1、護(hù)理常規(guī),2016-3-14 李玲,一、完全胃腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī),1.在完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療過程中，嚴(yán)格觀察患者有無全身不良反應(yīng)，清醒患者做好思想工作，取得配合。 2.應(yīng)用TPN治療宜選中心靜脈。 3.嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋，保持穿刺部位干燥清潔。 4.保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，接頭連接緊密牢固，防止導(dǎo)管扭曲折疊。 5.營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)勻速輸入，每日更換輸液管，嚴(yán)禁在營養(yǎng)液中加入其他藥物。 6.輸注過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及觀察患者反應(yīng)，防止發(fā)生并發(fā)癥。,二、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī),1.胃管內(nèi)注食時(shí)取半臥位，避免誤吸。 2.每次注食前后溫開水沖洗胃管，防止管道堵塞。 3.使用腸內(nèi)

2、營養(yǎng)泵勻速輸入，濃度從低到高，逐漸增加滴注速度。 4.嚴(yán)防營養(yǎng)液發(fā)生污染，輸注過程中酌情使用加溫器，避免溫度過低引起腸道功能障礙。 5.觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)考慮營養(yǎng)液的量、溫度、速度是否合適，胃管位置是否合適。 6.做好心理護(hù)理。,三、降溫儀應(yīng)用護(hù)理常規(guī),1.嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行操作。 2.在使用前要確保水箱中的水位保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充。 3.使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。 4.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)定所需水溫、體溫的控制范圍。 5.患者在使用降溫儀時(shí)，要嚴(yán)密觀察皮膚的顏色及體表溫度，定時(shí)按摩皮膚，以防凍傷，做好記錄。 6.嚴(yán)密注意溫度探頭放置位置是否正

3、確，以防溫度探頭脫落。,四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護(hù)理常規(guī),（一）目的 1.保護(hù)患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物和高滲性或粘稠性藥物對靜脈造成的不可修復(fù)的損傷。 2.減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺輸液的痛苦。 3.安全方便，減少護(hù)理工作量。 （二）置管前護(hù)理 1.心理護(hù)理：置管前向清醒患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，尊重患者的知情同意權(quán)并簽字。 2.環(huán)境準(zhǔn)備：患者周圍環(huán)境要寬敞整潔，溫度適宜，減少人員走動(dòng)。 (三)置管術(shù)中護(hù)理 在置管的過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，穿刺時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少人員走動(dòng)。與術(shù)者密切配合，正確選擇穿刺點(diǎn)，維持好體位，盡可能提高一次穿刺成功率。,四、經(jīng)外周中心

4、靜脈置管術(shù)護(hù)理常規(guī),（四）置管術(shù)后護(hù)理 1.置管24小時(shí)內(nèi)注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫，穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液等異常情況。置管處術(shù)后24小時(shí)換藥一次，以后每周換藥1-2次。如有敷貼松脫或卷邊應(yīng)及時(shí)更換。 2.更換敷貼時(shí)，先用75%酒精消毒3遍，再用碘伏消毒3遍。注意沿導(dǎo)管的方向向上0角度揭去敷貼，以免將導(dǎo)管拔出，觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，有無導(dǎo)管滑脫、移位等情況。 3.交接班時(shí)進(jìn)行脈沖沖洗，輸液完畢用含肝素的生理鹽水正壓脈沖式封管。 4.如導(dǎo)管堵塞可采用以下方法處理：生理鹽水50ml加尿激酶10萬單位稀釋注入導(dǎo)管，保留20分鐘后再靜推回抽，如此反復(fù)。導(dǎo)管再通后用20ml生

5、理鹽水正壓脈沖式封管。 5.如需采集血標(biāo)本、輸注血液制品及黏稠液體后，要進(jìn)行沖管及更換接頭，減少有形成分附著，防止導(dǎo)管堵塞。,四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護(hù)理常規(guī),6.并發(fā)癥觀察及護(hù)理 6.1空氣栓塞：是最嚴(yán)重也是最容易發(fā)生的并發(fā)癥。輸液時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換液體，防止藥液滴盡后空氣進(jìn)入血管。同時(shí)，向患者及家屬宣教有關(guān)注意事項(xiàng)，取得合作。 6.2感染：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；輸液管道連接處密封不嚴(yán)；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等均是導(dǎo)致感染的原因。表現(xiàn)為穿刺處出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；認(rèn)真檢查輸液裝置，包括輸液器、三通管、肝素

6、帽、輸液泵及各連接點(diǎn)密封完善。 6.3出血：長期留置導(dǎo)管；肝素封管次數(shù)較多；有些患者肝臟功能差，凝血功能低下，可出現(xiàn)穿刺處出血或滲血。應(yīng)定期檢查出凝血時(shí)間和血液粘稠度，密切觀察局部皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血。消毒穿刺處時(shí)切不可強(qiáng)行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。 6.4導(dǎo)管堵塞：造成導(dǎo)管堵塞的原因，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底；封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)；患者凝血機(jī)制異常等有關(guān)。在靜脈高營養(yǎng)輸液或化療后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液及用量，注意推注速度不可過快。 6.5靜脈炎：是PICC置管后最常見的并發(fā)癥。多為機(jī)械性靜脈炎，

