1、中心靜脈導(dǎo)管插入術(shù)和中心靜脈壓的測(cè)定。首先，中心靜脈置管術(shù)作為一種監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)和建立有效輸液路徑的方法，已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)護(hù)中，并已成為急診醫(yī)生的基本技能之一。圖1:左鎖骨下靜脈置管術(shù)(1)適應(yīng)癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭和其他需要定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的危重患者。那些需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或靜脈抗生素治療的人。需要經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物者。體外循環(huán)下的各種心臟手術(shù)。評(píng)估手術(shù)期間可能發(fā)生的血液動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。心臟起搏器的靜脈植入。(2)禁忌癥、局部損傷和感染。有出血傾向的人。(3)導(dǎo)管插入法，外部套管針直接穿刺：根據(jù)患者年齡選擇合適的外部套管針(成

2、人1416，兒童1820)進(jìn)行直接穿刺。穿刺中靜脈后，向前推35毫米，然后抽出針芯，將注射器連接到外套管上，抽出靜脈血時(shí)，緩慢旋轉(zhuǎn)套管向前送；如果你不能抽回血液，你可以慢慢抽回，同時(shí)抽回。當(dāng)你抽回血液時(shí)，停止抽回，然后在你確定進(jìn)入靜脈腔后，慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前輸送。鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)類型的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法和以前一樣。穿入中間靜脈后，將鋼絲送入靜脈，退出金屬穿刺方法，然后將相應(yīng)型號(hào)和導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。(4)中心靜脈置管的分類。根據(jù)導(dǎo)管插入術(shù)的不同類型，中心靜脈導(dǎo)管插入術(shù)大致可分為以下四類：非隧道式導(dǎo)管從鎖骨下靜脈和頸靜脈直接插入上腔靜脈并固定在原位。如鎖

3、骨下靜脈置管術(shù)。隧道導(dǎo)管的前端位于上腔靜脈，后半部分位于胸壁皮下隱窩。例如帶有聚酯護(hù)套的?？寺鼘?dǎo)管。端口導(dǎo)管的基本操作與隧道型相同，但不同之處在于端口應(yīng)通過外科手術(shù)方法置于胸部或腹部的皮膚之下，且針應(yīng)穿入端口以建立中心靜脈輸注通道。中心靜脈導(dǎo)管(PICC)通常通過上臂頭靜脈、基底靜脈等插入中心靜脈。導(dǎo)管很薄，但它的強(qiáng)度很好?？稍隗w內(nèi)保存12年，適合長(zhǎng)期中心靜脈輸液。目前急診常采用經(jīng)皮穿刺，將導(dǎo)管置入右心房或右心房附近的上、下腔靜脈，并固定在原位(非隧道式)。常見穿刺部位為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。(5)常用的穿刺和置管方法，鎖骨下靜脈、鎖骨上途徑、頸內(nèi)靜脈、前中路、股后靜脈，1)鎖骨下靜脈

4、，是腋靜脈的延續(xù)，從第一根肋骨的側(cè)緣開始，成人約34厘米長(zhǎng)。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)邊緣，位于鎖骨和鎖骨中點(diǎn)內(nèi)的第一根肋骨之間，略微向上和向內(nèi)拱起，并略微向下。它向前穿過前斜角肌，在胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合成為無(wú)名靜脈，然后與相對(duì)的無(wú)名靜脈匯合形成上腔靜脈。有兩種穿刺方法：鎖骨下入路和鎖骨上入路。圖2鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下入路的優(yōu)點(diǎn)：臨床上應(yīng)用最廣泛的方法之一是鎖骨下胸壁，它比較平坦，可以做好充分的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不穿過關(guān)節(jié)，易于清洗和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，穿著舒適；有利于導(dǎo)管后護(hù)理；只要操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，這種治療是相對(duì)安全的。鎖骨下途徑，缺點(diǎn)如果穿刺太深，有意外損傷鎖

5、骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，并且難以壓縮和停止這一措施可確保靜脈內(nèi)的壓力同時(shí)高于大氣壓，因此在插管過程中不容易出現(xiàn)空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)于重癥患者不應(yīng)強(qiáng)制使用。在兩個(gè)肩胛骨之間放一個(gè)小枕頭，這樣肩膀下垂，鎖骨中部抬高，從而將鎖骨下靜脈和肺尖分開。病人的臉轉(zhuǎn)向穿刺針的另一側(cè)，但他的頭稍微轉(zhuǎn)向操作者，以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈之間的夾角，使導(dǎo)管容易送到中心而不至于誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下方式，穿刺點(diǎn)選擇為右鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一根肋骨的交點(diǎn)，即鎖骨中間1/3與鎖骨外1/3的交點(diǎn)，距鎖骨下緣12厘米，或鎖骨中點(diǎn)附近。如果選擇左鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可能比右側(cè)稍向內(nèi)，并且針可能沿鎖骨下邊緣插入到左鎖骨

