1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,吳齊華,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。 甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。,分類,1、甲狀腺性甲亢 （1）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病） 2、垂體性甲亢（TSH甲亢） 3、伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)性甲亢 4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢 5、醫(yī)源性甲亢 6、暫時(shí)性甲亢,一、Graves病,Graves?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病 特點(diǎn),甲狀腺毒癥,甲狀腺腫大,

2、眼征,脛前粘液性水腫,流行特點(diǎn),女性多見(jiàn) 2040歲 男女比例：1：46,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳易感 感染 精神創(chuàng)傷,誘發(fā)免疫功能紊亂,產(chǎn)生自身抗體,促甲狀腺激素受體抗體(TRAB),TRAB與TSH受體結(jié)合,T3T4合成分泌增加,導(dǎo)致Grave病,臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）,甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）,甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）,眼征（與病情程度不成比例）,【臨床表現(xiàn)】 （一）甲狀腺毒癥,1.高代謝綜合征：怕熱多汗、多食善饑、消瘦乏力皮膚潮濕等 2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁易怒、失眠不安、雙手和眼瞼震顫 3.心血管系統(tǒng)：心慌氣短，心率快、第一心音亢進(jìn)、收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲亢心

3、時(shí)，可出現(xiàn)心律失常(房顫多見(jiàn))、心臟增大、 心衰等,【臨床表現(xiàn)】 （一）甲狀腺毒癥,4 消化系統(tǒng)：多食善饑、排便次數(shù)增加.可有肝功能異常，偶有黃疸。 5 肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力，杵狀指、 Graves肢端病 6 造血系統(tǒng)：白細(xì)胞減低、淋巴細(xì)胞比例增加，可有血小板減少 7 生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性可有陽(yáng)萎，偶有乳腺發(fā)育,【臨床表現(xiàn)】 （二）甲狀腺腫大,甲狀腺?gòu)浡?duì)稱性腫大伴雜音和震顫特殊體征，在診斷上有重要意義。,【臨床表現(xiàn)】 （三）眼征,正常人突眼度：16mm 單純性突眼： 1618mm 浸潤(rùn)性突眼： 18mm,【臨床表現(xiàn)】 （三）眼征,單純性突眼： 病因：甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮

4、性增高 表現(xiàn)： 輕度突眼18mm 瞬目減少，目光炯炯有神 上瞼攣縮，瞼裂增寬 眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起 雙眼向下看時(shí)，出現(xiàn)白色鞏膜 雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良,【臨床表現(xiàn)】 （三）眼征,浸潤(rùn)性突眼：又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，較少見(jiàn)，病情較嚴(yán)重。眼球顯著突出(18mm)，伴有畏光、流淚、疼痛、復(fù)視、視力下降等。到后期可出現(xiàn)角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。 （注意：有少數(shù)僅有單側(cè)突眼，要進(jìn)行鑒別）,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,甲狀腺危象 1.主要誘因： 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重軀體疾病 口服過(guò)量TH制劑 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,2. 臨床表現(xiàn) 1）高熱: T

5、 39 2）心率140bpm 3）大汗 4）大量失水、休克 5）消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 6）CNS癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血WBC、中性粒比例,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,甲亢心 1022，見(jiàn)于男性 主要表現(xiàn)：心臟增大、房顫和心力衰竭 特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,淡漠型甲亢 多見(jiàn)于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯。食欲不振、惡心、畏寒、皮膚干燥，神情淡漠抑郁，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心；精神思維活動(dòng)遲鈍，同時(shí)回答問(wèn)題遲緩，有時(shí)注意力難以集中，懶動(dòng)少語(yǔ)；心悸者為多見(jiàn)，常伴有心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、心房纖顫，

