1、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科譚啟富,癲癇手術(shù)的并發(fā)癥,癲癇手術(shù)的主要目的是完全或部分控制癲癇發(fā)作，但必須避免或減少并發(fā)癥。 本文目的：引以為鑒， “失敗乃成功之母”,個人咨詢資料 : 全國45家醫(yī)院在2012年1月至12月內(nèi)共行癲癇手術(shù)5325例。,發(fā)展？ 進步？ 并發(fā)癥？%,病例1：外傷性右顳頂葉癲癇、術(shù)后顱內(nèi)感染、急性炎性腦梗塞,白XX，14歲，男 主訴：左側(cè)肢體發(fā)作性抽搐5年 病史：出生后10個月時，有外傷性“右腦出血” 但遺留有左側(cè)肢體畸形。5年前開始發(fā)作性左側(cè)肢體抽搐，意識清楚。每月發(fā)作20次左右。,體格檢查：左手呈爪形，攣縮，腕關(guān)節(jié)屈曲，不能外展，左上肢肌張力增高，肌力III級。左下

2、肢遠端肌力4一5級。,韋氏智力測驗：智商（IQ）44（屬低下范圍）。 VEEG：有臨床發(fā)作，蝶骨電極提示右顳葉有癇樣放電。,MRI：右顳葉、頂葉軟化灶伴膠質(zhì)增生，右海馬萎縮伴右海馬硬化。 MRS：右側(cè)海馬區(qū)峰值55，左側(cè)峰值達179。,手術(shù)： （1）在顯微鏡下進行右前顳葉切除，中央?yún)^(qū)皮質(zhì)行MST手術(shù) （2）當(dāng)檢查有無殘腔出血時，麻醉意外、再次行氣管插管后繼續(xù)止血，結(jié)束手術(shù)?；夭》恳亚逍?。,術(shù)后1天：腦CT檢查：未見異常。,術(shù)后1周： 高熱39.8，腰穿腦脊液白細胞：210。腦脊液淡黃微混，潘氏實驗（+），蛋白：1184mg/L，糖：1.75Mmol/L。血、腦脊液培養(yǎng)陰性，圖片染色找到革蘭氏陰

3、性桿菌。,行腦CT掃描，右側(cè)大腦半球大面積梗死。,行氣管切開術(shù)，經(jīng)靜滴和鞘內(nèi)多種抗菌素、改善微循環(huán)，并靜脈給予東菱迪芙纖溶，脫水藥等方法搶救，意識逐步好轉(zhuǎn)，體溫下降至正常。,術(shù)后20天左右病人好轉(zhuǎn)。 術(shù)后1個月復(fù)查腦CT示梗死區(qū)已消失，癲癇未發(fā)。 術(shù)后1年隨訪，仍繼續(xù)用卡馬西平，癲癇不發(fā)作。,術(shù)后1月復(fù)查顱腦CT提示腦梗死消失,男，35歲 按常規(guī)行左前顳葉切除術(shù)、回病房后病人神志己完全清醒。,病例2：左顳葉癲癇、術(shù)后并發(fā)左額顳頂部硬腦膜外血腫,次日晚間病人訴頭痛，嗜睡，再查腦CT示硬膜外積血形成血腫。急診行硬腦膜外血腫清除術(shù)。血腫量計50毫升左右。,2天后病人意識完全恢復(fù)正常。 結(jié)果與隨訪：出

4、院后4年及7年隨訪，癲癰完全消失，末發(fā)作，己停藥。并恢復(fù)工作，能勝任大學(xué)教學(xué)工作。,結(jié)果與隨訪：出院后4年及7年隨訪，癲癰完全消失，末發(fā)作，己停藥。并恢復(fù)工作，能勝任大學(xué)教學(xué)工作。,洪，男，23歲。 病史：癲癇10年，部分性局灶發(fā)作（左側(cè)肢體僵硬，無力和麻感）伴全身強直一陣攣發(fā)作。 體檢：右利手，除左手指活動不靈活、力差，視野有雙側(cè)同向視野缺失。,病例3：,腦MRI：右側(cè)大腦半球萎縮征，以顳，頂枕葉顯著，右側(cè)室擴大，后角呈腦穿通畸形，表淺腦溝增寬，右側(cè)海馬體積明顯小于左側(cè)。,腦MRS（磁共振譜分析）：右側(cè)海馬NAA峰值降低 腦電圖：右大腦半球異常EEG,診斷: 右側(cè)大腦半球萎縮，伴右側(cè)室腦穿通

