1、高血壓及其藥物治療hypertension 353:1124-34.,2011-9-30,6,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,我國人群死亡原因統(tǒng)計(jì),Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.,2011-9-30,7,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,高血壓,高血壓一級預(yù)防 預(yù)防高血壓的發(fā)生 高血壓二級預(yù)防 預(yù)防治療高血壓，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生 高血壓三級預(yù)防 減少心腦血管病事件的死亡,2

2、011-9-30,8,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,流行病學(xué),2011-9-30,9,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,流行病學(xué),2011-9-30,10,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,流行病學(xué),北方高于南方 沿海高于內(nèi)地 男性高于女性,2011-9-30,11,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,趙秀麗陳捷崔艷麗等.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究J.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（16）：1148,分類,原發(fā)性高血壓（95%） 繼發(fā)性高血壓（1%5%） 腎臟疾病 腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎小球腎炎、糖尿病腎病等） 腎血管性高血壓（腎動脈狹窄） 內(nèi)分泌疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥 血管疾病 多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄,201

3、1-9-30,12,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病因,遺傳40% 環(huán)境60% 遺傳因素 主要基因顯性遺傳、多基因相關(guān)聯(lián)遺傳 父母無高血壓病，子女發(fā)病幾率3.1% 父母一方有，則28.3% 父母雙方有，可達(dá)46% 同卵雙生者，一致率90%,2011-9-30,13,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病因,環(huán)境因素 營養(yǎng)成分 高鈉、低鉀、高蛋白、飽和脂肪酸、酒 精神應(yīng)激 其他因素 體重、年齡 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗,2011-9-30,14,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病因,藥物 腎上腺皮質(zhì)激素 大量乙醇 安非他明/食欲抑制藥 環(huán)孢素和免疫抑制劑 紅細(xì)胞生成素 甘草 非甾體抗炎藥 口服避孕藥 口服減輕充血藥（偽麻

4、黃堿）,2011-9-30,15,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,發(fā)病機(jī)制,動脈血壓 = 心輸出量總外周血管阻力,（心臟功能狀態(tài)、阻力血管收縮狀態(tài)、血管充盈度）,年輕高血壓 = 心輸出量總外周血管阻力 中年高血壓 = 心輸出量總外周血管阻力 老年高血壓 = 心輸出量總外周血管阻力,2011-9-30,16,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),交感激活型,容量依賴型,腎素依賴型,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,腎臟對水鈉的調(diào)節(jié),血管內(nèi)皮功能異常,胰島素抵抗,2011-9-30,17,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,RAAS,2011-9-30,18,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病理生理,心臟 左心室肥厚、擴(kuò)大

5、 向心性肥厚、離心性肥厚 心肌肥厚包括心肌細(xì)胞體積增大,間質(zhì)增生 血管 結(jié)構(gòu)改變 血管活性物質(zhì)失衡 大中動脈： 內(nèi)彈力膜增厚、平滑肌增厚、纖維組織增生 順應(yīng)性降低 ?。ㄎⅲ﹦用}： 透明樣硬化，決定總外周血管阻力的主要因素,2011-9-30,19,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病理生理,腎臟 腎小動脈硬化 早期細(xì)小動脈痙攣，晚期管壁缺氧、呈透明樣變性 腎小管對缺血較腎小球敏感，腎臟受累的最早表現(xiàn)是夜尿增多；尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白亦是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害的敏感指標(biāo) 腦 中小的動脈硬化（高血壓腦血管最易受損，對缺血尤為敏感） 視網(wǎng)膜病變,2011-9-30,20,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,臨床表現(xiàn),癥狀 頭暈、頭痛、頭

6、脹 乏力、失眠、工作能力下降等 體征 血壓升高（隨季節(jié)、晝夜、情緒等變化） 心臟雜音 并發(fā)癥 高血壓危象、高血壓腦病、心、腦、腎、血管損害,患者的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致,2011-9-30,21,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,診斷,非藥物狀態(tài)下3次，非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值 收縮壓140mmHg 和（或） 舒張壓90mmHg,2011-9-30,22,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,血壓測量,診室血壓 最常用 白大衣血壓 動態(tài)血壓 可評估短時(shí)變異和晝夜節(jié)律 避免白大衣效應(yīng) 家庭血壓 避免白大衣效應(yīng) 增加治療依從性,2011-9-30,23,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,診斷,1999年世界衛(wèi)生組織和國際高

