1、甲狀腺癌護理查房，陳大方，2017年3月8日，查房目的，熟悉甲狀腺解剖，熟悉甲狀腺腫瘤的病因和臨床表現(xiàn)，討論手術中的護理問題和措施，解剖，甲狀腺分為左右側(cè)葉和峽部，側(cè)葉位于下喉和上氣管兩側(cè)，向上至甲狀腺骨中部，向下至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀腺峽部位于第二至第四氣管軟骨環(huán)的前方。在甲狀腺的前面，從淺到深，有皮膚、淺筋膜、袖狀筋膜、舌下肌肉組織和氣管淺筋膜等。左右氣管的內(nèi)表面毗鄰喉和氣管、喉返神經(jīng)、咽和食管；外側(cè)葉后有甲狀旁腺，后外側(cè)有頸動脈鞘，鞘后有交感干頸，上側(cè)有喉上神經(jīng)。解剖，甲狀腺的成因。1.甲狀腺激素(碘)的異常攝入是人體必需的元素，但當?shù)獠蛔慊蜻^量時，就會改變甲狀腺的形狀、結構和功能。2.

2、內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤與促甲狀腺激素密切相關。有人認為長期刺激促甲狀腺激素(TSH)會促進甲狀腺增生，形成結節(jié)，甚至演變成惡性腫瘤。3.放射性物質(zhì)的影響已經(jīng)證明頭頸部外的輻射是甲狀腺腫瘤的重要致病因素，尤其是兒童。接受兒童頭頸部放療的醫(yī)生應警惕甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷非常重要。例如，甲狀腺內(nèi)偶有結節(jié)，腫塊較硬，近年來發(fā)展迅速，伴有壓迫癥狀，尤其是聲音嘶啞，因此應考慮甲狀腺惡性腫瘤的可能性。應高度懷疑頸部淋巴結腫大的患者。4.遺傳因素甲狀腺腫瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關。這種現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者中更為突出，5%的甲狀腺髓樣癌患者有陽性家族史。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，濾泡是甲狀腺

3、結構和分泌的功能單位。甲狀腺激素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)產(chǎn)生和分泌。甲狀腺激素可以促進熱能的代謝。低劑量能促進酶和蛋白質(zhì)的合成，增強熱能的產(chǎn)生，而高劑量能抑制蛋白質(zhì)合成進入血漿，增加肝臟和肌肉中的游離氨基酸。甲狀腺濾泡C細胞分泌的降鈣素抑制骨鈣吸收，與甲狀旁腺激素一起調(diào)節(jié)鈣和磷代謝，降低血鈣水平。甲狀腺腫瘤：甲狀腺腺瘤甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤和甲狀腺腺瘤是最常見的良性甲狀腺腫瘤。根據(jù)形態(tài)學，可分為濾泡性腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤。腺瘤有完整的包膜。濾泡性腺瘤在臨床上很常見。這種疾病在40歲以下的女性中很常見。臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。結節(jié)質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清晰，無壓痛

4、，隨吞咽上下移動。大多數(shù)病人沒有癥狀。腺瘤生長緩慢。甲狀腺腺瘤的輔助檢查。1.放射性碘131掃描顯示熱結節(jié)。2.甲狀腺腫瘤可以通過b超發(fā)現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合輔助檢查結果，可明確診斷。因此，大部分或部分甲狀腺包括腺瘤應盡早切除。標本必須立即冷凍和切片，以判斷它是良性還是惡性。甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1%，且女性的發(fā)病率高于男性。乳頭狀癌約占甲狀腺癌的60%。它常見于30-45歲女性，惡性程度低，早期頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，但預后良好。泡狀腺癌約占甲狀腺癌的20%，這在中年人中很常見。該腫瘤為中度惡性，易于侵犯血管。未分化癌約占甲狀腺癌的15%，這在老年人中很常見。腫瘤發(fā)展迅

5、速，惡性程度很高。髓樣癌約占甲狀腺癌的7%，甲狀腺癌有共同的家族史。中度惡性。臨床表現(xiàn)腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起的霍納綜合征，以及侵犯頸叢引起的耳、枕、肩疼痛、局部淋巴結和遠處器官轉(zhuǎn)移。甲狀腺腫瘤輔助檢查、放射性碘-131掃描甲狀腺顯示冷結節(jié)、細胞針穿刺結節(jié)細胞學檢查、涂片檢查、病理檢查和b超影像檢查：確定甲狀腺的大小，確定結節(jié)的位置、大小、數(shù)目和鄰近組織的關系，以及甲狀腺腫瘤的治療原則。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合必要的輔助檢查，可明確診斷。外科治療是除未分化癌以外的所有類型甲狀腺癌的基本治療。外科治療包括甲狀腺手術和頸部淋巴結清掃。患者：林嬌，女，45歲，住院號00492121，709張床位，一年前在

