1、DIC的發(fā)病機(jī)制和診療進(jìn)展，武漢大學(xué)中南醫(yī)院許希英，正義，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是由多種基礎(chǔ)疾病引起的臨床綜合癥，其特點(diǎn)包括激活全身凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)障礙、纖維素沉著和長期內(nèi)微血栓。最終可能出現(xiàn)大范圍出血和多器官功能不全(MODS)。原因，感染腫瘤創(chuàng)傷病理產(chǎn)科嚴(yán)重肝病，我國DIC 2471例總結(jié)，感染病37%病理產(chǎn)科25%惡性腫瘤24%手術(shù)及外傷4%其他(如艾滋病及器官移植)，對DIC發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(1)原因是1 .人體各組織器官(如內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞、肺、腦、胎盤等)內(nèi)廣泛存在組織因子(TF)。2.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，抗組織因子單克隆抗體和抗因子A可以完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過程，降

2、低死亡率。3.基因重組的組織因子途徑抑制物(TFP)減少了敗血癥DIC的病理損傷，降低了死亡率。4.向內(nèi)毒素血癥或志愿者注射內(nèi)毒素后，沒有接觸系統(tǒng)，即內(nèi)源性凝血途徑的激活，抑制接觸因子也不能預(yù)防凝血過程。對DIC發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(2)，DIC的病理進(jìn)展機(jī)制TF和外源凝固途徑在DIC的啟動(dòng)中起著重要作用，而內(nèi)源性凝血途徑的激活持續(xù)產(chǎn)生凝血酶，促進(jìn)內(nèi)源性抗凝血因子(AT-，PC，PS，TFPI)的大量消耗，表面暴露。對DIC發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(3)，凝血和纖溶的平衡1。在DIC的發(fā)展過程中，體內(nèi)產(chǎn)生凝血酶和纖溶酶，DIC的林爽表達(dá)及轉(zhuǎn)化取決于凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)的平衡。2.當(dāng)纖維素溶解超過凝固時(shí)，微循

3、環(huán)中堆積的纖維蛋白溶解，機(jī)體顯示出血，但沒有MODS。例如病理婦產(chǎn)科引起的DIC。3.凝固超過纖維素溶解時(shí)：纖維蛋白大量沉積在微循環(huán)中，導(dǎo)致局部缺血缺氧，最終導(dǎo)致莫德斯的發(fā)生。例如敗血癥帶來的DIC。對DIC發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(4)，細(xì)胞因子參與敗血癥和內(nèi)毒素血癥時(shí)，單核細(xì)胞巨細(xì)胞或淋巴細(xì)胞等分泌的多種細(xì)胞因子可以促進(jìn)凝血過程和未血栓的形成。主要細(xì)胞因子為IL-1、IL-6、TNF-a。IL-1:增加組織因子的釋放，降低凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)的表達(dá)，影響PAI-1的分泌。TNF-a:可能引起與DIC相同的凝固和纖溶系統(tǒng)的激活。對DIC發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(5)，DIC和SIRS SIRS發(fā)生后，炎癥

4、因素與機(jī)體相互作用，產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，炎癥反應(yīng)加劇，這種失控的炎癥反應(yīng)會(huì)損害自己的組織器官，長期功能障礙導(dǎo)致凝血過程。DIC啟動(dòng)后產(chǎn)生的凝血酶和其他絲氨酸蛋白質(zhì)依次促進(jìn)炎癥的發(fā)展。DIC現(xiàn)在被視為SIRS整個(gè)過程的一部分，發(fā)展為SIRS或MODS可能會(huì)導(dǎo)致DIC。對DIC發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(6)，前DIC(前DIC)在存在DIC基礎(chǔ)疾病的前提下，體內(nèi)發(fā)生了與凝血和纖溶過程相關(guān)的各種系統(tǒng)或血液流變學(xué)的一系列病理變化，但沒有發(fā)現(xiàn)典型的DIC癥狀和體征。前DIC的病理特征是血液高凝凝血因子和血小板沒有減少。pre-DIC的及時(shí)診療對于阻止DIC的進(jìn)展，改善預(yù)后，降低死亡率非常重要。診斷，DIC的