6、眼球凹陷，雙目杲滯無(wú)神，甚或有眼瞼下垂。常因癥狀不典型而長(zhǎng)期未能得到診治，易發(fā)生甲亢危象。,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,脛前粘液性水腫 多見(jiàn)于脛骨前下13 早期皮膚增厚、變粗 后期皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣 皮損有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感,【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】,1.血FT3、FT4、TT4、TT3升高。 2.促甲狀腺激素(TSH):診斷甲亢的最主要的指標(biāo)。甲狀腺性甲亢時(shí)降低，垂體性甲亢時(shí)升高。 3.甲狀腺自身抗體(TRAb):陽(yáng)性。 4.促甲狀腺釋放激素（TRH)興奮試驗(yàn)：靜脈注射TRH后TSH不升高。 5.甲狀腺131I率：升高，高峰前移。 6.T3抑制試驗(yàn)：攝131I率下降不足50%，用于鑒別甲亢與

7、單純性甲狀腺腫。 7.B超、核素掃描、CT、MRI、穿刺活檢。,【診斷要點(diǎn)】,1.病史、家族史或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過(guò)度疲勞等。 2.臨床表現(xiàn)：高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫和眼征。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4增高，TSH下降，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。,【鑒別診斷】,1.單純性甲狀腺腫：除甲狀腺腫大外，無(wú)甲亢的癥狀與體征，T3、T4正常，甲狀腺131I攝取率呈增高。 2.神經(jīng)癥：安靜時(shí)心率不快，無(wú)代謝增高的表現(xiàn)，無(wú)甲狀腺腫大及突眼，甲狀腺功能檢查正常。 3.其他：結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗、心動(dòng)過(guò)速等需與甲亢鑒別。以腹瀉為主要表現(xiàn)者易被誤診為慢性腸炎，老年甲亢常厭食、明顯消瘦，易被誤診

8、為癌癥，全面體檢及甲狀腺功能檢查可明確診斷。,【治療要點(diǎn)】,抗甲狀腺藥物治療 放射性碘治療 手術(shù)治療,【抗甲狀腺藥物治療】,ATD包括硫脲類(丙硫氧嘧啶，甲硫氧嘧啶)和咪唑類(他巴唑,甲亢平) 適應(yīng)癥 1.輕中度甲亢 2.甲狀腺輕中度腫大 3. 年齡20歲 4.孕婦、高齡或其他原因不能手術(shù)者 5.手術(shù)前或放射性碘治療前的準(zhǔn)備 6.手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用碘治療者,【抗甲狀腺藥物治療】,優(yōu)點(diǎn)：使用方便、安全經(jīng)濟(jì)、療效肯定、不會(huì)發(fā)生永久性甲減 缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、藥物的副反應(yīng)較多,療程 初治階段：約需13個(gè)月，平均每日可降低BMR約1%。 減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘8090次

9、，T3或T4接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每23周遞減藥量一次，每次減少5mg，一般約需23個(gè)月。 維持階段：每日用量為510mg，在停藥前可再減至2.55.0mg，為期約11.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至23年或更長(zhǎng)。,【抗甲狀腺藥物治療】,不良反應(yīng)： 粒細(xì)胞減少：白細(xì)胞減少發(fā)生率約10%，嚴(yán)重者發(fā)生粒缺。主要發(fā)生在治療開(kāi)始后23個(gè)月內(nèi)。故在初治療階段中應(yīng)每12周隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類，減藥和維持階段中可每24周測(cè)一次。當(dāng)白細(xì)胞3109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。 肝功能減退 皮疹 其他：膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、 急性關(guān)節(jié)痛等,【抗甲狀腺藥物治療】,停藥指

10、標(biāo)： 甲狀腺腫消失 TSAb(甲狀腺刺激性抗體）轉(zhuǎn)為陰性 T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常,【甲亢的131碘治療】,原理 利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131碘釋放出射線對(duì)甲狀腺的生物效應(yīng)，破壞濾泡上皮細(xì)胞而減少TH分泌。 優(yōu)點(diǎn) 迅速、簡(jiǎn)便、安全、療效明顯,（三）放射性131碘治療 適應(yīng)癥：年齡在25歲以上；對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏而不可續(xù)用者，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或停藥后復(fù)發(fā)者；甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌癥者；甲亢伴有突眼者；甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。 治療前后一個(gè)月內(nèi)忌用含碘食物和藥物,【甲亢的131碘治療】,并發(fā)癥： (1) 甲減 (2)