7、血壓學(xué)會(WHOISH)聯(lián)合提出新的高血壓分類和分級,2011-9-30,24,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,診斷性評估,確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓 尋找靶器官損害以及其他臨床相關(guān)情況 靶器官損害：心、腎、血管、視網(wǎng)膜 其他臨床相關(guān)情況：心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜疾病,2011-9-30,25,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,心血管危險(xiǎn)因素： 年齡（男55歲，女65歲） 吸煙 糖耐量受損和/或空腹血糖異常 血脂異常 TC220mg/dl或LDL-C130, HDL-C40 早發(fā)心血管家族史 一級親屬發(fā)病年齡 50歲 腹型肥胖（男 90cm，女 85cm

8、）或肥胖（BMI 28kg/m2) 靶器官損害 伴臨床疾患,2011-9-30,26,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,2011-9-30,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,27,危險(xiǎn)分層,2011-9-30,28,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,高血壓的治療,治療目標(biāo),降低血壓，使血壓降至正常范圍 最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn),2011-9-30,30,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,治療策略,2011-9-30,31,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,非藥物治療-生活方式干預(yù),控制體重 （BMI25） 飲食：采用合理膳食 減少鈉鹽、減少膳食脂肪、注意補(bǔ)充鉀和 鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒 運(yùn)動：增加體力活動 心理：減輕精神壓力，保持

9、心理健康 其它方面 不吸煙、不過量飲酒,2011-9-30,32,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,藥物治療,治療原則 四最 一無,最低,藥物之間無相互作用,最長,最大,最小,2011-9-30,33,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,藥物治療原則,小劑量開始： 采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量，以獲得最佳療效。 盡量應(yīng)用長效制劑： 為有效防治靶器官損害，要求一天24小時(shí)降壓平穩(wěn)，為達(dá)此目的，最好應(yīng)用每天口服1次，藥效可維持24h的長效制劑，可平穩(wěn)有效地控制血壓。,2011-9-30,34,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,藥物治療原則,適當(dāng)聯(lián)用降壓藥物： 為使降壓效果增大，

10、而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療 個(gè)體化治療： 根據(jù)患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同時(shí)使用的藥物、以前使用藥物的副作用，對治療的承受性來具體選擇,2011-9-30,35,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,臨床上常用降壓藥物,利尿劑（Diuretics）,受體阻滯劑（Beta Receptor Blocker）,鈣拮抗劑（Calcium Channel Blocker）,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）,受體阻滯劑（Alpha Receptor Blocker）,復(fù)方制劑

11、及其他類,2011-9-30,36,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,高血壓的藥物治療學(xué)習(xí)技巧,不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用 同一類藥物有其共同的作用，即類作用 同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個(gè)體作用 對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別,2011-9-30,37,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”,2007AHA高血壓冠

12、心病降壓治療的建議,2011-9-30,38,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,利尿劑(Diuretics),排鈉利尿，使細(xì)胞外液容量減低 長期用藥（34周后）血容量和心排出量降低 降壓作用緩和 服藥23周作用達(dá)高峰 適用于輕中度高血壓 尤其適用于老年人單純收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓的治療 是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一,2011-9-30,39,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,利尿劑,排鉀性利尿藥：中效利尿劑 噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等 吲噠帕胺 袢利尿劑：強(qiáng)效利尿劑 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 保鉀利尿劑：低效利尿劑 氨苯蝶啶、阿米洛利 醛固酮拮抗劑：低效利尿劑 螺內(nèi)酯、伊普利同,2011-9-30,

13、40,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,噻嗪類-氫氯噻嗪,主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管(作用較輕)對氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換，K+分泌增多 口服26小時(shí)達(dá)最大作用，服藥34周后作用達(dá)高峰 從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌 主要作為復(fù)方制劑的組成,2011-9-30,41,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,氫氯噻嗪的安全性,不良反應(yīng)：與劑量和療程有關(guān) 水、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒、低鈉血癥 高糖血癥 高尿酸血癥 其他：過敏反應(yīng)，血白細(xì)胞減少或缺乏癥等 定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、血尿酸等 相互作用： 腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺

