1、神內(nèi)（2）謝丹丹,神經(jīng)系統(tǒng)體檢,先記大綱，再記內(nèi)容 顱神經(jīng)運(yùn)動（肌力-肌張力-不自主運(yùn)動-共濟(jì)）感覺（淺-深-復(fù)合覺）反射（淺-深-病理）腦膜刺激征自主神經(jīng) 注意事項(xiàng)：1.讓患者充分放松；2.部位準(zhǔn)確， 3.力度合適，4.檢查結(jié)果必須雙側(cè)對比，相互對照。,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,顱神經(jīng)共12對，按功能分三種： 一、特殊感覺神經(jīng) 嗅、視神經(jīng)及聽神經(jīng)。 二、運(yùn)動神經(jīng) 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。 三、混合神經(jīng) 兼有運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維。三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)。 一嗅二視三動眼，四滑六展五三叉，七面八聽九舌咽，十迷十一副十二舌下,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,（一）嗅神經(jīng)：嗅覺中樞位

2、于大腦的顳葉。-創(chuàng)傷.嗅溝腦膜瘤.顳葉腫瘤，癲癇發(fā)作的先兆。 （二）視神經(jīng)：視覺中樞位于大腦枕葉 1、視力-除眼疾病所致外，常見于視神經(jīng)萎縮、球后視神經(jīng)炎等。 2、視野-視野計(jì)測試法.手試法 一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲。 3、眼底。 （三）動眼、滑車、外展神經(jīng)：提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌.下斜肌.瞳孔括約肌.睫狀肌 1、眼裂2、眼外肌：（1）眼外肌運(yùn)動（2）眼肌同向運(yùn)動（3）輻輳反射 3瞳孔： （1）外形。（2）對光反應(yīng)（同時觀察調(diào)視反射）。,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,（四）

3、三叉神經(jīng)。 1、顏面痛觸覺。2、角膜反射。 3、咀嚼肌肌力 （五）面神經(jīng)：面部表情肌.舌前2/3味覺。 1、上下組面肌運(yùn)動。 2、舌前2/3味覺（需要時）?？煞譃椋?中樞性（上運(yùn)動神經(jīng)元）面癱 對側(cè)面下部癱瘓，即面部的1/4癱。 周圍性（下運(yùn)動神經(jīng)元）面癱 同側(cè)面部癱瘓，即面部的1/2癱。 （六）位聽神經(jīng)。 1、聽力：Rinne試驗(yàn)、Weber試驗(yàn)、Schwabach試驗(yàn)。 2、眼球震顫。,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,（七）舌咽、迷走神經(jīng)：腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動.舌后1/3味覺（構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等） 1、發(fā)音和吞咽情況。 2、軟腭動度和懸雍垂位置。 3、咽反射： 真性球麻痹（即周圍性延髓麻

4、痹）：咽反射減弱或消失，見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。 假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹）：兩側(cè)核以上受損時，咽反射亢進(jìn)，見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。 （八）副神經(jīng) 1、轉(zhuǎn)頸。 2、聳肩。 3、胸鎖乳突肌及斜方肌容積。 （九）舌下神經(jīng)。 伸舌和舌肌容積。,第二節(jié) 運(yùn)動功能檢查,1. 隨意運(yùn)動：指意識支配下的主動運(yùn)動。 隨意運(yùn)動是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的直接管理下，在錐體外系和小腦的調(diào)節(jié)下，由錐體束司理，經(jīng)過上下二級運(yùn)動神經(jīng)元而完成的。 1.癱瘓：隨意運(yùn)動障礙不都是癱瘓，如木僵、震顫麻痹就不是癱瘓。,癱瘓按損傷解剖部位分為：,特點(diǎn)： 癱瘓肌的肌張力增高 腱反射亢進(jìn) 病理反射陽性 癱瘓肌無萎

5、縮 電檢查無變性反應(yīng),又稱上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓； 痙攣性癱瘓； 硬癱。,中樞性癱瘓,周圍性癱瘓,特點(diǎn)： 癱瘓肌的肌張力下降 腱反射減弱或消失 癱瘓肌出現(xiàn)肌肉萎縮 電興奮性檢查有變性反應(yīng),又稱下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓瘓； 弛緩性癱瘓； 軟癱。 如格林巴利綜合征、小兒麻痹。,癱瘓按損害分布范圍分為： 偏癱 一側(cè)肢體隨意運(yùn)動喪失，伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱（舌下神經(jīng)癱瘓）。 屬于中樞性癱瘓。 見于對側(cè)腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞和腦膿腫等（即大腦皮層運(yùn)動區(qū)或錐體束的病變）。,單癱 指單一肢體隨意運(yùn)動喪失?？煞譃椋?中樞性單癱，因中央前回皮質(zhì)損害。 病因有腦腫瘤、腦血管疾病、炎癥及外傷等。 周圍性單癱，因脊髓前角