7、其癥狀為穿刺部位血管紅腫熱痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。輕癥時(shí)給予喜療妥外敷，重癥一般需要拔管，給予物理治療。,四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護(hù)理常規(guī),（五）健康教育 1.置管的上肢勿負(fù)重（舉重、提重物等） 2.避免游泳、水上作業(yè)等水中運(yùn)動(dòng)，尤其第一個(gè)24小時(shí)不濕水。淋浴時(shí)用薄膜包好，勿弄濕敷料。 3.學(xué)會自我觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管的情況，如有回血、紅腫或不明原因的高熱及時(shí)就診。,五、意識障礙護(hù)理常規(guī),1.基礎(chǔ)護(hù)理 1.1保持清潔，口腔每日清潔3次以上，每周洗頭1次，每周擦浴1-2次。 1.2眼睛護(hù)理：有隱形眼鏡者須取下并交患者家屬保管；對眼瞼不能閉合者，可給患者用抗生素眼膏并加凡士林紗布，以

8、防止角膜損傷。 1.3保持肢體處于功能位，定時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形；必要時(shí)給予防血栓泵預(yù)防深靜脈血栓的形成。 1.4及時(shí)更換被服，保持床單位整潔。 2.保持呼吸道通暢，防止缺氧和肺部感染。 2.1根據(jù)呼吸情況選擇合適的給氧方式，保持氧飽和度和血?dú)庠谡７秶?2.2舌根后墜患者給予防止口咽通氣道，必要時(shí)建立人工氣道。 2.3采取合適的手段幫助患者排痰：氣道吸引、霧化吸入等。 2.4每2小時(shí)翻身叩背，防止墜積性肺炎。 2.5及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸。 2.6人工氣道患者見相關(guān)的護(hù)理常規(guī)。,五、意識障礙護(hù)理常規(guī),3.降低顱內(nèi)壓，防止腦疝 3.1躁動(dòng)不安患者應(yīng)尋找原因，不宜強(qiáng)制約束，

9、以免患者掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。 3.2無禁忌的患者床頭抬高30-45。 3.3安置體位時(shí)保持頭頸和軀干呈一直線，防止頸部過屈過伸或扭曲。 3.4積極降溫，減少腦耗氧。 3.5防止劇咳及便秘等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。 3.6配合降顱內(nèi)壓治療：脫水、側(cè)腦室引流等詳見?？谱o(hù)理常規(guī)。 4.維持血壓，保證腦灌注。腦灌注=平均壓-顱內(nèi)壓，保持腦灌注在70-90mmHg。 5.采取合理的進(jìn)食方式，保證患者的營養(yǎng) 5.1可以經(jīng)口進(jìn)食的患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)合理的飲食或者糊狀食物，以便于吞咽，防止誤吸；進(jìn)食時(shí)抬高床頭，盡量采取坐位；偏癱患者食物放在健側(cè)頰部，并注意口腔內(nèi)有無食物殘留。 5.2腸內(nèi)營養(yǎng)見腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。 6

10、.維持正常的排泄功能 6.1盡量幫助患者建立自主排尿功能。可以每4小時(shí)檢查膀胱，并按摩膀胱區(qū)域，協(xié)助排尿。 6.2留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管定期夾管，注意管道護(hù)理防止尿路感染。 6.3保持大便通暢，幫助患者建立規(guī)律排便。定時(shí)按摩下腹部以促進(jìn)排便，必要時(shí)協(xié)同使用開塞露或人工取便。,五、意識障礙護(hù)理常規(guī),7.注意患者安全 7.1固定患者身上的各種管道，防止滑脫。 7.2避免使用熱水袋取暖，如需使用，溫度低于攝氏50，以免發(fā)生燙傷 7.3常規(guī)使用床檔保護(hù)，床放置于最低位，必要時(shí)使用約束具，防止患者墜床或者自傷。 8.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 8.1皮膚破損：常規(guī)使用氣墊床，對于運(yùn)動(dòng)和感覺障礙側(cè)肢體給予特別注意和

11、保護(hù)，防止受壓，定期檢查皮膚完整性；大小便失禁患者及時(shí)清潔皮膚，可選用皮膚保護(hù)產(chǎn)品，防止皮膚破潰。 8.2泌尿系感染：盡量幫助患者自行排尿，幫助家屬選購合適的接尿產(chǎn)品，如患者需用導(dǎo)尿管幫助排尿，要定期更換導(dǎo)尿管，注意無菌操作，防止尿液返流。鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，保持一定的尿量，以達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的。,五、意識障礙護(hù)理常規(guī),9.健康教育 9.1體位與翻身的方法。 9.2采取安全措施的方法。 9.3自備飲食方法和喂食注意事項(xiàng)。 9.4生活護(hù)理的指導(dǎo)：臥床患者床上洗頭、擦浴、更換被服方法；口腔護(hù)理，協(xié)助排尿、排便方法。 9.5皮膚護(hù)理和壓瘡預(yù)防知識。 9.6被動(dòng)活動(dòng)以防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。 9.7缺氧的

