1、,主講內(nèi)容,第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督 第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述 第二節(jié) 對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督 第三節(jié) 對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督 第四節(jié) 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督,（一）掌握醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念和分類。 （二）熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和基本原則、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督的內(nèi)容和常用方法及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方和需方監(jiān)督。 （三）了解醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督的意義以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督的意義。,學(xué)習(xí)要點(diǎn),第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述,一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵 1.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（supervision of medical insurance ）指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過(guò)法定的方式，依據(jù)

2、法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過(guò)程。,2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的必要性 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾 醫(yī)生與被保險(xiǎn)人之間的矛盾 療效與醫(yī)療費(fèi)用之間的矛盾 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與償付之間的矛盾 期望與結(jié)果之間的矛盾,二、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)和對(duì)象 1.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo) 促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的最大化。 2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的對(duì)象 參保人、參保單位 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員,3.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的有何功能？ 1.制約功能 2.參與功能 3.預(yù)防功能 4.反饋功能,三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的基本原則 1.目的性原則 2.客觀性原則

3、3.異體監(jiān)督原則 4.超前監(jiān)督原則 5.經(jīng)濟(jì)性原則,四、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的方式 一般監(jiān)督；專門監(jiān)督；職能監(jiān)督（財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)）；社會(huì)監(jiān)督,一、監(jiān)督內(nèi)容 1.對(duì)門診的監(jiān)督 2.對(duì)住院的監(jiān)督 3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督,第二節(jié) 對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督,門、急診審核管理,審核標(biāo)準(zhǔn) 1月門、急診就診次數(shù)累計(jì)20次以上的； 2連續(xù)三個(gè)月內(nèi)門、急診就診次數(shù)累計(jì)40次以上的； 3月急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5000元以上的； 4月門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上的； 5同一醫(yī)保年度內(nèi)急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元以上的； 6同一醫(yī)保年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2.5萬(wàn)元以上,門診大病審核管理 市醫(yī)保事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)門診大

4、病的相關(guān)審核工作。 審核標(biāo)準(zhǔn) 1腫瘤放、化療等月門診大病費(fèi)用大于1萬(wàn)元的； 2尿毒癥透析月門診大病費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的； 3腎移植術(shù)后抗排異治療月門診大病費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的。,對(duì)住院的監(jiān)督,出入院情況是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)；住院期間的診治情況；診療質(zhì)量；用藥情況；住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況；住院不合理收費(fèi)情況等,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督內(nèi)容和方法,監(jiān)督內(nèi)容 （1）不合理用藥 （2）違規(guī)用藥 （3）藥房換藥 （4）不必要檢查 （5）違規(guī)記賬 （6）亂收費(fèi) （7）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn) （8）虛報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用金額,監(jiān)督方法 （1）查處方 （2）查病歷 （3）查藥房 （4）查賬 （5）查電子賬單 （6）通過(guò)審批償

5、付發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 （7）受理投訴,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督,門診人均人次、門診人均平均費(fèi)用、門診違規(guī)和處罰情況、年人均住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院日費(fèi)用；年醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量總體情況等,二、監(jiān)督機(jī)制和途徑 1.監(jiān)督機(jī)制 制度相關(guān)監(jiān)督和管理制度；強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理；建立完善監(jiān)督考核機(jī)制；建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度 2.監(jiān)督內(nèi)容 不合理用藥；違規(guī)用藥；藥房換藥；不必要檢查；違規(guī)記賬；亂收費(fèi)；不堅(jiān)持出院標(biāo)準(zhǔn)；利于職務(wù)之便多開(kāi)藥；虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用金額,3.監(jiān)督途徑 查處方；查病歷；查化驗(yàn)單和檢查單；查藥房；查賬；審批報(bào)銷；受理投訴；現(xiàn)場(chǎng)檢查,一、對(duì)需方行為監(jiān)督的必要性 二、對(duì)參保單位的監(jiān)督 選擇性參保；少報(bào)工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保 三、對(duì)參保人的監(jiān)督 過(guò)度和超前醫(yī)療消費(fèi)；為他人開(kāi)藥和借證給他人,第三節(jié) 對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督,一、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督的必要性 二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督 醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的監(jiān)督,第四節(jié) 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的