1、。1，肝內(nèi)膽管結(jié)石，蔣，黃山區(qū)人民醫(yī)院外科，2016.10.12，2、肝內(nèi)膽管結(jié)石的定義、分類、病理診斷和治療、臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合處以上的結(jié)石，可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布于肝葉和一定區(qū)域的段膽管，但大多數(shù)為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀常由肝外膽管結(jié)石引起。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理變化，肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)：膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽汁淤積、營(yíng)養(yǎng)不良，膽管慢性炎癥是膽結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤積是膽結(jié)石形成的必要條件，狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變，這就強(qiáng)化了肝內(nèi)膽管結(jié)石早期治療的重要性。非典型增生、單純?cè)錾?/p>

2、高分化膽管癌、中分化膽管癌、低分化膽管癌、病理特征、7、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、靜態(tài)型：患者無(wú)明顯癥狀或輕度癥狀，僅上腹部疼痛不適，體檢時(shí)常發(fā)現(xiàn)梗阻型：膽道梗阻癥狀如間歇性黃疸、肝區(qū)、胸腹部持續(xù)疼痛不適、消化功能減退，伴有雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。陣發(fā)性上腹部絞痛或持續(xù)脹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、8。對(duì)于肝膽管結(jié)石的診斷，術(shù)前應(yīng)確定結(jié)石的分布、膽管系統(tǒng)病變和肝實(shí)質(zhì)病變。b超是首選，可作為臨床診斷的線索，但不能作為手術(shù)的依據(jù)。在決定進(jìn)行外科治療之前，還需要進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。CT能充分顯示結(jié)石的分布、膽管系統(tǒng)的擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)病變。結(jié)合b超，它一般提供可靠的依據(jù)。磁共振胰膽管成像能充分顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)病變

3、、膽管狹窄和擴(kuò)張。它是一種無(wú)創(chuàng)性的膽道成像診斷方法，具有斷層成像和膽道成像的優(yōu)點(diǎn)。，膽道直接成像(ERCP，PTC和膽管造影術(shù))是一種侵入性檢查，它能清楚地顯示“膽道樹(shù)”的圖像，并有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)基于b超、CT和/或MRCP，不再需要內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和/或PTC等侵入性直接膽道成像。逆行胰膽管造影術(shù)，10、根據(jù)結(jié)石在肝臟中的分布情況，相應(yīng)的肝管和肝臟的損傷程度可分為三種類型：局限性結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段，累及的肝和膽管病變輕微。臨床表現(xiàn)多為靜態(tài)，肝內(nèi)膽管結(jié)石可分型。11，類型：區(qū)域性結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段，通常伴有狹窄和病

4、變段的肝管受累。臨床表現(xiàn)可為梗阻性或膽管炎，肝膽管結(jié)石的分類、12、類型：彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝膽管，并可根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變分為三個(gè)亞型：類型：彌漫型，無(wú)明顯肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，肝膽管結(jié)石的分類、13、肝膽管結(jié)石的分類。通常伴有萎縮肝臟切片中主肝管的變窄。14，肝膽管結(jié)石的分類，C型：彌漫型，肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化，形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓，通常伴有左右肝管或匯合處以下膽管的嚴(yán)重狹窄。15，Ea:正常膽管下端Eb:膽管下端疏松Ec:膽管下端狹窄，E型：附加型，即合并肝外膽管根據(jù)膽管下端Oddi括約肌的功能狀態(tài)，可將其分為3個(gè)亞型：肝膽管結(jié)石的分類、16、肝膽管結(jié)石的治療、外科治療原則、病灶清除

5、、結(jié)石清除、膽管狹窄和通暢的糾正、復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療、個(gè)體化治療方案、17、肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療方法、1。膽總管切開(kāi)術(shù)。肝部分切除術(shù)。肝門膽管狹窄的修復(fù)與重建。原位肝移植經(jīng)常需要多種外科手術(shù)方法的結(jié)合。選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療應(yīng)以根治性切除病變?yōu)橹饕繕?biāo)，對(duì)于型肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝段切除規(guī)則病變應(yīng)是達(dá)到治愈目的的首選。對(duì)于A型和B型結(jié)石，往往需要結(jié)合多種手術(shù)方法和輔助方法進(jìn)行治療，但充分切除節(jié)段性病變也是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提。19，選擇手術(shù)方法時(shí)應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于伴有膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的C型結(jié)石，應(yīng)根據(jù)膽道疾病的復(fù)雜程度，選擇同期或分期膽道手術(shù)和門靜脈減壓手術(shù)是治療肝功能失代償?shù)腃型結(jié)石肝移植的唯一有效方法。應(yīng)嚴(yán)格掌握膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)和膽管空腸自由段吻合術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于殘余結(jié)石或有復(fù)發(fā)可能的病例，術(shù)中可設(shè)置與膽道相連的空腸皮下盲袢作為術(shù)后膽道鏡取石的路徑。20，殘余結(jié)石/復(fù)發(fā)性結(jié)石，皮下盲環(huán)/經(jīng)皮膽總管結(jié)石，類型，類型二，類型三，a，b，c，臨床觀察，經(jīng)皮膽