6、的1/31/4處。圖3鎖骨下穿刺途徑、鎖骨下途徑，其操作步驟嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，應(yīng)在有條件的手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，使用手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做探查性穿刺，使針與皮膚成3045角向內(nèi)向上穿刺。針頭保持朝向胸骨上窩的方向，并緩慢推近鎖骨下邊緣，以避免刺穿胸膜和肺組織。當(dāng)進(jìn)入針頭時(shí)，注射器被抽動(dòng)以在管中形成負(fù)壓。一般來說，血液在進(jìn)入針頭4厘米時(shí)會(huì)被吸回(深度與患者的身體形狀有關(guān))。如果將針頭朝這個(gè)方向插入45厘米時(shí)沒有血液回流，不要向前推，以免意外傷害鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)緩慢抽出針頭，并在抽出時(shí)抽出血液，這表明鎖骨下靜脈已被穿透。在拔針的過程中，仍然沒有血液回流。將針尖收回至皮膚后，

7、改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀腺軟骨，并以同樣的方式慢慢進(jìn)入針內(nèi)。鎖骨下途徑，在嘗試確定鎖骨下靜脈的位置后，可以使用引導(dǎo)針來穿刺導(dǎo)管。導(dǎo)針的穿刺方向與探查穿刺的方向相同。一旦你進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置，你可以抽回大量的血液。此時(shí)，輕輕推0 . 10 . 2厘米，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面都在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利于導(dǎo)管或?qū)Ыz的推進(jìn)。吸氣后讓患者屏住呼吸，取出注射器，用一只手固定導(dǎo)向針，用手指輕輕觸摸針尾插孔，避免空氣栓塞或失血。從導(dǎo)向針尾部的插孔中緩慢送入導(dǎo)管或?qū)Ыz，使導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈并從導(dǎo)向針中退出。如果使用導(dǎo)絲，導(dǎo)管在退出導(dǎo)絲之前被引入中心靜脈。抽吸注射器與導(dǎo)管相連，如果血液回流順暢，注射器的

8、末端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下方式，取下注射器，將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴少量等滲液體。正確固定導(dǎo)管，并將其用于覆蓋穿刺部位。放置導(dǎo)管后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行x光檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不應(yīng)超過15cm，右側(cè)不應(yīng)超過12cm，以便能夠進(jìn)入上腔靜脈。鎖骨在路上，和鎖骨路的位置一樣。穿刺點(diǎn)的選擇：將針插入胸鎖乳突肌外側(cè)緣和鎖骨上緣約1.0厘米處，最好選擇右側(cè)穿刺，因?yàn)樽髠?cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體中線成45度角，與冠狀面水平，或稍微向前成15度角。針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢地向前推進(jìn)，并在進(jìn)針時(shí)縮回。一般情況下，進(jìn)入針內(nèi)約23厘米后可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直至有暗紅色血液回流。然后導(dǎo)銷從原來的方向變

9、為水平，使導(dǎo)銷的方向與原來一致2)起源于顱底的頸內(nèi)靜脈始終被胸鎖乳突肌所覆蓋，其上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌前緣下方和頸總動(dòng)脈后外側(cè)。它下降到胸鎖乳突肌關(guān)節(jié)，與鎖骨下靜脈合并成無(wú)名靜脈，并繼續(xù)下降與相對(duì)的無(wú)名靜脈合并成上腔靜脈進(jìn)入右心房。一般來說，使用右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行導(dǎo)管插入術(shù)更為方便。由于右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈幾乎成直線進(jìn)入上腔靜脈，右側(cè)胸膜頂部低于左側(cè)。圖5頸內(nèi)靜脈的解剖位置、進(jìn)針點(diǎn)和穿刺方向根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系可分為前、中、后三種。前側(cè)入路，姿勢(shì)：病人仰面躺著，頭低，右肩有襯墊，頭向后傾斜，這樣他的脖子完全伸展，臉稍微轉(zhuǎn)向?qū)γ?。穿刺點(diǎn)和進(jìn)針：操作

10、者用左手在中線旁3厘米處打開中指和食指，在相當(dāng)于甲狀腺軟骨上緣的胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，向內(nèi)推動(dòng)頸總動(dòng)脈，從頸總動(dòng)脈外緣約0.5厘米處進(jìn)針，針桿與皮膚呈3040角，針尖指向同一乳頭或鎖骨的中、內(nèi)三分之一交界處。通過該路徑插入針頭導(dǎo)致氣胸的可能性很小，但很容易誤插入頸總動(dòng)脈。中路，位置：與穿刺點(diǎn)和進(jìn)針點(diǎn)相同：由鎖骨和胸鎖乳突肌胸骨頭形成的三角形頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈位于該三角形的中心，距鎖骨上緣約35厘米，針桿與皮膚成30角，與中線平行，直接指向足端。如果穿刺不成功，針尖將退回皮膚，然后向外傾斜約10，指向胸鎖乳突肌鎖骨的內(nèi)側(cè)后邊緣，這通常是成功的。一般情況下，選擇中間穿孔。因?yàn)檫@一點(diǎn)可

