1、婦 科 檢 查,1,體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。盆腔檢查為婦科所特有，又稱為婦科檢查。,2,婦 科 檢 查,盆腔檢查( pelvic examination)又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件檢,3,1. 基本要求 (1）對醫(yī)生的要求：態(tài)度嚴肅、語言親切、檢查仔細、動作輕柔檢，查前告知可能引起不適，不必緊張并盡可能放松腹肌。 (2 )對患者的要求：檢查前應(yīng)排空膀胱（除尿失禁患者外），必要時導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)于排便或灌腸,4,(3) 患者臀下的墊單或紙單應(yīng)一人一換，一次性使用（避免感染或交叉感染） (4) 患者取膀胱截石位。臀部置于臺緣，頭部略抬高，兩手平放于身旁，

2、以使腹肌松弛。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。 注意特殊情況： (1) 應(yīng)避免于經(jīng)期做盆腔檢查。（若陰道異常流血則必須檢查。檢查前消毒外陰，使用無菌手套及器械，以防發(fā)生感染）;（2）對無性生活史者禁作陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸-腹部診。（3）腹壁肥厚、高度緊張不合作患者，若盆腔檢查不滿意時，可在麻醉下進行盆腔檢查，或改用超聲檢查。,5,2. 方法及步驟 (1)外陰部檢 觀察外陰的發(fā)育和陰毛的多少及分布情況，觀察有無畸形、水腫、炎癥、皮膚色澤有無變化、萎縮和厚薄等。 用一手的示指和中指分開小陰唇，暴露并觀察前庭、陰道口及處女膜。 必要時讓患者向下用力屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫

3、垂或尿失禁等。,6,(2) 陰道窺器檢查 1)放置和取出： 放置時，應(yīng)將其前后兩葉前端并合，表面涂滑潤劑以利插入。（擬作宮頸細胞學(xué)檢查或取陰道分泌物作涂片時，不應(yīng)用滑潤劑，改用生理鹽水潤滑）。 用一手拇指示指將兩側(cè)小陰唇分開，另一手將窺器避開尿道周圍區(qū)，斜行沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)。邊推進邊將窺器兩葉轉(zhuǎn)正并逐漸張開，暴露宮頸、陰道壁及穹隆部，然后旋轉(zhuǎn)窺器，充分暴露陰道各壁。 取出窺器前，先將前后葉合攏再沿陰道側(cè)后壁緩慢取出。,7,如圖： 陰道窺器檢查 陰道窺器放置完畢所顯示的正而及 側(cè)面觀(暴露宮頸及陰道側(cè)壁),8,2) 視診 陰道:各壁粘膜顏色、皺襞多少，是否有畸形，潰瘍、贅生物或囊腫等。

4、注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、色澤，有無臭味。 宮頸:大小、顏色、外口形狀，有無出血、肥大、糜爛樣改變、撕裂、外翻、腺囊腫、贅生物。頸管內(nèi)有無出血或分泌物?？刹杉瘜m頸外口鱗-柱交接部脫落細胞作宮頸細胞學(xué)檢查和HPV檢測,9,(3 )雙合診(Bimanual examination):檢查者一手的兩指或一指放入陰道.另一手在腹部配合檢查.稱為雙合診。目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)壁有無異常。,10,檢查方法: 檢查者戴無菌手套，一手示、中兩指蘸潤滑劑，順陰道后壁輕輕插人，檢查陰道通暢度、深度、彈性，有無畸形、鍛痕、腫塊及陰道穹隆情況。 再捫觸宮頸大小、形狀、硬度

5、及外口情況，有無接觸性出血。 將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部位移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，即能捫清子宮位置、大小、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。 捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸;與此同時，另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。正常卵巢偶可們及，正常輸卵管不能捫及。,11,雙合診(檢查子宮) 雙合診(檢查附件),12,(4 )三合診(rectovaginal

6、 examination) 經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，稱為三合診。 方法是雙合診結(jié)束后，一手示指放入陰道，中指插人直腸以替代雙合診時的兩指，其余檢查步驟與雙合診時相同。 三合診是對雙合診檢查的重要補充。能捫清后傾或后屈子宮大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、宮頸旁、直腸子宮陷凹、宮髓韌帶和盆腔后部病變，估計盆腔內(nèi)病變范圍，及其與子宮或直腸的關(guān)系，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系。在生殖器官腫瘤、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥的檢查時尤顯重要。,13,肛腹診：一手食指伸入直腸，另手在腹部配合檢查，檢查步驟和操作方法同雙合診。一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者。,14,記錄: 陰道：是否通暢，粘膜情況。