6、、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)的損傷。 病因?yàn)榧顾杌屹|(zhì)炎、外傷或腫瘤等。,截癱 軀干下半部及雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動喪失。多為脊髓橫斷性損傷的結(jié)果。 頸髓以下的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害，為周圍性癱瘓。 見于脊髓外傷、急性脊髓炎、脊髓結(jié)核等。 少數(shù)患者為大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或雙側(cè)內(nèi)囊、腦干中的皮質(zhì)脊髓束損害（矢狀竇旁中1/3損害），屬中樞性癱瘓。,（4）交叉癱 由于病灶同側(cè)顱神經(jīng)損害所致的周圍性顱神經(jīng)麻痹及病灶對側(cè)肢體的中樞性偏癱。 見于一側(cè)腦干病變。 。（5）三肢癱：偏癱伴有對側(cè)下肢中樞性癱瘓。 可見于矢狀竇旁中1/3損害。,二、肌力 肌力是指隨意運(yùn)動時肌肉收縮的力量。 檢查肌力的方法 囑被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的伸屈動作，

7、檢查者從相反方向施以阻力，測試被檢查者克服阻力的力量大小。 注意肢體動作的幅度和速度。 兩側(cè)對比。,一般將肌力分為6級 0級 完全癱瘓。 1級 肌肉可收縮，但不產(chǎn)生動作。 2級 肢體在床面上能移動，但不能抬 離床面。 3級 肢體能抬離床面，不能抗阻力。 4級 能作抗阻力動作，但較正常差。 5級 正常肌力。,肌力檢查,三、肌張力,肌張力是指靜息狀態(tài)時的肌肉緊張度。 1.肌張力增加：觸診時受累肌肉有堅(jiān)實(shí)感，作被動運(yùn)動檢查時阻力增加。,痙攣性肌張力增加 上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增，見于錐體束損害加。 在被動檢查時阻力較大，終末時阻力突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。 強(qiáng)直性肌張力增加 鉛管樣強(qiáng)直；伸肌與屈肌的

8、肌力同等增強(qiáng)，見于錐體外束系損害。 齒輪樣強(qiáng)直:強(qiáng)直性肌張力增高伴有震顫。,痙攣性肌張力增加的患者,強(qiáng)直性肌張力增加的患者,2.肌張力降低,觸診時受累肌肉松軟，被動運(yùn)動檢查時其肢體阻力降低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大。 見于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)和小腦病變。,肌張力降低的患者,四、不隨意運(yùn)動,隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作。 由錐體外束和小腦司理。 大多為錐體外系損害的表現(xiàn)。,1.震顫：兩組拮抗肌交替收縮,靜止性震顫 較粗大的震顫，在靜止及肌肉放松時震顫明顯，情緒激動時加重，在作意向性動作時震顫減輕或暫時消失，入睡后消失。震顫可表現(xiàn)于四肢及下頜等部位，伴有肌張力增高，上肢震顫時，手部動

9、作如同“搓丸”樣。造成寫字、語言及吞咽困難。 見于震顫麻痹即Parkinsons 病。,意向性震顫,又稱動作性震顫 意向性震顫的顫動在隨意運(yùn)動時出現(xiàn)，在動作終末愈接近目的時愈明顯。 見于小腦疾患。,撲翼樣震顫,撲翼樣震顫的震顫動作多在腕掌部，振幅粗大。 見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病，有凱費(fèi)環(huán)）、慢性肝病、早期肝昏迷等。 老年性震顫 與震顫麻痹相似，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭、搖頭動作或手抖，一般不伴有肌張力增高的改變。 多見于老年動脈硬化患者。,撲翼樣震顫的患者,甲亢 雙手指細(xì)微震顫。,2.舞蹈樣運(yùn)動 舞蹈樣運(yùn)動為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運(yùn)動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺

10、激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。 動作也可表現(xiàn)在表面部。如作鬼臉。 多見于兒童有腦風(fēng)濕病。,3.手足徐動：見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X基底節(jié)變性等。 手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭屈動作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。 4.其他 肌束震顫：脊髓前角細(xì)胞或腦神經(jīng)運(yùn)動核支配的肌束呈不自主快速收縮，可見到，但不引起關(guān)節(jié)活動。（寒冷及過度疲勞時、病理時）,手足搐搦 發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”。 下肢的踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。 發(fā)作間隙激發(fā)試驗(yàn)陽性，稱Trousseau征。 見于低血鈣癥和堿中毒。,

