1、消化道上皮內(nèi)瘤變,1,一、上皮內(nèi)瘤變的概念 癌前病變 形態(tài)學(xué)：細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異常 遺傳學(xué)：基因克隆性改變 生物學(xué)：容易進(jìn)展為具有侵襲 和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌 臨床上： 1、可發(fā)展為浸潤癌 2、可恢復(fù)到正常形態(tài)代 表的是浸潤前腫瘤性改變,2,相關(guān)術(shù)語 非典型 Atypia：是指細(xì)胞學(xué)上的異常，表現(xiàn)為細(xì)胞（尤 其細(xì)胞核)的不規(guī)則性 、炎癥性和修復(fù)性增生、腫瘤細(xì)胞. 異型增生 Dysplasia：以細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)異常為特征 的癌前病變。 細(xì)胞學(xué)異常包括：核大不規(guī)則、核仁 明顯、核漿比 例增大、核分裂像增多； 結(jié)構(gòu)異常包括： 細(xì)胞排列紊亂、極向消失; 原位癌 CIS：指形態(tài)和遺傳學(xué)上具有惡性特點(diǎn)， 但尚未突破

2、上皮基底膜的腫瘤 上皮內(nèi)瘤變 IN：是指上皮性惡性腫瘤浸潤前的腫瘤性 改變，包括異型增生和原位癌,3,大多數(shù)學(xué)者同意將“異型增生”視為“上皮 內(nèi)瘤變”的同義詞。 “異型增生”側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，而“上皮 內(nèi)瘤變”則更強(qiáng)調(diào)腫瘤的演進(jìn)過程，且涵 蓋內(nèi)容更為廣泛。 高級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生、 原位癌。 不典型增生則限于描述炎癥損傷后上皮修 復(fù)過程中出現(xiàn)的形態(tài)異常，其本質(zhì)為非腫 瘤性。,4,上皮內(nèi)瘤變分級 二級法：主要用于消化系統(tǒng)和前列 腺的上皮內(nèi)瘤變 三級法：主要用于子宮頸和乳腺導(dǎo) 管的上皮內(nèi)瘤變,5,低級別（LGIN）：輕度和中度異型增生,高級別（HGIN）：重度異型增生和原位癌,二級法：

3、,6,鱗 狀 上 皮,7,腺 上 皮,8,二 、食管上皮內(nèi)瘤變,包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變和柱狀上皮細(xì)胞 (Barrett)上皮內(nèi)瘤變 1 、食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)特征： 食管鱗狀上皮基底細(xì)胞增生鱗狀上 皮內(nèi)瘤變侵襲性鱗癌。 (1)基底細(xì)胞增生：基底層增厚，超 過整個(gè)上皮層厚度的15%。,9,(2)低級別上皮內(nèi)瘤變： 異型增生的細(xì)胞主要局限于上皮層的下23，表層細(xì)胞分化成熟，層次分明，無明顯異型性。,10,低級別上皮內(nèi)瘤變伴基底細(xì)胞增生，深部上皮喪失極性，輕度細(xì)胞異型性。,11,(3)高級別上皮內(nèi)瘤變： 異型增生的細(xì)胞超過上皮層的23，多形性顯著；或異型細(xì)胞累及上皮全層，但基底膜完整。,12,食管的

4、高級別上皮內(nèi)瘤變，以前診斷為原位癌,13,14,食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)腫瘤，結(jié)構(gòu)紊亂，喪失極性，細(xì)胞異型性改變更為嚴(yán)重。D 圖中病變擴(kuò)展至腔面的角化不全層。,15,2、 Barrett食管上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)特征：,Barrett 食管 A 無序排列的腺體（右）與鄰近增生的鱗狀上皮（左）。 B 杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞形成絨毛樣結(jié)構(gòu)，位于慢性炎癥性間 質(zhì)之上。無上皮內(nèi)腫瘤改變。,16,食管的鱗狀上皮與胃賁門連接區(qū)的柱狀上皮移形區(qū)，鱗狀上皮增生,17,barrett食管：食管下段黏膜（距胃賁門5cm）鱗狀上皮為柱狀上皮所替代 （化生），黏膜呈成絨毛狀，間質(zhì)有炎細(xì)胞浸潤，右下為鱗狀上皮,18,Barret

