1、二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù) 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,ICU四大技術(shù),呼吸支持 循環(huán)支持 血液凈化（腎臟替代治療） 營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持的概念,傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持機(jī)體氮平衡，保持瘦肉體，促進(jìn)病人康復(fù)。因此有靜脈高營(yíng)養(yǎng)的概念。 新的營(yíng)養(yǎng)支持觀念認(rèn)為，其目的是提供代謝底物，維持細(xì)胞代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，修復(fù)組織，促進(jìn)病人康復(fù)。,現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展,1967年Dudrick和Wilmore等采用腔靜脈置管輸入高熱量和氮源，提出了

2、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的概念。（腸外營(yíng)養(yǎng)支持） 60年代Randell將太空飲食，即要素膳應(yīng)用于臨床。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持） 80-90年代以后是臨床營(yíng)養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用階段。 近10余年則是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持深入研究的階段。,靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的弊端,雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例增加。近年的研究證明，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率下降。 因此，按原靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的概念，給與大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽汁淤積。 現(xiàn)在，腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源，即能量必須由糖和脂肪一起提供熱能。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的誤區(qū),營(yíng)養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無(wú)； 越多越好，過(guò)

3、度營(yíng)養(yǎng)； 不了解有計(jì)劃的組成“全合一”營(yíng)養(yǎng)配制劑的原理， 達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)治療的要求和目的； 提及營(yíng)養(yǎng)就想到腸外營(yíng)養(yǎng)，忽視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持,為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？ 如何進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持？ 如何選擇臨床營(yíng)養(yǎng)支持的途徑？,為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？,什么是營(yíng)養(yǎng) ?,營(yíng)養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，成長(zhǎng)， 修復(fù)衰老組織，延續(xù)生命的需要。,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大

4、部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。,各類(lèi)病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,老年病人 50 呼吸道疾病患者 45 炎性腸病患者 80 惡性腫瘤患者 85,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查,2005年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主辦了中國(guó)首個(gè)大規(guī)模的住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。計(jì)劃對(duì)全國(guó)10個(gè)大城市11家三級(jí)甲等醫(yī)院的12000例住院患者進(jìn)行調(diào)查研究。 該調(diào)查涉及普通外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科6個(gè)臨床科室。 截止到2005年9月為止，對(duì)5303例患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的中期分析已有初步報(bào)告：,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查,研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為12. 4%，存在營(yíng)養(yǎng)

5、風(fēng)險(xiǎn)的患者占29.2%，而使用規(guī)范或不規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的39.6%，營(yíng)養(yǎng)支持的方式多為PN。 許多存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的非外科患者（37.846.8%）尚沒(méi)有得到應(yīng)有的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的患者得到營(yíng)養(yǎng)支持的比例僅占需要營(yíng)養(yǎng)支持者的1/2左右。 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006;14: 4:263,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,重要生命器官功能受損 肌肉 肺臟 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能 營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng),大腦功能,焦慮和抑郁評(píng)分上升 特殊維生素缺乏 （Vit B6、VitB12）損害大腦功能,低心排量、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓 40由于心肌萎縮所致， 60由

6、于心臟容積下降。,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,心臟功能,蛋白質(zhì)消耗20 膈肌萎縮 最大通氣量下降 呼吸調(diào)節(jié)受損,呼吸功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,腸粘膜萎縮 吸收不良 腹瀉,胃腸道功能,營(yíng)養(yǎng)不良,正常,免疫功能,在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化 免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差 免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛(ài)滋病人（免疫功能受損）感染率高,促進(jìn) 病人 康復(fù),臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡 保持瘦肉體 (lean body mass),維護(hù)細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 參與機(jī)體生理功能 修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu) 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）,營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,1.有營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù) （1）體

7、重丟失10% （2）白蛋白 2.8-3.5輕度營(yíng)養(yǎng)不良 2.1-2.7中度營(yíng)養(yǎng)不良 2.1 重度營(yíng)養(yǎng)不良 （3）肌肝身高指數(shù)60%-80%-中度營(yíng)養(yǎng)不良 60%嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 總淋巴計(jì)數(shù)（1.2-2.0）10/L輕度營(yíng)養(yǎng)不良 （0.8-1.19）10/-中度營(yíng)養(yǎng)不良 0.810/L -重度營(yíng)養(yǎng)不良 2. 5-7天以上無(wú)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。 3. 疾病持續(xù)時(shí)間估計(jì)超過(guò)10天。,易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群,體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10以上，或6個(gè)月體重改變超過(guò)10。 高代謝狀態(tài)：高熱、敗血癥、大面積燒傷、外科大手術(shù)、腫瘤。 營(yíng)養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開(kāi)放性創(chuàng)傷、慢性失血、嘔吐和腹瀉。 胃腸道疾患或手術(shù)：吸收不

