1、慢性病性貧血的診斷及治療,內(nèi)三科 代萍,概念,慢性病性貧血(anemia of chronic disease, CAD)指的是某些慢性病患者因體內(nèi)產(chǎn)生了過多的細胞因子而發(fā)生的貧血。這類貧血的特征是血清鐵低、總鐵結合力亦低，而貯存鐵(鐵蛋白)是增加的，故稱為“鐵再利用障礙性貧血”或“缺鐵性貧血伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)含鐵血黃素沉著癥” 。二十世紀后期改稱為“慢性(疾)病性貧血” 。,1 慢性病貧血的發(fā)病機制,目前認為慢性病貧血的發(fā)病機制是由三個方面的作用組成：(1)紅細胞壽命縮短；(2)骨髓對貧血的代償不足；(3)鐵平衡失調(diào)。慢性病貧血時，各種細胞因子的干擾導致紅細胞生成素(EPO)分 泌不足，骨髓對貧

2、血的反應遲鈍及鐵平衡失調(diào)，是造成貧血的主要原因。,11紅細胞壽命縮短 約2O3O的慢性病貧血患者紅細胞壽命是縮短的其原因可能是：(1)發(fā)熱會損傷紅細胞膜，使紅細胞易于被吞噬；(2)慢性炎癥時單核一巨噬細胞系統(tǒng)吞噬紅細胞的活性增強；(3)腫瘤患者的溶血素增多；(4)慢性感染時細菌毒素導致溶血；(5)血管損傷，紅細胞易于滯留于局部并引起破壞。,12骨髓對貧血的代償不足 慢性病貧血時，骨髓對貧血缺乏應有的代償力，這可能是慢性病貧血發(fā)病的主要原因 。當慢性炎癥時，巨噬細胞在激活后產(chǎn)生的白細胞介-1 (IL-I)、腫瘤壞死因子(TNF)，白細胞介素-6 (IL-6)及干擾素(INF)等細胞因子增多。這些

3、 細胞因子不但可抑制體內(nèi)紅細胞生成素(EPO)的 產(chǎn)生，而且使骨髓對EPO的反應遲鈍，抑制紅系祖細胞(BFUE，CFUE)的形成，使紅細胞的生成受到影響。,慢性病貧血時EPO分泌不足的另一種解釋是：患者T4轉向 T3的轉換率降低，呈現(xiàn)保護性的甲狀腺功能低減，使組織中氧的消耗降低，缺氧的信號不明顯，因此，不能像其他貧血時產(chǎn)生足量的EPO。,13鐵平衡失調(diào) 慢性病貧血時的低鐵原因尚不十分清楚一種解釋是機體的“營養(yǎng)免疫形式” 。由于細菌及腫瘤細胞均需要鐵營養(yǎng)，低鐵被認為是機體對細菌或腫瘤組織生長的反應。另一種解釋為：當慢性炎癥或感染時，巨噬細胞被激活， 巨噬細胞過度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加以

4、及快速釋放鐵的通道被阻斷。慢性炎癥時增多的IL-l刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉鐵蛋白容易與鐵結合(特別是在pH降低時)，造成血清鐵濃度降低。,與乳鐵蛋白結合后的鐵不是被紅細胞利用，而是與肝、脾內(nèi)巨噬細胞上的特殊受體結合進入巨噬細胞， 導致巨噬細胞內(nèi)的鐵貯存增多。,2 慢性病貧血的臨床表現(xiàn),一般為輕度或中度貧血，貧血進展較慢。貧血癥狀常被原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋。 可能伴慢性病貧血的慢性疾病有：(1)慢性感染：肺部感染(肺膿瘍、肺結核)，肺炎，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，盆腔感染，骨髓炎，慢性泌尿系感染，慢性霉菌感染，腦膜炎及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；(2)慢性炎癥：類風濕性關節(jié)炎

