病例，某一具體病例所處疾病發(fā)展過程中的某一具體時期，某一具體病例對于某一治療方法、手段的具體反應(yīng)的特殊規(guī)律。,經(jīng)驗在臨床實踐中的價值,具體到某一具體情況，ebm的結(jié)論往往不可能全面，對每個具體病人指明具體治療方法，需要在應(yīng)用ebm的結(jié)論時，靠經(jīng)驗來補充。 如：膽道探查術(shù)后是否可以不放置t管。,經(jīng)驗在臨床實踐中的價值,sars等突發(fā)事件 外科醫(yī)生的經(jīng)驗，如手技、術(shù)中突然大出血等的處理,經(jīng)驗在臨床實踐中的價值,醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證”的； ebm的基礎(chǔ)是證據(jù)，但不排斥經(jīng)驗，經(jīng)驗是很好的證據(jù)； ebm不是萬能的，經(jīng)驗有著不可替代的作用和價值； ebm的結(jié)論是一種理念，是指導(dǎo)性的，在臨床實踐當中需 要經(jīng)驗的補