12、表現(xiàn)及窒息的緊急處理。,六、昏迷患者護(hù)理常規(guī),1.保持呼吸道通暢：取半臥位或患側(cè)臥位以利于分泌物引流，舌后墜時(shí)給予口咽通氣道，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理，取出活動(dòng)性假牙。 2.監(jiān)測生命體征，觀察與評估昏迷指數(shù)及反應(yīng)程度的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。 3降低顱內(nèi)壓，患者取半臥位，抬高床頭30-45，遵醫(yī)囑給予藥物治療如甘露醇，并觀察患者反應(yīng)。 4.適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)：定時(shí)進(jìn)行床上被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，保持功能位。 5.維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，記出入量。如患者吞咽功能未恢復(fù)，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼飲食。定期監(jiān)測電解質(zhì)水平。 6.保持身體的清潔與舒適：口腔護(hù)理每日3次、會陰護(hù)理每日2次。保持皮膚干燥

13、、清潔、完整、每周洗頭1次，每2小時(shí)翻身1次，觀察受壓部位。保持床鋪平整、清潔。 7.維持正常的排泄功能：每4小時(shí)檢查一次膀胱充盈，協(xié)助排尿。留置導(dǎo)尿定期夾管、開放，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。保持大便通暢。 8.保護(hù)眼睛：有隱形眼鏡者取下交家屬保管，用生理鹽水滴眼后再根據(jù)醫(yī)囑給予眼膏保護(hù)。 9.患者安全的護(hù)理：妥善固定各種管道防止滑脫。使用床檔、約束帶防止墜床。 10.保持環(huán)境安靜，室內(nèi)溫濕度適宜。,七、休克護(hù)理常規(guī),1.休息與活動(dòng) 1.1嚴(yán)重休克患者應(yīng)安置在ICU內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-24C，濕度50-60%左右。保持環(huán)境安靜，光線柔和，限制探視。 1.2體位：平臥或休克臥位（頭軀

14、干抬高15-20，下肢抬高20-30）心源性休克同時(shí)伴有心力衰竭的患者取半臥位。 1.3絕對臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，更換體位后密切觀察病情。 2.飲食護(hù)理 2.1神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷患者根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。 2.2避免誤吸。 2.3必要時(shí)禁食。 3.維持有效的通氣功能 3.1保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。 3.2及時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。 3.3及時(shí)吸痰，必要時(shí)霧化吸入。 3.4呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。 3.5動(dòng)態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。,七、休

15、克護(hù)理常規(guī),4.補(bǔ)液護(hù)理：輸液擴(kuò)容是抗休克治療的首要措施 4.1建立靜脈通道：應(yīng)迅速建立多條靜脈通道，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通道，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。合理安排輸液順序（先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀）遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥。 4.2快速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意有無肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)，如咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等。如發(fā)現(xiàn)重要器官的損害，應(yīng)及時(shí)處理。 4.3維持有效循環(huán)血量：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量、種類及每小時(shí)尿量。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、

16、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。 5.血管活性藥物的護(hù)理 5.1在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。 5.2血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。 5.3如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。 5.4使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓的變化，根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。,七、休克護(hù)理常規(guī),6.病情觀察 6.1密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測量一次。 6.2維持體溫的護(hù)理 6.2.1體溫每4小時(shí)一次，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。 6.2.2要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。不可使用熱水袋或電熱毯進(jìn)行體表加溫。 6.2.3高熱應(yīng)采取措

17、施（擦浴、冰袋、降溫儀）降低體溫。 6.3觀察意識 6.3.1當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺氧時(shí)，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂躁，對此患者應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，需注意血壓。休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，患者表現(xiàn)精神不振、反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷。 6.3.2鎮(zhèn)靜止痛：煩躁不安給予適量鎮(zhèn)靜劑，疼痛者予哌替啶50-100mg或嗎啡5-10mg肌肉注射或靜脈推注。 6.4注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺，說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)。 6.5留置導(dǎo)尿管，注意尿量、顏色、比重、PH值，每小時(shí)記錄一次尿量，如15ml/h或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。 6.6嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速、末稍紫紺伴有頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 6.7監(jiān)測中心靜脈壓，作為調(diào)整血容量及糾正心功能依據(jù)。 6.8休克患者根據(jù)病情及時(shí)抽血化驗(yàn)。 7.心理護(hù)理：及時(shí)做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)患者和家屬配合搶救，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,八、氣管切開護(hù)理常規(guī),1.將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在22-24，濕度保持在50-60%，