1、危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,icu,營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理專場(chǎng),引 言,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對(duì)衰竭器官的特殊救治外，營(yíng)養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性,4050%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良 老年病人50% 呼吸道疾病 45% 炎癥性腸病50% 惡性腫瘤85% 危重病人40%100%,重癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持的意義,重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護(hù)和改善組織、器官灌注與氧合。 目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝 而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。,危重癥患者,多器官功能不全或衰竭（mods or mof） 是指2個(gè)或2個(gè)以

2、上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如sirs、ali、ards、arf、dic等。 頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者。 術(shù)前臟器功能正常，營(yíng)養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受大手術(shù)，如3個(gè)以上的人工關(guān)節(jié)置換等。 心肺腦復(fù)蘇后。,重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事,器官功能支持 營(yíng)養(yǎng)代謝支持,營(yíng)養(yǎng)支持的分類, 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（pn） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（en） 免疫營(yíng)養(yǎng)支持(in) 代謝支持(metabolic support),危重病人胃腸道特點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染mods。 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有食物進(jìn)入消化

3、道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位,如何保護(hù)腸黏膜屏障,增加腸道的血液灌注 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖 降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng) 激活腸道免疫系統(tǒng) 刺激 - 膽汁與胰液的分泌 - 胃腸道激素分泌 （cck等） - 淋巴液引流,保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),不能正常進(jìn)食,胃腸道功能障礙,腸缺血,缺血再灌注損傷,多 器 官 功 能 障 礙 、 衰 竭,屏 障 破 壞,腸 粘 膜 萎 縮,細(xì) 菌 、 內(nèi) 毒 素 易 位,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義,腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng) 30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng) 70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 組織特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加

4、腸道血流,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,initiate enteral feeding 傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測(cè)量）不適用于危重患者。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重度、合并癥以及胃腸道的功能。（ e 級(jí)）,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,危重癥患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后24-48h內(nèi)開始（c級(jí)） 于后續(xù)的48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平（e級(jí)）,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要較大程度的循環(huán)支持，包括大劑量?jī)翰璺影奉愃幬铮蚵?lián)合使用大劑量液體或血制品來(lái)維持細(xì)胞灌注），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

5、需暫停，直至患者充分復(fù)蘇和/或穩(wěn)定后。（ e 級(jí)）,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,如果患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施，應(yīng)該在入院和充分的復(fù)蘇后盡早開始靜脈營(yíng)養(yǎng) （c級(jí)）,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。（c級(jí)）,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（b級(jí)） 危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（b級(jí)） 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸

6、營(yíng)養(yǎng)。（b級(jí)）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘,如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。 沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要用 從稀到濃、從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念,不是可有可無(wú),而是治療的一部分 給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立,鼻胃管 鼻空腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù) 術(shù)中空腸造囗 經(jīng)腸瘺囗等,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,起始階段:選用5%葡萄糖鹽水,目的是使“廢用”較久的腸道適應(yīng)喂

7、飼; 適應(yīng)階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑,如維沃、百普力,此期喂養(yǎng)量逐漸增加; 穩(wěn)定階段:停用腸外營(yíng)養(yǎng),全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)胃或空腸營(yíng)養(yǎng)管供應(yīng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇,腸吸收狀況,較差,良好,整蛋白膳,要素膳,是,鼻胃、腸管,管飼 6w,空腸造口,否,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn),越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能 加用胃腸動(dòng)力藥物:莫沙必利 加用腸道益生菌,管飼喂養(yǎng),誤吸可能,否,有,鼻十二指腸管,鼻胃管,鼻空腸管,或,營(yíng)養(yǎng)供給是否適量,不足,繼續(xù),可以,加腸外營(yíng)養(yǎng),總結(jié),危重癥患者均合并營(yíng)養(yǎng)不良 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用 危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),總結(jié),