14、皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B(靜脈用藥)，能降低其利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)會，尤其是低鉀血癥,2011-9-30,42,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,吲噠帕胺,商品名：壽比山等 結(jié)構(gòu)類似噻嗪類，作用于遠(yuǎn)曲小管近段 不同于噻嗪類：可降低血管阻力和血管的反應(yīng)性，提供利尿之外的抗高血壓效應(yīng) 口服24小時(shí)達(dá)最大作用，服藥34周后作用達(dá)高峰 2.5mg,QD 副作用比較輕而短暫，劑量相關(guān),2011-9-30,43,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,袢利尿劑-呋塞米,速尿 利尿作用強(qiáng)，但沒有動脈舒張作用 持續(xù)時(shí)間短，降壓需用1天2-3次 用于合并腎功能不全、心衰、嚴(yán)重水腫,2011-9-30,44,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,醛

15、固酮拮抗劑,螺內(nèi)酯，安體舒通 作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對腎小管其他各段無作用，利尿作用較弱 具有額外的心血管靶器官保護(hù)作用 不良反應(yīng)： 常見 高鉀血癥 胃腸道反應(yīng) 少見： 抗雄激素樣作用：男性乳房發(fā)育 低鈉血癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等,2011-9-30,45,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,利尿劑特點(diǎn)比較,2011-9-30,46,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,利尿劑的臨床特點(diǎn),小劑量即可取得滿意的降壓效果 盡量不要使用大劑量 小劑量如果降壓不理想，可加用其他降壓藥物 作用溫和、確切、持久，能減輕其他降壓藥導(dǎo)致的水鈉潴留 不易產(chǎn)生耐受性 價(jià)廉 長期使用可以降低心血管發(fā)病率和死亡率,2011-9-30,47,北京大學(xué)藥學(xué)院

16、 聶,利尿劑的臨床特點(diǎn),可與利尿劑聯(lián)合使用的其他降壓藥 利尿劑+CCB 利尿劑+ACEI/ARB 醛固酮受體拮抗劑還具有保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用,2011-9-30,48,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,利尿劑的安全性,代謝性不良反應(yīng)： 電解質(zhì) 低血氯性堿中毒，低血鉀，低血鎂，低血鈉及高血鈣，高尿酸血癥 保鉀性利尿劑導(dǎo)致高血鉀 糖耐量降低 血脂 其他：直立性低血壓，男性性功能低下 小劑量可以避免,影響相對較小,2011-9-30,49,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,利尿劑的患者教育,治療前和治療中均應(yīng)堅(jiān)持改善生活方式 應(yīng)在早上同一時(shí)間服藥，以減少夜尿 服藥開始階段，會有多尿現(xiàn)象，但會隨時(shí)間而消失 （排鉀利尿劑）可能出現(xiàn)

17、低鉀 多服含鉀高的食物 注意腿抽筋、肌肉無力等癥狀 定期監(jiān)測血鉀,2011-9-30,50,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑（Beta Receptor Blocker）,可能的降壓機(jī)制： 使心排出量降低 減弱或取消兒茶酚胺對心臟的興奮作用，使心率減慢，心收縮力減弱 抑制腎素的釋放 阻斷腎臟球旁細(xì)胞的1受體 通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少 不良反應(yīng)機(jī)制： 阻斷2受體，支氣管收縮，增加呼吸道阻力 心功能抑制：心率過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯,2011-9-30,51,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑,適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛及心肌梗死后的高血壓患者 適應(yīng)癥： 在靜息時(shí)心率較快(80次

18、/分)的中青年患者 心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛） 陳舊心肌梗死 高危冠狀動脈疾病 陣發(fā)性室上性心動過速和房顫 甲亢 周期性偏頭痛,2011-9-30,52,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑,非選擇性（ 1,2） 普萘洛爾 索他洛爾 噻嗎洛爾 納多洛爾 吲哚洛爾 選擇性（ 1） 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 作用于1+ 受體 拉貝洛爾 卡維地洛,2011-9-30,53,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,美托洛爾,心臟選擇性，大劑量時(shí)選擇性消失 顯著降低血壓，并不引起直立性低血壓和電解質(zhì)紊亂 其他作用： 用作心肌梗死后治療可減少再梗死的發(fā)生率 由于阻滯心臟異位起搏點(diǎn)腎上腺素能受體的興奮而可用于快速性心律失常

19、本品能拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，可治療甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常,2011-9-30,54,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,美托洛爾,2011-9-30,55,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,美托洛爾,不良反應(yīng)： 常見：發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān) 一般不良反應(yīng)：疲勞，頭痛，頭暈 循環(huán)系統(tǒng)：肢端發(fā)冷，心動過緩 胃腸系統(tǒng)：腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉和便秘 相互作用 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑對于房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)功能有相加的抑制作用，避免與維拉帕米合用，與地爾硫卓合用時(shí)調(diào)整劑量 ,2011-9-30,56,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,比索洛爾,高選擇性1-腎上腺受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性 在超出治療劑量時(shí)仍具有一定的1-受