11、 放射性甲狀腺炎 (3) 甲亢危象 (4) 可能致突眼惡化,【甲亢的手術(shù)治療】,甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上,但可引起多種并發(fā)癥. 適應(yīng)癥 中、重度甲亢,長(zhǎng)期服藥無(wú)效,停藥后復(fù)發(fā),或不愿長(zhǎng)期服藥者.甲狀腺巨大,有壓迫癥狀者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者.,【甲亢的手術(shù)治療】,禁忌癥 伴嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼者.合并較嚴(yán)重心肝腎肺等疾病,不能耐受手術(shù)者.妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月以后.,【甲亢的手術(shù)治療】,手術(shù)并發(fā)癥 局部出血，須警惕引起窒息，必要時(shí)須切開(kāi)氣管；喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起發(fā)音嘶?。s占0.5%）；甲狀旁腺損傷或切除，引起暫時(shí)性或永久性手足搐搦；突眼加?。挥谰眯?/p>

12、甲狀腺功能減退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%15%；局部傷口感染。,【甲狀腺危象的治療 】,1.迅速減少TH合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶（PTU）無(wú)機(jī)碘溶液。 2.迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對(duì)TH的反應(yīng)：心得安q6h口服 3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松1-2支加入葡萄糖液中靜滴。 4.去除誘因：有感染者用抗生素。 5.支持和對(duì)癥處理：吸氧給與大量Vit尤其是B族物理降溫及藥物降溫（可用氯丙嗪）糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。,【浸潤(rùn)性突眼的防治 】,高枕臥位、無(wú)碘低鹽飲食、 適量使用利尿劑,以減輕球后水腫. 使用0.5%氫化可的松滴眼,眼瞼不能閉合者使用抗生素眼膏保

13、護(hù)眼睛,必要時(shí)加蓋眼罩. 早期應(yīng)用免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松 對(duì)嚴(yán)重突眼,暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者,行球后放射或手術(shù)治療. 控制甲亢首選藥物治療. 左甲狀腺素片或甲狀腺干粉片與抗甲狀腺藥合用.,一、常用護(hù)理診斷 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān) 2活動(dòng)無(wú)耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、肌肉消瘦萎縮有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象 4.知識(shí)缺乏 缺乏甲狀腺疾病保健知識(shí) 5.焦慮,二、主要護(hù)理措施,1.促進(jìn)身心健康,減少消耗 2.飲食護(hù)理 3.藥物護(hù)理 4.心理護(hù)理 5.病情觀察,6.潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象 (1) 避免誘因 指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重

14、精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。 (2) 病情監(jiān)測(cè) 觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫39)、多汗、心悸、 心率達(dá)140次分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 ,二、主要護(hù)理措施,(3)緊急處理配合 1)絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧。 2)及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。 3)密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 (4)對(duì)癥護(hù)理 體溫過(guò)高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。,保健指導(dǎo) 1囑病人保持身心愉快，避免 過(guò)度勞累和精神刺激。 2教導(dǎo)病人有關(guān)甲亢的疾病知識(shí)和跟睛的保護(hù)方法，使病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理。指導(dǎo)病人上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過(guò)多，加重病情。,3指導(dǎo)病人堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，并按時(shí)按量服用。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔1-2個(gè)月做甲狀腺功能測(cè)定，每日清晨起床前自測(cè)脈搏，定期測(cè)量體重。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應(yīng)警惕甲狀腺危象的可能，及時(shí)就診。 4妊娠期甲亢病人，指導(dǎo)其避免對(duì)自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。