5、，風濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，嚴重創(chuàng)傷，燒傷，血管炎及無菌性膿腫；(3)腫瘤：癌癥，淋巴瘤， 白血病及多發(fā)性骨髓瘤；(4)其他：酒精性肝病，充血性心力衰竭，栓塞性靜脈炎及缺血性心臟病。,3 實驗室檢查,31為正常細胞正常色素性貧血，部分患者可表現(xiàn)為低色素或小細胞性貧血。血紅蛋白在8095 gL間， 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)常減少。 32血清鐵及總鐵結合力均低于正常、轉鐵蛋白飽和度正常或稍低于正常、血清鐵蛋白正常或增高，轉鐵蛋白受體減少。 33骨髓中紅系細胞可有輕度的代償增生，鐵染色示鐵粒幼細胞減少而細胞外及巨噬細胞內(nèi)的貯存鐵增多。,4 慢性病貧血的診斷及鑒別診斷,診斷慢性病貧血需先排除這些慢性疾病本身造成的

6、失血、腎功能衰竭、藥物導致的骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓或腫瘤晚期時的稀釋性貧血。,41慢性病貧血的診斷依據(jù)： (1)往往伴有基礎疾??； (2)正常細胞正常色素性貧血或小細胞低色素性貧血； (3)血清鐵及總鐵結合力均低于正常、轉鐵蛋白飽和度在1630間。血清鐵蛋白正?；蛟龈?(4)紅細胞游離原卟啉升高；(5)骨髓增生多正常(除非原發(fā)病對其有特殊影響)，鐵粒幼紅細胞與紅細胞內(nèi)鐵減少；(6)EPO相對不升高；(7)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵儲備增多或正常；(8)幼紅細胞鐵蛋白受體與血清可溶性鐵蛋白受體(sTfR)在不合并缺鐵時不升高。,42慢性病貧血的鑒別診斷 421缺鐵性貧血相鑒別 慢性病貧血時雖然血清鐵也低，總

7、鐵結合力常低于正常，故轉鐵蛋白飽和度正常或稍低；血清鐵蛋白及骨髓鐵正?；蛟龆?。而缺鐵性貧血除血清鐵低外， 由于總鐵結合力的增高，轉鐵蛋白飽和度非常低(15)。,422與慢性系統(tǒng)性疾病貧血的繼發(fā)性貧血鑒別 慢性系統(tǒng)性疾病貧血主要為癥狀導致的多種原因引起的貧血，如食欲不振引起的營養(yǎng)性貧血，各種出血傾向引起的失血性貧血，肝、腎及內(nèi)分泌功能不全引起的繼發(fā)性貧血，以及由于藥物導致的溶血性貧血或骨髓增生不良性貧血和腫瘤侵犯骨髓引起的骨髓病性貧血等。慢性系統(tǒng)性疾病貧血的發(fā)病機制一般不存在鐵代謝障礙和細胞因子的影響。,423慢性病貧血同時合并缺鐵性貧血時應如何判斷 臨床上常會遇到慢性病貧血同時合并缺鐵性貧血的

8、患者，需要及時判斷，給予補鐵治療， 以改善患者的生活質(zhì)量。慢性病貧血患者血清鐵蛋白小于6O90 ngL時，應考慮有合并缺鐵的可能。測定低色素紅細胞(HYPO)的百分比(正常應28 pgcel1)也有助于了解是否伴發(fā)鐵限制性紅細胞生成，只是尚需進一步測定鐵指標以鑒別是真正缺鐵還是功能性缺鐵）,5 治療原則,51慢性病貧血的治療主要是針對基礎疾?。夯A疾病糾正后，貧血可以得到改善。 52如貧血不嚴重，不需要輸血：當血紅蛋白80gL時應考慮輸血，尤其是65歲以上，或有其他危險因素(如冠心病，慢性肺或腎疾患)的患者。,53鐵劑的補充：原則上應該是有缺鐵的證據(jù)時才予以補充。對于血清鐵蛋白100 ngL的患者補充鐵劑尤其應該慎重。 54補充紅細胞生成素(EPO)：可使部分慢性病貧血患者改善貧血。在多發(fā)性骨髓瘤患者中其有效率約為80，在類風濕性關節(jié)炎和慢性腎病患者中有效率接近95 對慢性病貧血患者補充紅細胞生成素治療貧血的療效與促炎細胞因子水平及獲取鐵的能力相關。,HCT3O、有貧血癥狀的慢性病貧血患者可考慮使用紅細胞生成素，劑量為60009000 U (或100150 Ukg)，皮下注射，每