8、良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎。 使用某些藥物或治療：放療、化療。,營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi),單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良 應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良 混合型營(yíng)養(yǎng)不良,單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良）,該型主要原因?yàn)闊崃繑z入不足所造成，常見(jiàn)于慢性疾病和長(zhǎng)期饑餓的病人，此現(xiàn)象被稱(chēng)作“消瘦”； 臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降； 脂肪是饑餓狀態(tài)下主要供能底物，所以，通過(guò)外源性熱量供應(yīng)足以節(jié)省內(nèi)生性蛋白質(zhì)。,饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估,傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白等均會(huì)有一定程度的下降；但它們的下降往往是由于疾病本

9、身引起的，而并不一定同營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 在進(jìn)行性的純饑餓情況下，上述的這些蛋白指標(biāo)常常在正常的范圍內(nèi)，而并不反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。在純消耗情況下，白蛋白的含量往往不會(huì)低于30gL。,應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）,也稱(chēng)為“應(yīng)激性饑餓”，是機(jī)體對(duì)饑餓與炎癥的一種綜合反應(yīng)，常見(jiàn)于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷； 低蛋白和水腫是其最具特征的癥狀之一（高分解代謝和血管通透性增加）； 外源性供能不能逆轉(zhuǎn)其分解代謝。 此時(shí)，血清白蛋白水平是反映機(jī)體SIRS嚴(yán)重程度的指標(biāo)。,應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估,低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在急性創(chuàng)傷或慢性的炎癥狀態(tài)下，血清白蛋白的急劇下降可能反映了四種病理機(jī)制： 由于血管

10、通透性的增高，白蛋白自從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡； 某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子及白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造； 白蛋白分解代謝率增加； 由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。,單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較,混合型營(yíng)養(yǎng)不良,是一種嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良 多器官功能受損 感染及并發(fā)癥發(fā)生率增加,是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo),機(jī)體成分的組成； 半饑餓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間； SIRS的程度。,如何進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持？,三大物質(zhì)生理能量 碳水化和物4.0 kcal/g 脂肪9.0 kcal/g 蛋白質(zhì)4.0 kcal/g 非蛋白質(zhì)熱卡(non-pro

11、tein calorie, NPC) - 由糖類(lèi)、脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱(chēng)NPC。,能量代謝,熱能的需要量,經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法 美國(guó)FDA推薦: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 靜息狀態(tài) - 2025 輕微活動(dòng) - 2530 日常活動(dòng) - 3040 重體力活動(dòng) - 4050 維持治療： 2535Kcal/Kg 糾正營(yíng)養(yǎng)不良：3545Kcal/Kg,熱量供應(yīng)的計(jì)算,計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)計(jì)算： 2035Kcal/kg/d。每天以25 kcal/kg供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。 根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算： 男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg

12、）+5.0H（cm）-6.8A(y) 女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y) 應(yīng)激系數(shù)：BEE1.22.5,應(yīng)激系數(shù),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 碳水化合物葡萄糖 脂肪脂肪乳 蛋白質(zhì)氨基酸 三小營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+ 維生素水溶性（VitC、B 、葉酸 ）脂溶性（ VitA 、D 、E、K） 微量元素銅、鐵、鉻、錳等 水,營(yíng)養(yǎng)素的作用葡萄糖,提供能量：4kcal/g 是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì) 。 每日最低需要量為100g，以保證依賴(lài)葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。一般45g/kg/

13、d為宜,嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝34g/kg/d 。 機(jī)體一般對(duì)葡萄糖利用率為6mg/kg/min，輸注葡萄糖速度應(yīng)低于45mg/kg/min；嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)輸注速度在22.5mg/kg/min 。,營(yíng)養(yǎng)素的作用脂肪乳,提供能量 ：9Kcal/g 可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。 提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）；參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及功能發(fā)揮；合成脂肪族激素的前體物質(zhì) 成人需要量11.5g/kg 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 單獨(dú)輸入速度應(yīng)10h（發(fā)熱、寒顫、栓塞、高脂血癥急性胰腺炎）,營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸,提供能量：4kcal/g 合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理

14、活性物質(zhì)（嘌呤，嘧啶等） 成人需氮0.35g/kg/d 應(yīng)和能源物質(zhì)同時(shí)輸入，以利于蛋白質(zhì)合成。,蛋白質(zhì)需要量的計(jì)算,1g氮6.25g蛋白質(zhì)（ 1g蛋白質(zhì)16.25g氮） 正常需要量約1g/kg/d蛋白質(zhì)（用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞，肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等） 應(yīng)激狀態(tài)2.0-2.5g/kg/d蛋白質(zhì) 例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白質(zhì)計(jì)需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)60g，即需氮60/6.259.6g氮，約合10.3%復(fù)方氨基酸600ml。,熱氮比的概念,蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白