20、體選擇性作用通常不會影響呼吸道阻力和2調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng) 50%通過肝臟代謝，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，由于藥物從腎臟和肝臟清除的比例相同，輕中度肝、腎臟功能異?；颊卟恍枰M(jìn)行劑量調(diào)整,2011-9-30,57,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,比索洛爾,2011-9-30,58,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑特點(diǎn)比較,ISA擬交感活性,2011-9-30,59,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阻滯劑的1受體選擇性,選擇比率（%）,比索洛爾,倍他洛爾,美托洛爾,阿替洛爾,卡維地洛,Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,2011-9-

21、30,60,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,選擇性越高，降壓幅度越大,血壓(mmHg),選擇比率(%),Haasis R et al.Eur Heart J 1987;8(suppl M):103-113 Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,2011-9-30,61,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,水脂雙溶的受體阻滯劑藥動學(xué)特性較好,2011-9-30,62,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,無內(nèi)在ISA、高選擇性的1阻滯劑治療MI療效更佳,2011-9-30,63,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑特點(diǎn)比較,ISA擬交感活性,2011-9-30,64

22、,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑的安全性,不良反應(yīng)： 支氣管痙攣 心功能抑制 監(jiān)測： 心率,2011-9-30,65,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑的安全性,禁用： 心臟傳導(dǎo)阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病 周圍血管病患者 慎用 胰島素依賴性糖尿病患者,2011-9-30,66,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑的安全性,非選擇性-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異常患者需監(jiān)測血脂 停藥：需慢停。否則可引起血壓反彈、心絞痛發(fā)作，應(yīng)每3天減少50% 可抑制心肌收縮力，故不宜與非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑合用,2011-9-30,67,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,鈣離子拮抗劑（Calcium Channel Blo

23、cker）,阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流 使血管平滑肌松弛，舒張血管而降壓，不減少心輸出量 可用于各種程度的高血壓 尤其適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛者 非二氫吡啶類藥物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,2011-9-30,68,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,鈣離子拮抗劑,二氫吡啶類 硝苯地平 尼莫地平 尼索地平 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 非二氫吡啶類 維拉帕米 地爾硫卓,2011-9-30,69,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,硝苯地平,第一代二氫吡啶類 擴(kuò)張正常供血區(qū)或缺血區(qū)冠狀動脈，緩解心絞痛 擴(kuò)張周圍動脈，降低

24、心室后負(fù)荷，減少心肌耗氧量 在心肌缺血再灌注時(shí)，可降低心肌細(xì)胞鈣超載所致的心肌損害，有利于心功能恢復(fù) 對竇房結(jié)與房室結(jié)功能影響較小，外周血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，更適用于治療心絞痛合并高血壓，竇性心動過緩或傳導(dǎo)功能失常的患者 對呼吸道功能無影響，療效優(yōu)于BB,2011-9-30,70,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,硝苯地平,口服吸收好，約30分鐘后達(dá)血藥峰濃度 舌下含服吸收快，23分鐘起效，20分鐘達(dá)高峰 消除半衰期為1.7-3.4小時(shí) 硝苯地平控釋片首次給藥后6-12小時(shí)達(dá)到高值穩(wěn)定水平，多劑量給藥后血藥濃度得到維持 速釋劑不適宜與高血壓的長期治療 緩控釋劑應(yīng)整粒/片吞服,2011-9-30,71,北京大學(xué)藥

25、學(xué)院 聶,硝苯地平,緩釋片：納新同，宜欣 控釋片：拜新同，欣然,2011-9-30,72,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,硝苯地平,不良反應(yīng)：短暫且溫和 面部潮紅 外周水腫 頭暈，頭痛，惡心，乏力 相互作用 通過CYP450 3A4系統(tǒng)代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑影響其代謝 誘導(dǎo)劑：利福平，苯妥英鈉，苯巴比妥 抑制劑：抗真菌藥，西咪替丁 環(huán)孢素、他克莫司,2011-9-30,73,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,氨氯地平,第二代二氫吡啶類 對周圍血循環(huán)作用突出，對血管的選擇性強(qiáng) 口服起效時(shí)間2496小時(shí)，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能異常者半衰期60h 降壓平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間長 適用于心絞痛者,2011-9-30,7

