1、腫瘤疼痛患者護(hù)理查房,患者：219床 xxx,性別：男性 年齡：62歲 入院診斷：直腸肛管癌肝、肺、骨轉(zhuǎn)移 入院時(shí)間：2012年01月01日,四史,現(xiàn)病史： 患者09年一月出現(xiàn)大便不暢伴下墜感，時(shí)夾有膿血，未重視，于10年1月就診，肛檢提示直腸癌，CT提示直腸肛管癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，直腸鏡病理示腺癌。后予放化療，毒副反應(yīng)大，復(fù)查CT示肝轉(zhuǎn)移伴雙肺小結(jié)節(jié)，口服希羅達(dá)治療。11年6月下旬CT示肝臟、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，右側(cè)髖骨、骶骨轉(zhuǎn)移，于加強(qiáng)止痛治療，繼續(xù)希羅達(dá)口服治療。至附二院就診后指出無(wú)法行右側(cè)髖骨放療，繼續(xù)止痛治療，每月予抗溶骨治療。8月1日予開(kāi)普拓化療，化療后骨髓抑制伴發(fā)熱，合并肛旁膿腫，予粒細(xì)胞集落

2、刺激因子支及補(bǔ)液抗感染治療后好轉(zhuǎn)。之后終止化療，予止痛，免疫及抗溶骨及生物治療?；颊吣壳案杏覀?cè)骶尾部疼痛明顯，服用嗎啡控釋片270mgQ12h，并自服嗎啡片200mg天仍未控制。現(xiàn)止痛、中藥抗腫瘤、免疫及生物治療中。,既往史： 患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn) “糖尿病”、“心臟病”史，有高血壓病史，口服倍他洛克，血壓控制可。,過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 家族史：否認(rèn)已知家族遺傳性病史。,五方面,飲食：納可，每餐進(jìn)食2兩左右 休息與睡眠：每日睡眠5-6小時(shí) 排泄：小便正常，大便不能自主控制 自理情況：生活能自理 嗜好：無(wú)不良嗜好,心理社會(huì)狀況 心理良

3、好，能配合治療，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況可，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解不全。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血腫瘤指標(biāo)（異常）： 參考值 CEA 475.02 0.00-5.00ugml CA199 1000 0.00-27.00u ml CA724 169.80 0.00-6.90u ml CYFRA211 26.76 0.00-3.30ug ml NSE 51.21 0.00-17.00ug ml,腫瘤標(biāo)志物,主要相關(guān)腫瘤 AFP 肝細(xì)胞癌和生殖細(xì)胞癌 CEA 廣譜的腫瘤標(biāo)志物，常見(jiàn)于肺癌、大腸癌、胰腺癌、胃 癌、乳腺癌、甲狀腺 髓樣癌等 CA242 胰腺癌、胃、結(jié)腸癌 CA125 卵巢癌 CA199 胰腺癌、膽管癌、結(jié)

4、直腸癌 CA153 乳腺癌的首選標(biāo)志物 CA724 胃癌的最佳腫瘤標(biāo)志物之一 CA50 胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物 NSE 小細(xì)胞肺癌 CYFRA21-1 肺鱗癌、宮頸癌、食管癌 PSA 前列腺癌,生化： 參考值 白蛋白32.5 35.0-55.0gL 球蛋白31.7 20.0-30.0gL 谷草轉(zhuǎn)氨酶 68 5-40u L 堿性磷酸酶575 35-130u L r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶516 5-55u L,1月3日血常規(guī)(異常) 參考值 血紅蛋白 117gL 120-160g L 紅細(xì)胞 3.58 4.00-5.501012L 中性粒細(xì)胞76 .2 50.0-75.0,護(hù)理診斷,疼痛： 與患者癌癥右

5、側(cè)髖骨、骶骨轉(zhuǎn)移有關(guān),疼痛的概念,疼痛(pain)是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺(jué)，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩)。,疼痛的機(jī)制,研究認(rèn)為痛覺(jué)感受器位于皮膚和其他組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢。各種傷害性刺激作用于機(jī)體達(dá)到一定程度時(shí)，可引起受損部位組織釋放某種物質(zhì)，這些物質(zhì)作用于疼痛感受器，產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并迅速沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓，通過(guò)脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行，傳至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)的一定部位而引起疼痛。,按疼痛程度分類(lèi),（1）微痛：似痛非痛 （2）輕痛：疼痛局限 （3）甚痛：疼痛

6、較著 （4）劇痛：疼痛難忍,按疼痛原因分類(lèi),（1）炎性痛 （2）神經(jīng)病理性痛 （3）癌痛 （4）精神性疼痛,癌癥疼痛的原因,1、癌癥本身引起的疼痛 2、抗癌治療可引起的疼痛 3、非癌癥引起的疼痛 4、與癌相關(guān)的疼痛,護(hù)理目標(biāo),在住院期間疼痛得到有效控制，從級(jí)降至級(jí)，病人能說(shuō)出疼痛的原因及緩解的方法，睡眠不受影響,疼痛程度分級(jí),怎樣治療疼痛,疼痛的藥物治療 1.阿片類(lèi) ：主要有可待因、曲馬多、布桂嗪、嗎啡、哌替啶。 2.非阿片類(lèi)：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等 3.輔助藥：弱安定類(lèi)、強(qiáng)安定類(lèi)、抑郁藥、非甾體抗炎藥。,我們科室用的比較多的如西樂(lè)葆應(yīng)屬于非甾體抗炎藥，曲馬多屬于弱阿片類(lèi)藥物，

