1、,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉與疼痛診療科 田素明 ,規(guī)范化術(shù)后疼痛管理的臨床實踐 （Practice of Good Postoperative Pain Managenment）,快速康復(fù)外科 三大關(guān)鍵目標(biāo),充分止痛,促進(jìn)腸功能恢復(fù),早期活動,目的,減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)病人康復(fù) 縮短住院時間 節(jié)省醫(yī)療費用,術(shù)后疼痛對機(jī)體的不利影響,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 2009中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識,術(shù) 后 鎮(zhèn) 痛 不 僅 僅 是 鎮(zhèn) 痛,是患者滿意度的重要組成部分。3-5 影響患者選擇醫(yī)生、再次就醫(yī)或向他人推薦醫(yī)生。4,6,7. 可改善患者生活質(zhì)量，減少病休。4,5,7-16 可縮短住院時間，

2、減少意外再次入院和醫(yī)療費5,9,13,14,17-26。,規(guī)范化術(shù)后疼痛管理（GPPM）,目 標(biāo) 最大限度地緩解疼痛,最小的副作用。 措 施 最好的方法 ？ 最好的藥物 ？ 多模式鎮(zhèn)痛 ？ 最好的團(tuán)隊 ？,PCA止痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)止痛方式,Meta分析 165項研究，20000例,BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.,彈性機(jī)械泵只能勻速輸注，或PCA劑量僅為0.5ml/Bolus; 個體間阿片需求量差異5-6倍，同一個體不同狀態(tài)需求差異大；1 電子泵才能體現(xiàn)PCA的核心價值滴定給藥；1、2、3、4、5 電子泵才能根據(jù)鎮(zhèn)痛藥的藥代和藥效學(xué)特點進(jìn)行個體化設(shè)置；

3、 Bolus only優(yōu)于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6 電子泵可根據(jù)藥物或患者的不同設(shè)置極限量報警； 1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329

4、, 1988. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome d

5、uring patient-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992. 6. Schug SA 循環(huán)不穩(wěn)定患者應(yīng)用PCEA有干擾循環(huán)穩(wěn)定顧

6、慮； PCEA可靠性不如PCIA； PCEA管理需專門知識，增加病房護(hù)士工作量；,多模式鎮(zhèn)痛無奈而又現(xiàn)實的選擇,阿片類藥物帶來的臨床問題,大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,惡心,鎮(zhèn)靜,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,嘔吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%

7、,29.1%,傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)HIV死亡人數(shù),Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24,多模式鎮(zhèn)痛的模式圖,外周神經(jīng)元,背角,脊根神經(jīng)節(jié),疼痛,非選擇性COX抑制劑 選擇性COX-2 抑制劑 抑制COX-2過量表達(dá) 降低術(shù)后痛覺超敏,傳入,5-HT、NE再攝取抑制劑調(diào)制,外周傷害感受器,損傷,阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,非選擇性COX抑制劑 選擇性COX-2 抑制劑 抑制外周炎癥,硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯,抗驚厥藥 NMDA拮抗劑,心理治療,神經(jīng)阻滯（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有諸多局限； 以阿

8、片+NSAIDs為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。,花生四烯酸,COX-1 (生理性的),COX-2 (病理性的),胃、腸道 腎臟、血管 血 小 板,發(fā) 炎 部 位 巨 噬 細(xì) 胞 滑 膜 細(xì) 胞 內(nèi) 皮 細(xì) 胞,(-),非選擇性 NSAIDs,前列腺素,前列腺素,NASIDs 的 藥 理 機(jī) 制,COX-2 特異性抑制劑,X,X,X,凱紛手術(shù)部位/腫瘤部位的靶向性,直徑0.2 m RBC直徑的1/3萬,靶向性 手術(shù)和炎癥部位,氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類鎮(zhèn)痛藥 聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究,每日2次，每次緩慢靜脈注射1-2支凱紛(50-100mg) 阿片類藥物日劑量可減少30

9、-40% 凱紛使用劑量不超過6支/天，最長使用時間不超過34天,癌性骨轉(zhuǎn)移痛 腫瘤導(dǎo)致的壓迫痛、牽拉痛 無法口服用藥或副反應(yīng)大 放療引起的呼吸道粘膜潰瘍疼痛 腸蠕動減弱，有腸梗阻傾向患者,緩釋阿片類藥物達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果前 腸蠕動減弱，有腸梗阻傾向 阿片類藥物副反應(yīng)過大無法堅持治療 爆發(fā)痛發(fā)作時,15min起效，有效鎮(zhèn)痛8-12h，可降低阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的50%，大大減少了阿片類藥物的副作用。,胃腸道副反應(yīng)大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類藥物的20倍,副反應(yīng)僅1.7%,安全！高效！ 6千例，連續(xù)使用2周,不會誘發(fā)心血管事件,安全有保障,中華麻醉學(xué)會成人術(shù)后疼痛專家共識2015.1,氟比洛芬酯

10、注射液（凱紛） 50-100mg，2-3次/日（間隔8-12小時），靜脈注射； 200-300mg加入PCA泵，用于術(shù)后48-72小時PCIA；,浙大醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院PCA處方2014 PCA泵處方 Word 文檔.doc,PCEA泵配置和參數(shù) 0.1-0.2%羅哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；鎖定時間：15min； PCIA泵配置和參數(shù) 1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬太尼； 0.5mg/ml嗎啡； 首次應(yīng)用阿片類藥物，y65歲或ASA3級 2ml/bolus，鎖定時間：5min；4h限量20-30ml； 既往