26、4,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,氨氯地平,絡(luò)活喜，壓氏達(dá),2011-9-30,75,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,鈣離子拮抗劑作用比較,2011-9-30,76,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,新一代鈣拮抗劑的一般特性,大多屬于二氫吡啶類 劑型多為控釋、緩釋片，作用時(shí)間長，降壓平穩(wěn) 對特異的血管選擇性高 生物利用度高 副作用小，耐受性好,2011-9-30,77,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,鈣離子拮抗劑的安全性,不良反應(yīng)： 二氫吡啶類為水腫、頭痛、潮紅 非二氫吡啶類可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制 禁用慎用： 心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米） 不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮

27、抗劑,2011-9-30,78,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）,高血壓和心衰治療中的一大進(jìn)展 通過抑制ACE使血管緊張素的生成減少 激活緩激肽 使血管擴(kuò)張，血壓降低 對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用 對伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適合 適用癥最廣的一類降壓藥,2011-9-30,79,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEIs,ACE是一種Zn+依賴性的金屬肽酶 ACEI的共同作用是與ACE活性部位的Zn+結(jié)合，使之失活 與ACE的Zn+活性基團(tuán)結(jié)合的配基可以是巰基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI與ACE結(jié)合比前者更牢固

28、，因此作用較強(qiáng)而持久,2011-9-30,80,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEIs的臨床優(yōu)點(diǎn),對心臟的保護(hù)作用： 對心室肥厚的影響 對心力衰竭的影響 對心肌梗死的影響 對腎臟的保護(hù)作用 對糖尿病的影響 對血管的保護(hù)作用,2011-9-30,81,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI對心室肥厚的影響,左室肥厚是高血壓患者心血管事件一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ACEI可逆轉(zhuǎn)高血壓的左室肥厚，降低心腦血管的總死亡率 按血壓mmHg下降計(jì)算， ACEI這一作用較其它降壓藥大2倍 該效應(yīng)對血管性肥厚同樣有效,2011-9-30,82,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI對心力衰竭的影響,ACEI可防止心肌擴(kuò)張及進(jìn)行性心室重塑

29、Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study表明，ACEI可使癥狀性充血性心力衰竭病人死亡率下降27 在左室功能不全的研究中發(fā)現(xiàn)，ACEI對輕度有癥狀的心衰病人同樣顯著降低心血管病死亡率,2011-9-30,83,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI對心肌梗死的影響,中國的CCSI研究：13634例發(fā)生急性心梗的患者在36小時(shí)內(nèi)服用卡托普利(開搏通)，4周后心血管死亡率下降6.6% SAVE研究用卡托普利對急性心梗后316天及左室功能不全(LVEF40)的病人治療，可降低總死亡率19 SOLVD研究證實(shí)，ACEI可分別使心梗、不穩(wěn)定型心絞痛

30、、心衰的發(fā)生率下降23、23、37 FAMIS(福辛普利心梗研究)發(fā)現(xiàn)，福辛普利可預(yù)防心室重構(gòu)，降低遠(yuǎn)期心衰發(fā)生率，減少死亡率,2011-9-30,84,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI對腎臟的保護(hù)作用,ACEI長期治療可增加濾過率及腎血漿流量 ACEI可減少腎臟病人的蛋白尿 對腎功能不全患者，ACEI可降低腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓，改善殘存腎單位的高濾過、高灌注,2011-9-30,85,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI對糖尿病的影響,ACEI(卡托普利)可增加胰島素的敏感性 ACEI(卡托普利、福辛普利等)可降低糖尿病腎病患者的微量蛋白尿 ACEI可延緩糖尿病腎病患者肌酐清除率的下降 ACEI可延緩糖

31、尿病患者腎臟病變的進(jìn)展,2011-9-30,86,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI對血管的保護(hù)作用,長期使用ACEI可改善血管內(nèi)皮功能，使高血壓患者動脈的中層/腔徑比值正?；?2011-9-30,87,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEI的適應(yīng)證,輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人 高血壓合并左室肥厚 高血壓伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重構(gòu) 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病 透析抵抗腎性高血壓,2011-9-30,88,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEIs的臨床優(yōu)點(diǎn),與其它類型降壓藥相比： 不影響中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感神經(jīng)：對運(yùn)動、 麻醉、性功能無影響 不產(chǎn)生反射性心動過速 對代謝影響

