1、,病例分享,病例資料,一般情況： 姓名：李XX 年齡：54歲 性別：女,病例資料,2型糖尿病6年 起病初始口服降糖藥物（具體不詳），未監(jiān)測血糖。 4+年前，出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于老年病醫(yī)院住院，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳，換用甘舒霖30R及二甲雙胍緩釋片控制血糖，偶監(jiān)測空腹血糖10+mmol/L。 2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行腎穿刺檢查。住院期間血糖控制不佳，改為甘舒霖R 22-26-22u+甘舒霖N20u治療。 2年前，出現(xiàn)雙下肢浮腫，復(fù)查腎功： BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L，UA 574umol/L，予以建立血管通路行維持性血液透析治療，降糖方案改為：甘舒霖30R

2、早28u，晚24u。 1+年前，自行監(jiān)測空腹和餐后血糖偏低，逐漸將甘舒霖30R減量為早8u，晚10u。 2天前，透析時出現(xiàn)心悸、頭痛，測血糖5.9mmol/L，予以下機(jī)后收入我科。 自訴病程中偶有低血糖發(fā)作，進(jìn)食后緩解。,病歷資料,高血壓病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降壓，偶測血壓150-170mmHg，2年前改為拜新同30mg1/日+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg 1/日治療，監(jiān)測血壓120-170/80-98mmgHg。 痛風(fēng)病史5年，每于疼痛時自購止痛藥口服治療后好轉(zhuǎn)。 否認(rèn)糖尿病家族史,查體,BP 168/98mmHg， BH 158cm，BW 59kg，BMI 23.6kg/

3、m2 右側(cè)頸部見中心靜脈導(dǎo)管留置。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動尚可。,實驗室檢查,2015年3月： 血常規(guī)：Hb 86g/L； 小便常規(guī)PRO3+，BLD3+； 24小時尿蛋白定量：2572.79mg/24h； 腎功：BUN8.0mmol/L，Cr 157umol/L，UA 558umol/L； HbA1c：5.7%； 眼科檢查：雙眼白內(nèi)障； 腹部彩超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁上膽固醇沉著，雙腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)，膀胱殘余尿（-）；

4、 雙下肢及頸部血管彩超提示動脈粥樣斑塊形成； 頭顱磁共振MRA示：雙側(cè)白質(zhì)半卵圓中心多發(fā)缺血變性灶，右側(cè)大腦后動脈起始段狹窄可能； 腎穿刺活檢示：輕度系膜增生性糖尿病腎病伴部分腎小球硬化及中度慢性腎小管間質(zhì)損傷。,2015年9月： 血常規(guī)：Hb 76g/L； 腎功： BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L，UA 574umol/L； HbA1c：5.7%。 2016年7月： 肌電圖：1.雙側(cè)腓神經(jīng)運(yùn)動及感覺傳導(dǎo)損傷；2.雙側(cè)脛神經(jīng)F波損傷。 心臟彩超：左心增大，左室壁增厚，升主動脈增寬，主動脈鈣化，主動脈輕微返流，右室側(cè)壁心包腔微量積液。 血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成,

5、實驗室檢查,病例特點(diǎn),中年女性，病程長 血糖升高，合并高血壓 目前使用預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳 合并多種糖尿病并發(fā)癥，終末期腎病行維持性血液透析治療 偶有低血糖發(fā)作,病例特點(diǎn),診斷,1.慢性腎臟病5期 2. 2型糖尿病 糖尿病腎病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變 3.腎性貧血 4.高血壓病 5.高血壓性心臟病 左心增大 心功能II級,鑒別診斷,1.原發(fā)性腎小球疾病 2.高血壓腎損害 3.尿路感染 4.肥胖相關(guān)性腎病,治療方案,慢性腎衰一體化治療（維持性血液透析、控制血壓、糾正貧血等） 抗血小板、穩(wěn)定斑塊 控制血糖,治療方案,降壓方案：拜新同30mg bid+安博維150mg qd+

6、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd 血壓126-158/81-94mmHg,治療方案,30R20-22u,R22-26-22u，N20u,30R28-24u,30R14-12u,30R8-10u,血液透析,治療方案,30R20-22u,R22-26-22u，N20u,30R28-24u,30R14-12u,30R8-10u,血液透析,R6-8-10u,透析前停用當(dāng)次餐前胰島素,診斷,胰島素的選擇和血糖控制目標(biāo),文獻(xiàn)復(fù)習(xí),糖尿病的診斷和篩查,明確糖尿病是否合并CKD,明確是否合并NON-DKD,DKD臨床診斷依據(jù),腎功能失代償病人血糖譜特點(diǎn),低血糖風(fēng)險大，后果嚴(yán)重 血糖波動大,內(nèi)源性及外源性