6、外院b超檢查中發(fā)現(xiàn)“多發(fā)性甲狀腺結節(jié)”，無不適，無治療，且結節(jié)在過去一年內(nèi)無變化。2017年3月1日，我來我院復查b超顯示“雙側(cè)甲狀腺結節(jié)”。雙側(cè)頸部掃描未見明顯腫大淋巴結。我今天來到我們醫(yī)院，打算“甲狀腺結節(jié)；結節(jié)性甲狀腺腫？腺癌？住院。2017年3月8日，我們將在全身麻醉下進行甲狀腺腫瘤切除術中的快速冷凍手術，術前訪視患者，術前一個下午到病房訪視患者，告知患者甲狀腺腫瘤和手術知識，說明手術的必要性、術前準備的意義、外科醫(yī)生的工作經(jīng)驗和手術技巧，消除患者的顧慮。多與患者交談，消除他們的擔憂和恐懼，了解他們對疾病的感受和理解，以及他們對建議的治療方案的想法，并根據(jù)醫(yī)生的建議適當使用鎮(zhèn)靜劑或安眠

7、藥，使他們處于最佳的手術身心狀態(tài)。1、術前護理問題及護理措施。疼痛：與腫瘤壓迫有關。給病人正確的姿勢。保持病人病房安靜舒適。心理安慰，引導放松的技巧2。焦慮：擔心腫瘤的性質(zhì)，與手術和預后有關。了解患者焦慮的原因，與患者多交流2。安慰病人，給予積極鼓勵，準備文章。治療巾袋、單袋、腹單袋、碗袋、持鉗袋。設備包裝：一次性胸袋物品：手術電刀、吸引器管、燈罩、0號、1號、4號絲線、4-0可吸收縫線、4-0造粒、套管針、乳膠手套、負壓引流球、12或14腦引流管、特殊用途：剪刀式超聲刀、連接線器械：手術電刀、吸引器、超聲刀定位墊：肩墊、圓砂枕、沙袋、麻醉方式：氣管插管全身麻醉位置：頸仰臥位、肩仰位、護理問題

8、及護理措施、術中感染的可能性：與手術過程中無菌操作松動有關；1.操作前30分鐘，調(diào)節(jié)適當?shù)臏囟群蜐穸取?.手術前準備好手術所需物品，減少打開手術室門的次數(shù)，盡量減少步行人數(shù)，控制訪客人數(shù)。3.術中嚴格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術。4.保持手術區(qū)域干燥，必要時用無菌毛巾覆蓋，注意護理問題和護理措施。2.手術期間生命體征的可能變化：與手術和麻醉有關；1.保持輸液到位和順暢；2.術前準備止血材料；3.術中密切觀察病人的生命體征；4.洗手護士積極配合；巡回護士堅守崗位，隨時提供舞臺上必需的物品、護理問題和護理措施；3.手術中可能出現(xiàn)的頸椎損傷：與手術體位有關；1.指導病人做術前體位訓練：讓病人仰臥伸展2、麻

9、醉完成后，四人一起擺好體位，麻醉師負責頭部，兩名外科醫(yī)生在病人肩膀兩側(cè)，巡回護士準備好體位墊并同步擺放。兩個上肢用布包裹并固定在身體兩側(cè)。3.術中密切觀察體位變化，并及時糾正。4.手術后，三個人一起睡在操作過程中，配合這些步驟。麻醉后，擺好體位，按常規(guī)消毒鋪巾，用1-2根橫指在胸骨切口沿頸部皮膚橫條作弧形切口，到達兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，縮回頸闊肌皮瓣，切斷頸部白線，分離頸前肌群，暴露甲狀腺，將甲狀腺瘤囊剝離至基底，取出腫瘤，用剪刀打開動脈鞘，進行鈍性分離，術中護理要點，1。術前準備齊全，包括體位墊，檢查電刀筆，保持吸引器通暢。2.甲狀腺富含血管和神經(jīng)，所以手術應該輕柔細致。洗手和護土必須熟悉手術程序，血管輸送要準確、迅速。3、放置姿勢應輕柔穩(wěn)定，注意保護頸椎，避免頸部懸空。使用軟墊時，肩部下方必須有支撐墊，一方面可以有效暴露手術區(qū)域，另一方面可以防止患者手術后的頸肩疼痛。4.手術中等待快速病理報告時，保護切口不受污染。改變身體位置時，注意不要觸摸金屬托盤，以免觸電。5、術中護理要點，認真填寫標本袋，檢查后將標本放入其中，并在家屬看到標本后送病理科檢查。6、術中嚴格無菌操作和無瘤技術。7.在手術過程中，巡回護士應密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)是否有甲狀腺危象(39歲以上高燒、出汗、面部潮紅、心率加快、