11、手足搐搦示意圖,典型發(fā)作-助產(chǎn)士手,手足搐搦激發(fā)試驗(yàn)(Trousseau征)陽性,五、共濟(jì)運(yùn)動,肌群的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦功能。此外，前庭神經(jīng)、視覺、深感覺、錐體外系均參與肌群的協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)機(jī)制發(fā)生病變時，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。 注意：應(yīng)該在肌力正常，無震顫，無肌張力增高等情況下檢查。,共濟(jì)運(yùn)動的檢查方法,1.指鼻試驗(yàn) 2.指指試驗(yàn)；雙手示指由遠(yuǎn)而近，互碰指尖 3.輪替試驗(yàn)被檢查者雙手反復(fù)作旋前和旋后運(yùn)動，或用雙手反復(fù)作手掌和手背的快速翻轉(zhuǎn)運(yùn)動。 4.跟膝脛試驗(yàn) 5.軀干共濟(jì)運(yùn)動檢查：小腦性軀干共濟(jì)失調(diào)、脊髓后索受損所致-閉目難立征或羅姆伯格征陽性。,共濟(jì)運(yùn)動檢查陽性的患者,共濟(jì)失調(diào)的種

12、類：,1.感覺性共濟(jì)失調(diào)：脊髓后根后束損害造成深感覺障礙 其特征是睜眼時輕，閉目時加重。 見于多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓聯(lián)合變性、腦部病變等。 2.小腦性共濟(jì)失調(diào)：有共濟(jì)失調(diào)體征，但與視覺無關(guān)，不受睜眼與閉眼的影響，不伴有感覺障礙，,感覺性共濟(jì)失調(diào)的患者,小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者,3.前庭性共濟(jì)失調(diào),前庭性共濟(jì)失調(diào)患者除有共濟(jì)失調(diào)體征外，還有嘔吐、眩暈、眼球震顫等。 見于內(nèi)耳眩暈?。滥釥柺喜。?,前庭性共濟(jì)失調(diào)的患者,第三節(jié) 感覺功能檢查,一、淺感覺檢查 1.痛覺 2.溫度覺 3.觸覺,二、深感覺檢查 1.關(guān)節(jié)覺 2.震動覺,三、復(fù)合感覺 1.皮膚定位覺 2.兩點(diǎn)辨別感覺 3.實(shí)體辨別覺 4.體表圖形覺

13、,第四節(jié)神經(jīng)反射檢查 注意左右對比，兩側(cè)反射的不對稱性較反射的強(qiáng)弱變化更具有診斷意義。 正常反射分為淺反射和深反射； 將異常的反射分為亢進(jìn)（增強(qiáng)）、減弱或消失，以及病理反射。,一、淺反射,向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸其角膜，該眼瞼迅速閉個別，稱為直接角膜反射。 刺激一側(cè)角膜引起對側(cè)眼瞼閉合，稱為間接角膜反射。,1.角膜反射,激皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。,直接與間接反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。 直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。 角膜反射完全消失見于深昏迷病人。,2.腹壁反射,雙側(cè)上、中、下三部的腹壁均消失，見于昏迷或急腹癥患者 一側(cè)腹

14、壁反射消失，見于同側(cè)錐體束疾病。 肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。,3.提睪反射,雙側(cè)反射消失見于腰髓節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。 此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。,4跖反射,正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征陰性）。,跖反射及巴彬斯基征檢查部位,5.肛門反射,二、深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，故稱深反射。,1.肱二頭肌反射：頸5-6,2.肱三頭肌反射：頸7-8,3.橈骨骨膜反射：頸5-6,4.膝腱反射：L2-4,5.跟腱反射：S1-2,深反射的減弱或消失: 如末稍神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害。 腦或脊髓的急性損傷（處于休克期） 骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥、精神緊張 深反射亢進(jìn)：多因錐體束受損，可見于甲狀腺功能亢進(jìn)等。 陣攣：深反射亢進(jìn)時，用一種持續(xù)力量使被檢查者的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮,踝陣攣陽性,三、病理反射,病理反射是指錐體束病損時，失去對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和足拇趾背伸的反射（一歲半以內(nèi)的嬰幼兒可正常）,1.Babinski征陰性,Babinski征陽性,2.Gonda征,3.Hoff