1、肝臟的血管解剖,放射科趙澤凱,肝,一、肝的位置,肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。,肝的毗鄰,上面：膈、腹前壁 右葉下面 前為結(jié)腸右曲 中為十二指腸上曲 后為右腎和右腎上腺 左葉下面：胃前壁 后上方：食管腹部,二、肝的形態(tài),上面膈面 下面臟面 前緣、后緣、左緣、后緣,前面觀,下面觀,呈楔形，有2面4緣分4葉,膈面,臟面,后緣,肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉,肝鐮狀韌帶,靜脈韌帶裂,肝圓韌帶裂,膽囊窩,腔靜脈溝,肝圓韌帶,肝冠狀韌帶,三、肝的被膜,肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝門等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。,肝的表面，

2、有兩層被膜 內(nèi)層為纖維膜 外層為腹膜,(一)第一肝門：肝下面的橫溝稱為肝門 肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。,四、肝門和肝蒂,肝蒂的主要結(jié)構(gòu): 前：肝左、右管 中：肝固有動(dòng)脈左、右支 后：肝門靜脈左、右支,肝十二指腸韌帶內(nèi)： 右前：肝總管、膽總管 左前：肝固有動(dòng)脈 后：肝門靜脈,肝門分級(jí),第一級(jí)肝門： 左右半肝肝門 第二級(jí)肝門： 葉肝門 第三級(jí)肝門： 段肝門,（二）第二肝門,第二肝門,在腔v溝的上部，肝左、中、右v出肝處稱之。 1.體表標(biāo)志:肝鐮狀韌帶。 2.匯出v：除上述三大肝v外，有時(shí)尚有左、右后上緣v或左葉間v匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。,（三）第三肝門,在腔v溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝

3、背v主要包括肝右后v(右側(cè)組)和尾狀葉v(左側(cè)組)。,第三肝門,下腔靜脈,右后上緣靜脈,肝右靜脈,肝中間靜脈,肝右后下靜脈,肝左上緣靜脈,肝左靜脈,左葉間靜脈,尾狀葉靜脈,五、肝的分段,肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。,肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間,門靜脈系統(tǒng)(glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(glisson囊)包繞門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。,在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：,左、右半肝 五葉 八段,正中裂,肝,右半肝,右后葉,右后上段(段),尾狀葉 (段),左外葉,左內(nèi)葉（段）,右前葉,左外上段(段),左外下段(段)

4、,右前下段(段),右前上段(段),右后下段(段),左半肝,couinaud肝段(1954年),六、肝內(nèi)管道,出入分類,入肝管道,出肝管道,門靜脈 肝固有動(dòng)脈,肝靜脈 肝管,系統(tǒng)分類,glisson系統(tǒng),肝靜脈系統(tǒng),肝固有動(dòng)脈 肝管 門靜脈,三大肝靜脈 肝右后靜脈 尾狀葉靜脈,（一）肝門靜脈,1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。 2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部。 3.右支分為右前葉v、右后葉v 4.尾狀葉接受肝門v左、右支分支雙重分布，以左支為主。,右后葉下支,右前葉支,尾狀葉右支,右后葉上支,左外葉上支,尾狀葉左支,左外葉下支,左內(nèi)葉支,1.門靜

5、脈，2.門靜脈右支，3.門靜脈左支，4.門靜脈右后葉支 5.門靜脈右前葉支，6.門靜脈右后葉下段支，7.門靜脈右后葉上段支 門靜脈的分支類型,1,1,1,2,2,2,4,3,5,6,7,7,7,5,5,6,6,4,4,a 129例64.3%,b 30例14.7%,c 9例4.41%,1,1,1,1,4,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,6,7,7,7,7,d19例9.3%,g1例0.49%,f1例0.49%,e15例7.4%,i 支型,ii支型,iii支型,1門靜脈主干；2門靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支 5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門靜脈左支,門靜脈右支的分支類型,（二

6、）肝固有動(dòng)脈,1.是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。 2.尾狀葉由肝左、右a共同供血占45%；由三條a供血占30%。,1)肝右動(dòng)脈 右前葉動(dòng)脈 右后葉動(dòng)脈,2)肝左動(dòng)脈 左內(nèi)葉動(dòng)脈 左外葉動(dòng)脈,1右前葉a，2右后葉a，3右前葉上段a，4右前葉下段a，5右后葉上段a， 6右后葉下段a，7尾狀葉右部a，8尾狀葉左部a，9左內(nèi)葉a，10左外葉a， 11左內(nèi)葉上部a，12左內(nèi)葉下部a，13左內(nèi)葉上段a，14左內(nèi)葉下段a,1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,10,11,13,14,（三）肝管,1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。 2

7、.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。,3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見，術(shù)中要重視。,（四）肝靜脈,1.肝v包括肝左、中、右v，肝右后v和尾狀葉v，分別由第二、三肝門出肝。,2.肝v特點(diǎn)： （1）無(wú)v瓣，壁薄，管壁被肝實(shí)質(zhì)固定，故損傷時(shí)出血量大，且易出現(xiàn)空氣栓塞； （2）變異多。肝v變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,左后上緣v,右后上緣v,肝右v,肝中v,肝右后下v,肝左v,左葉間v,尾狀葉v,以glisson系統(tǒng)為中心，包括其所屬的供血和膽汁引流所構(gòu)成的獨(dú)立的功能單位 肝段切除 聯(lián)合肝段切除 次全/亞肝段切除,肝段,review,1.肝v近膈面口徑越大，呈橢圓形

8、；肝門v越近肝門處口徑越大，呈不規(guī)則狀 2.肝v在肝葉和肝段間行走，門v分支位于肝葉和肝段內(nèi) 3.肝v及其屬支和門v及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀,肝靜脈和門靜脈在斷面上的識(shí)別,肝門v,（一）組成：胰頸后方由腸系膜上v和脾v組成，有時(shí)有腸系膜下v參與。 （二）毗鄰： （1）肝門處： 前：肝左、右管 中：肝固有動(dòng)脈左、右支 后：肝門靜脈左、右支 （2）肝十二指腸韌帶內(nèi)： 右前：肝總管、膽總管 左前：肝固有動(dòng)脈 后：網(wǎng)膜孔 下腔靜脈,胃腸道消化吸收的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門靜脈入肝。其血量占入肝血量的70%。,肝門靜脈內(nèi)的血液分流。 門v系缺乏v瓣，血液易逆流。,兩端均為毛細(xì)血管。,(三)門v功能及特點(diǎn),肝門靜脈屬支,腸系膜上v 外科干 脾 v 腸系膜下 v 胃左 v 胃右 v 膽囊v 附臍v,肝門靜脈收集腹腔不成對(duì)臟器(除肝臟外)的靜脈血。,(五)肝門v系與上下腔v的交通途徑,1.食管胃底v叢 2.直腸v叢 3.臍周v網(wǎng) 4.retzius v叢 肝門v眾多終末