7、分泌物量、色、性狀及有無臭味。(如：通暢，可見較多黃色白帶，無臭味。后穹隆不飽滿，無觸痛) 。 宮頸：大小、軟硬度，有無柱狀上皮異位、裂傷、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血和舉痛。(如：大小正常，質(zhì)中，中度單純性宮頸糜爛，無接觸性出血，無宮頸舉痛等) 。宮體：位置、大小、軟硬度、活動度及有無壓痛。(如：子宮呈前傾前屈位，正常大小，質(zhì)中，活動度正常，無壓痛) 。 附件：有無腫塊、增厚及壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)捫清其位置、大小、形態(tài)、軟硬度、活動度及子宮關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。(如：右側(cè)附件可觸及鴨蛋大腫塊，壓痛明顯，左側(cè)附件正常)。,15,產(chǎn) 科 檢 查,16,括腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查及胎兒情況(

8、胎心率、胎兒大小、胎位、胎動及羊水量)。適時行B 型超聲檢查。,17,( 1 )腹部檢查:孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢查者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)。 1)視診:注意腹部形狀和大小。腹部過大、宮底過高者，可能為多胎娃直辰、巨大胎兒、羊水過多;腹部過小、宮底過低者，可能為胎兒生長受限(fetal growth restriction ,FGR) 、孕周推算錯誤等;腹部兩側(cè)向外膨出伴宮底位置較低者，胎兒可能是肩先露尖腹(多見于初產(chǎn)婦)或懸垂腹(多見于經(jīng)產(chǎn)婦) ，應(yīng)想到可能伴有骨盆狹窄。,18,2) 觸診:先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是指從宮底到恥骨聯(lián)

9、合上端的距離，腹圍是指繞臍一周的數(shù)值。隨后進行四步觸診法(four maneuvers of Leopold) 檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接(圖6- 1)。在作前3 步子法時，檢查者面向孕婦，作第4 步手法時，檢查者面向孕婦足端。,19,第一步手法:檢查者兩手置于宮底部，子測宮底高度，根據(jù)其高度估計胎兒大小與娃振周期是否相符。然后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬雨田且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。 第二步手法:確定胎產(chǎn)式后，檢查者兩手掌分別置于腹部左右側(cè)，輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到

10、可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時能感到胎兒肢體在活動。 第三步手法:檢查者右手拇指與其他4 指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。若胎先露部仍可以左右移動，表示尚未銜接入盆;若不能被推動，則已銜接。 第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深撞，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。先露為胎頭時，一手能順利進入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部陽擋，i亥隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè);面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。,20,3) 聽診3 月臺心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得

11、最清楚。枕先露時，胎心在臍右(左)下方;臀先露時，胎心在臍右(左)上方;肩先露時，胎心在靠近臍部下方昕得最清楚。聽診部位取決于先露部和其下降程度。,21,胎位的四步觸診法,22,(2) 骨盆測量=骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否順利經(jīng)陰娩的重要因素。產(chǎn)前檢查時必須作骨盆測量。骨盆測量分外測量和內(nèi)測量兩種 1)骨盆外測量(external pelvimetry): 產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)行骨盆外測量，能間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡便，用骨盆測量器測量以下徑線：,23,髂棘間徑(interspinal diameter , IS): 孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的，正常值為23

12、26cm 。 髂嵴間徑(intercristal diameter , IC): 孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為2528cm 。 骶恥外徑(external conjugate ):孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為1820cm。第5 腰椎棘突下相當于米氏菱形窩(Michaelis rhomboid) 的上角。此徑線間接推測骨盆人口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑與骨質(zhì)厚薄有關(guān)，骶恥外徑值減去1/2 尺橈周徑(圍繞右側(cè)尺骨莖突測得的前臂下端周徑)值，即相當于骨盆入口前后徑值。,24,坐骨結(jié)節(jié)間徑(in

13、tertuberal diameter , IT) 或稱出口橫徑(transverse outlet ,TO): 孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8. 59. 5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳則屬正常。此徑線直接測出骨盆出口的橫徑長度。若此徑值Scm ，應(yīng)加測出口后矢狀徑。,25,出口后矢狀徑(posterior sagittal diameter of outlet):為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢查者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部。兩指共同找到骶骨尖端.用骨盆出口測量器一端放在坐骨結(jié)節(jié)間

14、徑中點，另一端放在骶骨尖端處，即可測量出口后矢狀徑(圖6-7) .正常值為89cm。此值不小能彌補稍小的坐骨結(jié)節(jié)間徑。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和15cm. 表示骨盆出口狹窄不明顯。,26,恥骨弓角度(angle of pubic arch): 兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得的兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90 ， 小于80為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,27,28,29,30,2) 骨盆內(nèi)測量(internal pelvimetry): 測量時孕婦取仰臥截石位。妊娠2436 周陰道松軟時測量為宜，過早測量陰道較緊，近預(yù)產(chǎn)期測量容易引起感染。主要測量的徑線有： 對角徑(diagonal conjugate.):為骶岬上緣中點到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12. 5 13cm. 此值減去1.