7、嗎啡片及美施康定屬于強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。,藥物止痛,世界衛(wèi)生組織推薦的藥物治療癌痛的五個(gè)要點(diǎn) 口服給藥 按階梯治療 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,患者目前主要口服嗎啡控釋片、西樂(lè) 葆、嗎啡片治療疼痛。,口服給藥優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì) 血藥濃度穩(wěn)定，與靜脈注射同樣有效 免除創(chuàng)傷性給藥的不適 增加患者的獨(dú)立性 副反應(yīng)小，不易成癮及產(chǎn)生依賴(lài)性,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的 間隔時(shí)間給藥，如每隔 12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)疼 痛。而不是按需給藥，這樣可保證續(xù)緩解。,患者目前嗎啡控釋片330mgQ12h口服治療，指導(dǎo)患者早8點(diǎn)及晚8點(diǎn)按時(shí)服用，并不是不痛就不服用，而是一定要按時(shí)，不管痛與不

8、痛。,按階梯給藥,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,弱阿片類(lèi)藥物 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,非阿片類(lèi)藥物輔助藥物,目前患者口服嗎啡控釋片、西樂(lè)葆、嗎啡片，應(yīng)屬于第三階梯給藥。,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大， 所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡 能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。,患者口服嗎啡控釋片330mgQ12h,爆發(fā)痛時(shí)口服嗎啡片100mg次，一天2次，能緩解，維持4-6h或2-3h不等，一般早6點(diǎn)及晚6點(diǎn)左右各一次爆發(fā)痛，需要口服100mg嗎啡。平時(shí)仍有爆發(fā)痛，需要皮下注射嗎啡15mg次。,患者平時(shí)爆發(fā)痛時(shí)間、治療及結(jié)果,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)

9、護(hù)，密切觀 察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效， 而發(fā)生的副作用卻最小,阿片類(lèi)藥物的副作用及其處理,最常見(jiàn)：便秘、鎮(zhèn)靜，多見(jiàn)嗎啡和美沙酮。 副作用反應(yīng)個(gè)體差異性大，注意觀察，應(yīng)給以預(yù)防性治療。,便 秘,發(fā)生率90%-100%。 普遍發(fā)生，或早或晚，主要是阿片類(lèi)藥物抑制腸蠕動(dòng)。 應(yīng)飲水，多食含纖維食物，活動(dòng)。 緩瀉劑預(yù)防，必要時(shí)灌腸。,患者目前大便正常，每日大便一至二次，但由于肛管病變，大便不能自主控制。,過(guò)度鎮(zhèn)靜,這是初用阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，很快即可耐受。 減少每次給藥劑量，增加給藥頻率，或更換其它阿片類(lèi)藥，改用藥途徑。 興奮劑：如咖啡因，苯丙胺等。,患者目前未出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng),尿

10、潴留,發(fā)生率低于5%。 誘導(dǎo)自行排尿流水誘導(dǎo)法，熱水沖會(huì)陰部，膀胱區(qū)按摩； 換藥。,患者小便正常，每日4-5次，1500ml左右日,呼吸抑制,罕見(jiàn)。 生理刺激； 呼吸頻率低于8次/分，使用納絡(luò)酮的緩釋液解救（0.4mg溶于10ml生理鹽水中）治療。緩慢靜注，并 觀察病人反應(yīng)，遵醫(yī)囑停藥。 靜脈注射后1或2分鐘內(nèi)起作用,拮抗作用可持續(xù)15-90分鐘。,患者未發(fā)生呼吸抑制不良反應(yīng),精神錯(cuò)亂,罕見(jiàn)； 主要出現(xiàn)于老年病人及腎功不全者； 減量，合用輔助用藥。氟哌啶醇0.5-2mg q4-6h p.o.,患者無(wú)精神錯(cuò)亂,過(guò)量嗎啡急性中毒,臨床表現(xiàn)：昏迷，呼吸深度抑制，針狀瞳孔，血壓下降，紫紺，尿少，體溫下降，肌無(wú)力，皮膚濕冷。 處理：納絡(luò)酮解救，同時(shí)吸氧,患者未發(fā)生嗎啡中毒不良反應(yīng),輔助止痛藥,從藥理學(xué)上說(shuō)并非真正的止痛藥物 單獨(dú)使用或與止痛藥聯(lián)用時(shí)卻有助于減緩疼痛 對(duì)各種類(lèi)型的癌痛均有效 特別適用于對(duì)阿片類(lèi)藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)痛 例如：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，安定，帕米磷酸二納,如患者卡馬西平0.1BID口服治療，應(yīng)屬于輔助止痛用藥。,護(hù)理措施,1、評(píng)估病人疼痛的原因，程度，性質(zhì)。對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，并說(shuō)明藥物止痛的理想效果 2、為病人創(chuàng)