15、質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分的NPC。 所需熱量（kcal）所需氮量（g）的比值稱(chēng)作熱氮比。,熱氮比的應(yīng)用,代謝支持100:1 營(yíng)養(yǎng)支持150200:1,電解質(zhì)的需要量,鈉：40120 mmol/d（ NaCl 4.59g ） 鉀：60100mmol（約4.5 7.5g KCl） 鎂：1214mmol（57ml25% MgSO4 ） 磷： 0.150.5mmol/kg/d（ PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol） 鈣： 200400mg/d

16、,其他腸外營(yíng)養(yǎng)支持常用藥物,水樂(lè)維他Soluvit（注射用水溶性維生素 ）： 滿足成人和兒童每日對(duì)水溶性維生素的生理需要。 維他利匹特 Vitalipid （脂溶性維生素注射液 ）： 用以滿足成人每日對(duì)脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。 安達(dá)美Addamel（多種微量元素注射液 ）： 用以滿足成人每日對(duì)微量元素的生理需要。 格利福斯Glycophos（甘油磷酸鈉 ）：成人靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的磷補(bǔ)充劑，用以滿足人體對(duì)磷的代謝需求，治療磷缺乏癥。,臨床營(yíng)養(yǎng)原則,臨床常用營(yíng)養(yǎng)制劑的熱能供給量,5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal 10%葡萄糖液 500 ml 200 k

17、cal 25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 10%脂肪乳劑 500 ml 550 kcal 20%脂肪乳劑 250 ml 500 kcal 5復(fù)方氨基酸 500 ml 3.6gN 10.3復(fù)方氨基酸 200 ml 3.04 gN,如何選擇臨床營(yíng)養(yǎng)途徑？,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法,臨床營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道以?xún)?nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）：指經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素。 腸

18、外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）：指經(jīng)靜脈輸注糖、氨基酸和脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素、維生素及礦物質(zhì)，又稱(chēng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，易產(chǎn)生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營(yíng)養(yǎng)所改變。此時(shí)，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，反會(huì)引起更多的代謝紊亂。而維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡則為第一需要。 存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。 待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡48-72后再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要量供給。,

19、臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇,如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；EN不足時(shí)加PN。 需要營(yíng)養(yǎng)量較高或期望在短時(shí)間內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，可用PN。 胃腸功能恢復(fù)后，而需要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間又較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)設(shè)法使用EN。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)是聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。 根據(jù)病程的不同階段合理選用PN/EN,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,單瓶輸注 串瓶輸注 全合一營(yíng)養(yǎng)液（Total Nutrient Admixture,TNA、All-in-One）：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和維生素及電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素混合在3L袋中輸注的方法。,國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)在9個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 采

20、用單瓶輸注的占80 采用全合一營(yíng)養(yǎng)液（All-in-One）的僅占20,全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn),全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻輸入，有利于更好的代謝和利用； 減少或避免了某種營(yíng)養(yǎng)劑單獨(dú)輸注時(shí)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥； 全封閉的輸液系統(tǒng)，可以減少污染和氣栓的機(jī)會(huì)； 減輕護(hù)士的工作量； 各種營(yíng)養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋?zhuān)瑵B透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,營(yíng)養(yǎng)不良； 胃腸道功能障礙； 因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食； 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)； 抗腫瘤治療期間。,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)性： 非感染性 感染性 代謝性： 糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂 水電解質(zhì)、酸堿

21、平衡紊亂、維生素及微量元素缺乏 器官功能損害： 肝及膽道損害 腸道結(jié)構(gòu)和功能損害 代謝性骨病,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,中心靜脈：常用頸內(nèi)鎖骨下靜脈。 周?chē)o脈：上肢淺表靜脈，下肢靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎而不適用于腸外營(yíng)養(yǎng)。 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）：留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)1年左右。,腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略,合適的熱量與糖脂比例（最終葡萄糖濃度15） 充足的氮源 適當(dāng)?shù)娜萘?持續(xù)輸入 常規(guī)監(jiān)測(cè)（肝功、血脂12次/周）,腸外營(yíng)養(yǎng)舉例,患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時(shí)，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯水電解質(zhì)平衡紊亂；腹脹 、腸鳴音未聞及，預(yù)計(jì)該患者10日內(nèi)不能進(jìn)食，擬行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者體重70kg； 計(jì)算