5、t食管低級別上皮內(nèi)瘤變,組織結(jié)構(gòu)輕微異常； 細(xì)胞輕度異型，核擁擠、重迭，復(fù)層結(jié)構(gòu)位于上皮層的下12，杯狀細(xì)胞數(shù)量明顯減少。,19,Barrett 食管伴左側(cè)低級別上皮內(nèi)瘤變和右側(cè)高級別上皮內(nèi)腫瘤變。注意大量杯狀細(xì)胞顯示透亮的胞漿粘液空泡，鄰近的核被擠壓。,20,21,22,Barrett 食管高級別上皮內(nèi)瘤變,腺體明顯扭曲，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可見分枝、出芽或篩狀結(jié)構(gòu)； 核明顯增大，核仁明顯，核分裂象增多，細(xì)胞極向性消失； 異型細(xì)胞擴(kuò)展至腺腔面，杯狀細(xì)胞消失。,23,24,25,26,27,Barrett 食管高級別上皮內(nèi)瘤變 A 明顯的復(fù)層核位于腺體上皮全層。局部為篩狀結(jié) 構(gòu)和背靠背的腺體。 B 高度

6、異型細(xì)胞被覆管狀結(jié)構(gòu)。,28,三、胃粘膜上皮內(nèi)瘤變,29,胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變,腺體結(jié)構(gòu)輕度改變，微小出芽和分枝管狀結(jié)構(gòu)； 管腔內(nèi)可見乳頭，隱窩延長呈鋸齒狀，并有囊性變。 柱狀細(xì)胞體積增大，細(xì)胞黏液分泌減少或消失； 核圓形或卵圓形，體積增大并擁擠形成假復(fù)層； 核分裂象較少； 核位于細(xì)胞基底部，占胞質(zhì)1/22/3，但仍保持一定 極向性。,30,A，B胃粘膜低級別上皮內(nèi)瘤變,非典型性擴(kuò)展至粘膜表面,31,胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變，腺體隱窩延長并呈 鋸齒狀，部分?jǐn)U張呈囊狀，上皮輕度異型增生,32,胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變：,腺體結(jié)構(gòu)明顯異常，腺體密集扭曲，形狀大小不一，明顯分枝、出芽、折疊，甚至出現(xiàn)篩

7、狀結(jié)構(gòu)，無間質(zhì)浸潤。 細(xì)胞異型性明顯增加，核的多型性更為明顯，核常呈雪茄型，常上浮至細(xì)胞頂端，常見突出的嗜雙色性核仁，核極向性部分或完全消失。,33,胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變,胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變,34,胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變,35,上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為癌：當(dāng)腫瘤性腺體浸潤至固有層或穿透粘膜肌層可以診斷為癌。,組織標(biāo)本少，取材表淺，浸潤不能肯定時(shí)，宜用可疑浸潤一詞。,胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變伴黏膜內(nèi)癌,36,胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，細(xì)胞呈明顯異型性，以前診斷為重度異型增生,37,與圖37同一切片， 為圖37病變的上部,38,隨訪資料顯示,低級別異型增生消退38%75%，持續(xù)存在19%50%

8、，進(jìn)展成高級別異型增生015%。 高級別者消退016%，持續(xù)14%58%，而有25%85%進(jìn)展為浸潤性癌。,39,胃腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變,胃腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變,40,扁平胃粘膜（扁平腺瘤） 中的高級別上皮內(nèi)腫瘤。 A 胃腺體結(jié)構(gòu)變形。 B 細(xì)胞高度非典型性。 C 乳頭狀結(jié)構(gòu)。,41,與非腫瘤性增生的鑒別,反應(yīng)性/修復(fù)性變化有明確的病因（如炎癥、潰瘍等）； 有炎細(xì)胞浸潤，粘膜充血、水腫的背景； 核的多型性不明顯，核分裂見于基底層細(xì)胞，無病理性核分裂； 腺體結(jié)構(gòu)異常較輕，多集中在生發(fā)區(qū)，不累及整個(gè)腺體； 與周圍正常上皮呈連續(xù)、過渡性變化。,42,部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎

9、癥背景.,部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.,43,少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.,少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.,44,胃粘膜活檢診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問題,1、粘膜炎癥明顯伴糜爛時(shí)，修復(fù)再生的粘膜腺體可呈現(xiàn)類似異型增生的變化，例如核漿比例略大，腺體較密集等，但此類腺體與周圍腺體有移行，不要輕易診斷為上皮內(nèi)瘤變或異型增生。 2、腸化的腺體可見到核拉長、細(xì)胞較密集，一般不需要診斷為異型增生。,45,46,3、正常背景的粘膜組織中，突然出現(xiàn)成 簇密集增生的異型腺體，應(yīng)考慮為癌變腺體，若胃鏡所見為1cm的潰瘍或糜爛，可在備注中說明：早期胃癌或粘膜內(nèi)

10、癌的可能性大。,47,48,4、高級別上皮內(nèi)瘤變（指重度異型增生和癌變難以確定者），可建議密切隨訪復(fù)查，亦可手術(shù)切除。 5、胃粘膜固有層內(nèi)見條索狀浸潤現(xiàn)象或印戒細(xì)胞浸潤，均可明確診斷為癌。,49,上皮內(nèi)瘤變的臨床處理,Vienna（2002年）修訂方案臨床處理原則： 低級別上皮內(nèi)瘤變：內(nèi)鏡切除或隨訪； 高級別上皮內(nèi)瘤變（含伴高級別上皮內(nèi)瘤變 腺瘤/異型增生，非浸潤性癌/原位癌）： 內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除。,50,四.結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變,51,（1） 低級別上皮內(nèi)瘤變,腺管延長，扭曲，大小不一，甚至可見共壁及背靠背圖像。 腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，排列緊密或呈復(fù)層，核占胞質(zhì)的1/2-2/3，細(xì)胞

11、頂端（腔面）胞質(zhì)存在。,52,潰瘍性結(jié)腸炎中的低級別上皮內(nèi)腫瘤 A 補(bǔ)丁樣嗜堿性規(guī)則的異型增生腺體延伸至管腔表面。 B 異型增生腺體任意排列。,53,（2）高級別上皮內(nèi)瘤變：,腺管延長、扭曲，大小不一 ，常見腺管共壁及背靠背、甚至篩狀結(jié)構(gòu)，但異型細(xì)胞沒有突破基底膜。 細(xì)胞明顯異型，胞核復(fù)層，占據(jù)整個(gè)細(xì)胞質(zhì)。杯狀細(xì)胞罕見或消失。上皮細(xì)胞極向紊亂。,54,結(jié)腸高級別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸高級別上皮內(nèi)瘤變,55,A-C 潰瘍性結(jié)腸炎中的高級別上皮內(nèi)腫瘤具有 多層深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。,56,潰瘍性結(jié)腸炎中上皮內(nèi)腫瘤免疫表達(dá)p53。,57,（3） 粘膜內(nèi)瘤變（intramucosal neopl

12、asia）,過去稱“粘膜內(nèi)癌”。指癌細(xì)胞突破基底膜侵及固有層但未侵及粘膜下層。大量研究表明，粘膜內(nèi)癌不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。建議用“粘膜內(nèi)瘤變”一詞取代“粘膜內(nèi)癌”。,58,結(jié)腸黏膜內(nèi)瘤變,59,60,61,結(jié)腸高級別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，異型明顯， 有一處呈篩狀結(jié)構(gòu)，以前診斷為腺瘤癌變,62,結(jié) 直 腸 腺 瘤,“上皮內(nèi)瘤變”是結(jié)直腸腺瘤診斷的重要條件，但上皮內(nèi)瘤變一般不作為獨(dú)立的診斷名稱，而是在腺瘤診斷基礎(chǔ)上注明上皮內(nèi)瘤變的級別，尤其是高級別上皮內(nèi)瘤變。如“XX腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變”。,63,結(jié)腸腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變,64,結(jié)腸腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變,65,結(jié)腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸腺瘤伴