5、診斷應(yīng)結(jié)合林爽成果和實(shí)驗(yàn)室檢查。DIC的一般基礎(chǔ)病為診斷提供了線索。多發(fā)性出血(至少3個(gè)部位出血)原發(fā)性發(fā)病難以解釋的休克多發(fā)性微血管栓塞器官功能不全，實(shí)驗(yàn)室檢查(1)，凝血酶原肝(PT)激活部分凝血酶時(shí)間(APTT) PLT100109L或進(jìn)行性下降(肝病，白血病PLT50109L) DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷更偏重分子標(biāo)記物水平的測定：凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM):血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，與凝血酶結(jié)合促進(jìn)PC激活，調(diào)節(jié)血液凝固，內(nèi)皮細(xì)胞受損后釋放TM，內(nèi)皮細(xì)胞釋放受損的李晟分子標(biāo)記物。反映實(shí)驗(yàn)室檢查(3)，血小板活化的標(biāo)記物：血小板活化是DIC的重要啟動(dòng)機(jī)制，血小板激活后會(huì)釋放多種代斯產(chǎn)物。主要包

6、括B-TG、PF-4、GMP-140和TXB2物質(zhì)的上升。實(shí)驗(yàn)室檢查(4)，凝血因子活性的標(biāo)記物：組織因子(TF)，外源凝血途徑的啟動(dòng)子因子凝血酶1 2(F1 2)纖維蛋白A(FPA)纖維蛋白A(FM)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)FDP增加反映了纖溶酶的存在。D-二聚體是直接反應(yīng)血酶和纖溶酶的生成指標(biāo)t-PA。PAI-1對評價(jià)DIC預(yù)后有價(jià)值的纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)直接反應(yīng)，產(chǎn)生纖溶酶，國際血栓和止血會(huì)的階段性分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，1。誘發(fā)因素：患者是否有DIC相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如果可以繼續(xù)下一步，就不再進(jìn)行了。2.做一般凝血實(shí)驗(yàn)：PLT，PT，F(xiàn)g，SFMC，國際血栓和止血會(huì)議的階段性

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)，3。累積一般凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果：PLT數(shù)(100109L=0，50100109L=1 3sec和6 sec=1，6 sec=2) fg定量(1.0g L=0，1.0g L=1) 4。如果統(tǒng)計(jì)積分積分5，則不能確定是DIC。必須每一到兩天重復(fù)一次檢查。DIC實(shí)驗(yàn)診斷的新概念，凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1 2，F(xiàn)PA，TAT，D-二聚體上升纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-二聚體，F(xiàn)DP，PAP上升抑制因素消耗長期損傷或衰竭的證據(jù)：LDH，Cr，動(dòng)脈血PPS，治療，治療原則：消除病因，補(bǔ)充消耗的凝血因子，停止血管內(nèi)凝血過程。DIC大補(bǔ)償器強(qiáng)調(diào)，病因治療室大補(bǔ)償器應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，糾正出血，保持FB和PLT兩個(gè)

8、指標(biāo)PLT 50109 l以上，同時(shí)監(jiān)測LDH，Cr，動(dòng)脈血PH，PaO2。，肝素的應(yīng)用，通過AT激活-抗凝血作用的早期應(yīng)用，纖維素形成和抗凝血因子消耗DIC實(shí)大補(bǔ)償器的應(yīng)用增加了出血，少量肝素遵循充分的抗凝血活性3000-6000u24h ivdrip個(gè)人化原則，AT-應(yīng)用，80%的急性DIC患者AT。肝素治療效果不好的AT-活性為30%時(shí)，肝素治療有無效的AT-抗凝作用，通過血栓減少的AT-內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素AT-血管通透性減少，林爽應(yīng)用的有益作用，降低DIC分?jǐn)?shù)，縮短DIC持續(xù)時(shí)間，改善長期功能狀態(tài)，提高激活蛋白C(rhAPC)建議rhAPC 96h抗凝血作用抗細(xì)胞凋亡作用，不要在持續(xù)注射PLT50109L的時(shí)候使用，重組人血酶調(diào)節(jié)蛋白(rhTM)，激活凝血功能，激活PC，抑制凝血酶的活性，T