22、：每日熱量25kcal x 70kg=1750kcal/d 糖脂比60:40 脂肪供給量1750kcal/d x 0.4=700kcal/d 葡萄糖供給量1750kcal700kcal=1050kcal/d 蛋白質(zhì)供給量1.5g/kg x70kg =105g/d（16.8gN）,全合一營(yíng)養(yǎng)液的成分,碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖250g） 50葡萄糖400ml800kcal 10葡萄糖500ml200kcal 脂肪熱卡：720kcal 20脂肪乳400ml 10.3復(fù)方氨基酸1000ml含氮15.2g 電解質(zhì)（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸鈣、格利福斯） 維生素（水樂(lè)維他12

23、支、維他利匹特10ml） 微量元素（安達(dá)美10ml ） 胰島素（參考血糖水平）,全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制結(jié)果,總熱量：1720kcal/d 總液量：約2500ml 葡萄糖濃度：10 糖:脂肪：58:42 熱氮比：113:1,腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展谷氨酰胺（力肽）,應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰胺嚴(yán)重 缺乏： 補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道粘膜完整性和調(diào)節(jié)免疫功能,肌肉蛋白降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降,腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT）,分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全 直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴(lài)肉毒堿轉(zhuǎn)移酶

24、系統(tǒng) 更易被肝臟、肌肉等臟器利用 飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過(guò)氧化 不產(chǎn)生花生四烯酸，沒(méi)有免疫抑制,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)全面 易于消化吸收 抗原性弱 保護(hù)腸道生物和免疫屏障 局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用 減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難； 意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者； 消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； 高分解代謝，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； 慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等； 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,腸梗阻 活動(dòng)性消化道出血 嚴(yán)重腸道感染、腹瀉 休克 極度吸收不良者當(dāng)慎用,腸道粘膜的生理特點(diǎn),腸

25、道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 腸道粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 因此，腸道粘膜的屏障功能有賴(lài)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理意義,維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)機(jī)械屏障 維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)生物屏障 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌化學(xué)屏障 刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流。 從而預(yù)防和減少了腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,腸道菌群生理功能,能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%的熱量； 靶位效應(yīng)：腸道內(nèi)有500多種微生物，它們占據(jù)相應(yīng)靶位，互相拮抗

26、，但相輔相成，形成一個(gè)穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，阻止病原微生物的定植，維持腸道菌群平衡； 促進(jìn)小腸絨毛生長(zhǎng)、發(fā)育及新生血管形成。,臨床影響腸道菌群的因素,臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群，腸黏膜細(xì)胞上的許多細(xì)菌結(jié)合靶位暴露出來(lái)，為致病力較強(qiáng)的非共生菌留下定植空間，同時(shí)大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調(diào)。 為預(yù)防應(yīng)激性胃腸黏膜病變常使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，當(dāng)胃內(nèi)pH值升高大于4時(shí)，其抑菌作用減弱、消失，從口咽部下移至胃內(nèi)的細(xì)菌和真菌在胃內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖，并向小腸遷移。 胃腸道是對(duì)應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的器官之一，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可使胃腸黏膜屏障破壞，胃腸道內(nèi)細(xì)菌和真菌移位至血液、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺等組織器

27、官。因此，病理情況下，胃腸道可能是真菌播散至血液、腹腔、肺等內(nèi)臟器官的重要平臺(tái)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床意義,盡早從腸道供給營(yíng)養(yǎng)可以增加內(nèi)臟血流、減少腸源性?xún)?nèi)毒素的轉(zhuǎn)移以及炎性調(diào)節(jié)因子的釋放，可以減弱機(jī)體對(duì)損傷的代謝反應(yīng)。 對(duì)于危重病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于其營(yíng)養(yǎng)支持作用。,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則,If the gut works , use it ！ 如果腸道有功能，且能安全使用時(shí)，就使用它。,手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的根據(jù),傳統(tǒng)觀點(diǎn)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 而手術(shù)后早期胃腸動(dòng)力障礙僅是胃及部分結(jié)腸而小腸和另部分結(jié)腸動(dòng)力在手術(shù)結(jié)束后較短時(shí)間內(nèi)已基本恢復(fù),Small Intestine 4-8 ho

28、urs,Colon 3-5 days,Stomach 24 hours,觀念更新,許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識(shí)：手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的；在降低蛋白質(zhì)分解, 促進(jìn)胃腸動(dòng)力及功能恢復(fù)，保護(hù)腸粘膜屏障，減少對(duì)肝功能的影響，減少住院費(fèi)用等方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施。,國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80% 歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)50%-60% 我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)10%-20%,經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑推薦意見(jiàn),鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于23周的患者；管飼時(shí)頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C) 接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C) 如施行了近端胃腸道的吻合，可通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(B) 非腹部手術(shù)患者,若需要接受大于23周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者,首選PEG作