32、不明顯 減少胰島素抵抗 血鉀穩(wěn)定,2011-9-30,89,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEIs,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為： 巰基類：卡托普利、阿拉普利等 羧基類：依那普利、貝那普利等 磷酸基類：福辛普利、雷米普利等 異羥肟基類：伊屈普利 根據(jù)藥代動力學(xué)可分為 經(jīng)腎通道排泄 經(jīng)肝腎雙通道排泄 根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為 高親和力 低親和力,2011-9-30,90,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,喹那普利 貝那普利 雷米普利 培垛普利 賴諾普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,高,低,Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的組織親

33、和力較高 巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低 高組織RAAS親和力的ACEI可顯著減少心血管事件，其靶器官保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用,ACEIs的組織親和力,Maschio G, et al. N Engl J Med 1996:334:939-945,2011-9-30,91,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEIs藥代動力學(xué)特點(diǎn),2011-9-30,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,92,Circulation.2001;104:1985-91,2011-9-30,93,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ACEIs的安全性,不良反應(yīng)： 咳嗽 血鉀高 血管性水腫 禁用慎用： 妊娠 腎動脈狹窄 腎功能衰竭(血肌酐265mol/L或3

34、mg/dL),2011-9-30,94,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,通過阻滯血管緊張素受體型，充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用 對逆轉(zhuǎn)左室肥厚、保護(hù)腎功能、延緩心力衰竭及腎病的進(jìn)展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型臨床試驗(yàn)的證據(jù) 適應(yīng)癥與ACEI類似，但不引起 咳嗽反應(yīng)，病人耐受性較好 目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳且不能耐受的患者,2011-9-30,95,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ARBs,氯沙坦(Losartan)、纈沙坦(Valsartan),2011-9-30,96,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,ARBs的安全性,不良反應(yīng)： 頭痛、

35、頭暈 血管性水腫（罕見）、高血鉀 無明顯相互作用,2011-9-30,97,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑（Alpha Receptor Blocker）,選擇性1受體阻滯劑通過對突觸后1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降 大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓 適用于血脂異?；蛱悄土慨惓５牟∪?對高血壓病人心血管的影響尚無證據(jù) 主要不良反應(yīng)為體位性低血壓，老年人服用時(shí)尤其應(yīng)該注意這一點(diǎn),2011-9-30,98,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑,哌唑嗪： 口服易吸收，生物利用度44-70， 特拉唑嗪 結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似而作用強(qiáng)度弱于前者，半衰期長，口服吸收完全，生物利用

36、度90， 多沙唑嗪 長效制劑，降壓平穩(wěn)，作用時(shí)間長，直立性低血壓較為少見 適用于男性前列腺肥大及有糖耐量異常的高血壓患者,2011-9-30,99,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,2011-9-30,100,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑的安全性,不良反應(yīng)： 首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸 少見：頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少,2011-9-30,101,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,受體阻滯劑的臨床特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 降壓作用明確 對血糖、血脂代謝無副作用 缺點(diǎn)： 可能出現(xiàn)直立性低血壓 耐受性較差,2011-9-30,102,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,復(fù)方制劑,不同作用機(jī)制的兩種小劑量降壓藥組成 使用方便

37、改善治療依從性 常用固定配比復(fù)方制劑： 傳統(tǒng)： 復(fù)方利血平 復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓O號） 新型： ACEI+噻嗪類：厄貝沙坦-氫氯噻嗪 ARB +噻嗪類：氯沙坦鉀-氫氯噻嗪 BB+噻嗪類：比索洛爾-氫氯噻嗪，美托洛爾-氫氯噻嗪 降壓藥+其他心血管藥：二氫吡啶類+他汀類,2011-9-30,103,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,其他,中樞交感神經(jīng)抑制劑： 可樂定 甲基多巴 周圍交感神經(jīng)抑制劑： 胍乙啶 利血平 直接血管擴(kuò)張劑： 肼苯達(dá)嗪 腎素抑制劑 阿利吉倫,2011-9-30,104,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,降壓藥的合理使用,2011-9-30,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,105,降壓藥的合理使用,選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的個(gè)體因素 病人存在的心血管危險(xiǎn)因素 有無靶器官損害 有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用 患者所用的藥物有無相互作用 降低心血管危險(xiǎn)的證據(jù)有多少 長期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力,2011-9-30,106,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,降壓藥的選擇,2011-9-30,107,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,2011-9-30,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,108,2010高血壓防治指南,合并其他疾病的高血壓藥物治療選擇,2011-9-30,109,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,JN