13、高級別上皮內(nèi)瘤變,66,結(jié)腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變,A.缺乏正常腺體結(jié)構(gòu)，核深染，異型，復(fù)層，細(xì)胞內(nèi)無黏液 B.核明顯異型性，核仁顯著 C.腺瘤局部呈篩狀,67,由于腸鏡活檢標(biāo)本較少，較淺表，通常難以鉗取到粘膜下層組織；或病灶中央所取標(biāo)本因見不到正常腸壁結(jié)構(gòu)而無法確定是否已達(dá)粘膜下層，此時(shí)，如在鏡下見到下述變化，提示為癌（即浸潤性癌）： 1. 正常粘膜的背景中，出現(xiàn)明顯異型的腺體，具體表現(xiàn)為細(xì)胞核形不規(guī)則或變園，極性紊亂，核大，病理性核分裂，腺體形狀不規(guī)則，外形僵硬，分支，共壁或呈篩狀等，且異型腺體與周圍正常腺體無移行過渡的現(xiàn)象，應(yīng)考慮為癌。,68,69,70,71,72,73,2. 異型腺體

14、的大小及形態(tài)相差懸殊，分布疏密不均，應(yīng)高度重視。,74,75,76,77,3.異型腺體之間的間質(zhì)不是固有層的疏松組織，而是較致密的纖維化組織，提示浸潤。,78,79,異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象;異型腺體大小及形態(tài)相差懸殊(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),80,較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),81,結(jié)直腸粘膜活檢診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問題,1、背景為腺瘤者，即使灶性腺體明顯異型，亦不診斷為癌。,82,83,2、腸鏡所見為隆起型、息肉狀病變 時(shí)，即使腺體明顯異型，亦不輕易 診斷

15、為癌。 3、正常粘膜中出現(xiàn)明顯異型的腺體 （與周圍粘膜無移行現(xiàn)象），結(jié)合 腸鏡所見，大多數(shù)情況下可確定為癌。,84,85,86,4、異型腺體形態(tài)十分不規(guī) 則，分布疏密不一，且腺體間有促纖維化現(xiàn)象者，結(jié)合腸鏡所見，可診斷為癌。,87,88,5、活檢標(biāo)本鏡下所見為高級別上皮內(nèi)瘤變，浸潤現(xiàn)象不明確，而腸鏡所見為典型的癌腫表現(xiàn)時(shí)，可根據(jù)具體病變診斷為“符合腺癌”或“高級別上皮內(nèi)瘤變，如有深部浸潤即為癌”。,89,90,五、肛門上皮內(nèi)瘤變,鄰近正常直腸上皮的高級別上皮內(nèi)腫瘤。,91,Bowen病，異型增生的鱗狀上皮累及全層,92,六、臨床意義,1、IN這一術(shù)語反映了當(dāng)前對上皮內(nèi)腫瘤惡性轉(zhuǎn)化的過程的認(rèn)識。 長期以來，浸潤性癌發(fā)展模式是：正常上皮 增生異型增生原位癌浸潤癌。 免疫組化和遺傳學(xué)研究顯示不同類型浸潤癌的癌前病變存在顯著的異質(zhì)性。,93,2、新分類建議用IN代替原位癌,“原位癌”除去致病因素后可以恢復(fù)到正常狀態(tài)或可能完全治愈。 “原位癌”的診斷對病人和家屬帶來不必要的恐懼。 “原位癌”的診斷可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生的過度治療。,94,3、有助于避免臨床上對病人進(jìn)行過度的治療,在結(jié)直腸，具有腺癌形態(tài)學(xué)特征的病變限于上皮內(nèi)或僅侵犯黏膜固有層而無法穿透黏膜基層侵犯黏膜下層，實(shí)際上沒有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。因此,“高級別上皮內(nèi)瘤變”比“原位癌腺癌”更恰當(dāng)， “上皮內(nèi)瘤變”比“原位癌”更恰當(dāng)。 在胃，黏膜