5、畸形，繼發(fā)性、癥狀性、難治性癲癇。,手術(shù)： 右前顳葉切除右枕葉皮質(zhì)熱灼術(shù)。 在切除過程中其脈絡(luò)叢經(jīng)雙極電凝呈細條狀。術(shù)后當(dāng)天，麻醉清醒后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓，左側(cè)肢體肌力1-2級，上肢差，急診行腦CT掃描，未見顱內(nèi)出血，血腫，梗塞灶，有腦腫脹征象。,術(shù)后第2天：再次腦CT掃描，發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)囊區(qū)低密度影（梗塞區(qū)），考慮為右脈絡(luò)前動脈分枝損傷所致。,按照腦梗塞治療，給予低分子右旋糖酐液靜滴，和復(fù)方丹參液靜滴，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥，高壓氧治療，針灸及肢體物理治療。,術(shù)后1個月內(nèi)：病人右側(cè)偏癱逐漸恢復(fù)，尤以右下肢恢復(fù)較快，只是右手腕及指關(guān)節(jié)恢復(fù)最慢。術(shù)后29天出院繼續(xù)恢復(fù)。術(shù)后40天復(fù)查EEG，未見癇波。,術(shù)后

6、2個月：右側(cè)偏癱基本恢復(fù)，但右腕關(guān)節(jié)及右手指關(guān)節(jié)活動不夠靈活。復(fù)查腦CT，右內(nèi)囊區(qū)梗塞灶明顯。術(shù)后癲癇未發(fā)作，繼續(xù)用苯妥英鈉治療和加強鍛煉偏癱側(cè)肢體。,術(shù)后8年隨訪：癇發(fā)作消失，已停藥，參加工作。右側(cè)偏癱恢復(fù)，但左手指屈伸力差， EEG未見癲癇波。CT掃描，右內(nèi)囊區(qū)低密度影縮小。,討論1：分類,一,討論2：前顳葉切除術(shù)的并發(fā)癥,DTI示蹤技術(shù)結(jié)合三維重建技術(shù)顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束：左圖中金黃色纖維束為鉤束，淺綠色纖維束為視輻射；右圖顯示Meyer袢。（朱獻倫教授提供圖片),1、前顳葉切除術(shù)后的神經(jīng)并發(fā)癥操作性偏癱Manipulation Hemiplegia是 Penfield W5首先報告和命名的。

7、,2、操作性偏癱并發(fā)的發(fā)生率 Penfield等168例中發(fā)生8例，占5%，永久致殘4例，占2.5%. Girvin 6300多例中，發(fā)生1例操作性偏癱。 Jensen（1975）在2282例顳葉切除術(shù)，永久性偏癱占2.4%，暫時性偏癱占4.2%。 瑞典一組654例，偏癱者為2.2%。 另有人報告在429例偏癱占2.3%。,Cohort的215例中2例為操作性偏癱。 Van Buren報告發(fā)生率為0.7%。 Pollkey 報告占2%。 Behrens報告占1，8% 姚一，占1.7%， 楊治權(quán)等9，占3.8%。 一般認為癲癇術(shù)后偏癱暫時的占4%,永久偏癱占2%。,3、操作性偏癱的原因 手術(shù)操作時均深入到外側(cè)裂及顳葉內(nèi)側(cè)，干擾到大腦中動脈鄰近區(qū)域有關(guān)，牽拉到穿通血管，致使內(nèi)囊損傷，血管痙攣，梗塞造成偏癱。目前確定了脈絡(luò)膜前動脈損傷是偏癱的主要原因,在Penfield 報道的8例顳葉切除后發(fā)生偏癱的病人中，7例是由于大腦中動脈痙攣或栓塞所致。 Girvin JP 6在文章中介紹在300多例顳葉切除術(shù)中僅1例發(fā)生偏癱，并有腦CT顯示有典型的的前膜絡(luò)膜動脈分布區(qū)梗塞為證，認為是操作性偏癱的原因。 Behrens有2例操作時損傷脈絡(luò)脈前動脈致內(nèi)囊區(qū)梗