7、胰島素生理代謝,內(nèi)源性胰島素： 正常人60-80%在肝臟代謝，肌肉、脂肪內(nèi)降解10-20%，另10-20%在腎臟代謝 外源性胰島素： 無肝臟首過效應(yīng)，主要在腎臟代謝 腎功能不全的糖尿病患者. 腎臟對胰島素的清除降低30%-40%,Rave K, Heise T, Pfutzner A, et al. Diabetes Care, 2001, 24(5): 886-890.,低血糖的原因,尿毒癥毒素導(dǎo)致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對糖的利用減少 葡萄糖吸收減少：腎功衰竭患者食欲低下、惡心、嘔吐、不規(guī)律進(jìn)食。,血糖波動大的原因,高血糖,低血糖,血糖波動大的原因,外源性胰島素降解減少，半

8、衰期延長，且胰島素為大分子物質(zhì)，不可被血液透析清除。 腎衰病人胰島素清除減少，同時腎臟糖異生減少 無糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透過透析器膜，一次治療（4h）損失葡萄糖25-30g。 血液透析前后患者的糖代謝、胰島素代謝與敏感性等方面存在明顯的差異,單純ESRD與ESRD合并糖尿病無心血管疾病的Kaplan-Meier存活率比較,血糖與終末期腎病,良好的血糖控制可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低透析病人的死亡率 如何使用胰島素達(dá)到血糖的良好控制？目標(biāo)？ Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005,10名2型糖尿病腎病患者，平均透析時

9、間2.3年，給予每日2200kcal標(biāo)準(zhǔn)飲食，行24小時正葡萄糖鉗夾,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖維持于5.51.1mmol/L，記錄上述三個階段胰島素需要量,透析對胰島素需要量的影響,Eugene SOBNGWI MD,PhD.Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 9, 2010,透析前后基礎(chǔ)胰島素需要量會有25%的下降 餐前胰島素需要量并未有明顯變化 胰島素總需要量在透析后有15%的減少 透析當(dāng)天及透析后基礎(chǔ)胰島素注意減量,腎功能衰竭時胰島素清除減少,當(dāng)GFR=20ml/min時胰島素清除

10、明顯減少 其中肝臟和肌肉的分解也會減少,胰島素半衰期延長，低血糖風(fēng)險增加,美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會推薦： 當(dāng)GFR在50-10ml/min時，胰島素劑量應(yīng)該減少25% 當(dāng)GFR小于10ml/min時，胰島素劑量應(yīng)該減少50%,Biesenbach G, Raml A, Schmekal B, et al. Diabetic Medicine, 2003, 20: 642-645.,DKD患者隨GFR降低，胰島素需要量可降低達(dá)一半，尤其是對于透析的患者,該患者胰島素總量在透析后降低73%,血液透析,2013年版中國糖尿病防治指南征求意見稿,腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴(yán)重腎功能不全患者

11、應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生,控制血糖的藥物選擇,血液透析,R6-8-10u,30R8-10u,血糖控制目標(biāo),DCCT及UKPDS研究 將血糖控制于正?；蚪咏Ｋ娇梢詼p少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,UKPDS結(jié)果：HbA1c每降低1%的收益,微量白蛋白尿40mg/24h,大量白蛋白尿300mg/24h,無視網(wǎng)膜病變組,有視網(wǎng)膜病變組,微量白蛋白尿下降34%,大量白蛋白尿下降44%,微量白蛋白尿下降54%,大量白蛋白尿下降23%,DCCT研究結(jié)果：強(qiáng)化治療組蛋白尿明顯減少,對于終末期腎病患者 死亡主要原因為心腦血管并發(fā)癥和感染，嚴(yán)格的血糖控制是否仍有必要？,指南建議,

12、ADVANCE、ACCORD和VADT試驗： 在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個心血管危險因素的人群中，強(qiáng)化血糖控制不能減少心血管疾病和死亡風(fēng)險。 ACCORD試驗還顯示在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與死亡發(fā)生的風(fēng)險增加相關(guān)。 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,腎功能失代償病人血糖控制目標(biāo),Mak RH. Semin Dial 2000; 13:48.,國內(nèi)研究：,血液透析患者空腹血糖控制在825111 mmoLL，餐后2 h在111 165 mmoLL較為安全,NKF-KDOQI指南建議血糖控制目標(biāo),透析患者H bA 1c 與死亡率關(guān)系呈U 型曲線。將H bA 1c 在7% 7.9% 死

13、亡發(fā)生風(fēng)險定為1，低的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)(H bA 1c 8% )均導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加,Ramirez SP, Mccullough KP, Thumma JR, et al. Hemoglobin A1c Levels and Mortality in the Diabetic Hemodialysis Population: Findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)J. Diabetes Care, 2012, Aug 21,該患者HbA1C波動于4.5-5.7，與血糖值不匹配,在同樣血糖水平下，由于終末期腎病(ESRD)時紅細(xì)胞的存活期異常，腎性貧血時紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白糖化時間不足，其HbA1C的水平較正常降低，不是控制血糖好的指標(biāo)，而用糖化白蛋白(GA)替代HbA1c更好。 GA不受透析、血紅蛋白或促紅素劑量影響，更適合