11、無阿片藥物呼吸抑制、y65歲，開腹、開胸或其大手術(shù) Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 鎖定時間：5min；4h限量20-40ml；,特耐40mg，q12h，iv；凱芬50-100mg，q8-12h，iv； 扶他林75mg，qd，po；塞來昔布200mg，q12h，po； 曲馬多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po； 奧施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用； 丁丙諾啡0.4-0.8mg，q8h，含服; 加巴噴丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；,常

12、用 多 模 式 鎮(zhèn) 痛 藥 物,普外及泌尿及婦科術(shù)后 鎮(zhèn) 痛腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)前15-30min 凱紛50-100mg，iv 特耐，40mg，iv,打孔前 0.75%羅哌卡因 局部浸潤,術(shù)畢 0.25%羅哌卡因40ml 膽囊窩噴灑或腹腔灌洗,術(shù)后12h 凱紛50-100mg，iv 特耐，40mg，iv 曲馬多50mg/50ml，ivp，30min,術(shù)后2-3天 凱紛50-100mg，iv，q8-12h 特耐，40mg，iv； 或西樂葆200mg，q12h，po 曲馬多50mg/50ml，ivp，30min，6-8h 或曲馬多100mg，q12h，po；,補(bǔ)救措施 羥考酮緩釋片 20-40m

13、g，q12h，po 或硫酸嗎啡緩釋片 30-60mg，q12h，po,對于不能口服的患者 可用多瑞吉4.2mg 替代羥考酮和嗎啡,骨 科 術(shù) 后 鎮(zhèn) 痛關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)前15-30min 凱紛50-100mg，iv 特耐，40mg，iv,切皮或打孔前 0.75%羅哌卡因 局部浸潤,術(shù)畢 0.75%羅哌卡因5-10ml 嗎啡2-4mg關(guān)節(jié)腔注射,術(shù)后12h 凱紛50-100mg，iv 特耐，40mg，iv 或西樂葆，200mg，po 曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min 或曲馬多，100mg，q12h，po,術(shù)后2-3天 凱紛50-100mg，iv，q8-12h 特耐，40mg，

14、iv； 或西樂葆200mg，q12h，po 曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h 或曲馬多，100mg，q12h，po,補(bǔ)救措施 羥考酮緩釋片 20-40mg，q12h，po 或硫酸嗎啡緩釋片 30-60mg，q12h，po,神經(jīng)痛 加巴噴丁300-600mg，q8h 普瑞巴林150-300mg，q12h,舒芬太尼PCIA + NSAIDs效率和安全性的臨床觀察,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科APS資料,舒芬太尼PCIA + NSAIDs的體 會,合理使用NSAIDs可顯著減少阿片類消耗； 間斷分次靜脈注射NSAIDs時阿片節(jié)約效應(yīng)最佳； PCA泵加入NSAIDs可削弱

15、NSAIDs的阿片節(jié)約效應(yīng)； 本研究未見NSAIDs相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥； 使用凱紛逾15萬支，6萬余例患者，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。,APS (Acute pain service),專職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生 專職疼痛處理的疼痛護(hù)士 兼職的臨床藥劑師 兼職的臨床各科護(hù)士 外科醫(yī)生,麻醉科醫(yī)師每日1次疼痛查房 疼痛護(hù)士持續(xù)流動巡查疼痛患者 臨床藥劑師每W1次疼痛查房 臨床各科護(hù)士把疼痛作為第五生命體征,運作,組成,NRS （數(shù)字模擬評分）靜息痛與活動痛 0分不痛，10分最痛； FAS （功能活動評分） A：活動不受限；B：活動部分受限；C：活動嚴(yán)重受限； LOS（鎮(zhèn)靜水平） 0級：清醒；1級：鎮(zhèn)靜

16、；2級：嗜睡可喚醒；3級：入睡，難以喚醒； Respiration Rate（呼吸頻率） 8次/min PCEA或PCRA 阻滯范圍（溫度覺缺失范圍）；肌力（Bromge或Lovett）； 其它鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng) 病房護(hù)士疼痛評估 術(shù)后第一天，2h/次；術(shù)后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要時；,APS 查 房 內(nèi) 容,446家醫(yī)院，其中161家有APS，調(diào)查結(jié)果顯示，有APS醫(yī)院提供 更成熟的PCA技術(shù)以及術(shù)后疼痛管理方法和患者教育 Stamer UM,et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:125-131. 422例擇期手術(shù)隨機(jī)分為APS組和傳統(tǒng)疼痛管理

17、模式（CWPS）組，研究結(jié)果顯示，與CWPS相比，APS術(shù)后1-3天顯著降低靜息痛，減少對日常活動的影響以及不良反應(yīng)的發(fā)生，提示APS優(yōu)于CWPS。 Lee A,et al. Anesth Analg 2010;111:104250 5837例患者（其中49%接受APS）進(jìn)行前瞻性調(diào)查研究，結(jié)果顯 示， 與無APS患者相比，接受APS的患者疼痛緩解滿意度高（ P = 0.0000） Miaskowski C,et al. Pain.1999,80:2329,APS 與傳統(tǒng)疼痛管理的對照研究,由于技術(shù)的限制，尚無可以“發(fā)射后不管”的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法； 麻醉科單靠自身的力量無法完成術(shù)后患者的持續(xù)觀察和管理； 將疼痛是“第五生命體征”落實到日常工作中，尤其是護(hù)理； 建立麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，疼痛護(hù)士具體實施的急性疼痛