11、以直接觸及并避開頸總動(dòng)脈，所以意外損傷動(dòng)脈的可能性較小。此外，此處頸內(nèi)靜脈淺，穿刺成功率高。圖6右頸內(nèi)靜脈穿刺的中徑、后徑和體位與前徑相同，穿刺時(shí)頭部應(yīng)盡量向相反側(cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：以胸鎖乳突肌后外緣下1/3交點(diǎn)或鎖骨上緣35厘米為進(jìn)針點(diǎn)。這里，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的稍外側(cè)，針桿通常是水平的，指向胸鎖乳突肌深部的鎖骨上窩。針尖不應(yīng)過深，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至刺入氣管。頸內(nèi)靜脈置管的基本操作與鎖骨下靜脈置管相同。頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)很少穿刺胸膜，但局部血腫易形成，易見，適當(dāng)壓迫即可。放置導(dǎo)管后應(yīng)限制頸部運(yùn)動(dòng)。試管放置深度：左側(cè)10厘米，右側(cè)1315厘米。3)股靜脈，位于腹股溝韌帶正下方，是位于髂前上棘

12、和恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)的股靜脈，其內(nèi)側(cè)是股靜脈。姿勢(shì)：取仰臥位。穿刺點(diǎn)和進(jìn)針：用左手和中指觸摸股動(dòng)脈的準(zhǔn)確位置，將針插入股動(dòng)脈內(nèi)約23毫米，針尖指向頭側(cè)，針桿與皮膚成30度角。一般來說，容易成功，導(dǎo)管插入法與鎖骨下靜脈穿刺法相同。缺點(diǎn)：由于它遠(yuǎn)離下腔靜脈，導(dǎo)管很難到達(dá)中心靜脈，并且測(cè)量的壓力受腔內(nèi)壓力的影響應(yīng)掌握多種針刺技術(shù)，不要在同一部位重復(fù)穿刺，以免造成嚴(yán)重創(chuàng)傷和局部組織血腫。對(duì)于低血容量的患者，有時(shí)血液在穿透靜脈后不能返回。此時(shí)，可以緩慢地抽出針，并且可以在抽出的同時(shí)抽出針，并且通常可以在抽出針的過程中抽出血液。在穿刺過程中，如果需要改變穿刺方向，針尖必須退到皮膚上，以免增加對(duì)血管的損傷。如

13、果鎖骨下靜脈穿刺不當(dāng)，可能會(huì)出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞和血腫等并發(fā)癥，因此操作者應(yīng)熟悉靜脈周圍的解剖關(guān)系。一般來說，右穿刺比左穿刺更成功。吸入時(shí)中心靜脈可能形成負(fù)壓，在穿刺過程中更換輸液器和斷開導(dǎo)管與連接器的連接時(shí)，容易發(fā)生空氣栓塞，尤其是在患者頭高半臥位時(shí)。病人應(yīng)該在頭部較低的位置進(jìn)行穿刺，并在插管時(shí)被告知不要用力呼吸，以避免空氣栓塞的可能性。用套管針穿刺時(shí)，皮膚戳孔應(yīng)稍大，包括整個(gè)皮膚層和皮下組織，這樣套管針穿過皮膚和皮下組織就不會(huì)有明顯的阻力，否則會(huì)導(dǎo)致套管針的開口裂開，造成穿刺失敗。導(dǎo)管的質(zhì)地不應(yīng)太硬，插入深度應(yīng)從導(dǎo)管頂部至上腔靜脈與右心房的交界處。它不應(yīng)該太深，以免大血管和心臟受損。穿

14、刺成功后，應(yīng)立即緩慢注射生理鹽水，以避免血液在導(dǎo)管中凝結(jié)并堵塞管腔。硅膠管應(yīng)牢牢固定，以防脫出。(8)中心靜脈置管后的觀察與護(hù)理，滴速觀察液體通過中心靜脈置管的重力滴速可達(dá)80滴/分鐘以上。如果發(fā)現(xiàn)重力滴液速度緩慢，請(qǐng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否正確固定，是否有任何折損或移動(dòng)。如果不能通過導(dǎo)管平穩(wěn)地吸出血液，導(dǎo)管可能會(huì)從靜脈流出，或者導(dǎo)管中有血凝塊。此時(shí)，應(yīng)考慮將導(dǎo)管重新定位在另一側(cè)。如果輸液泵用于輸液，每天至少斷開輸液泵與輸液管道的連接一次，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。觀察液體滲漏當(dāng)導(dǎo)管老化、破裂或從靜脈脫落時(shí)，它會(huì)導(dǎo)致液體從導(dǎo)管受損部分或皮膚進(jìn)入點(diǎn)滲漏。如果發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管

15、。一旦導(dǎo)管破裂，整個(gè)輸注系統(tǒng)的密封性將被破壞。如果導(dǎo)管未能及時(shí)取出，將容易導(dǎo)致微生物入侵并導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。更換敷料和輸液管穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換12次。換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。操作方法應(yīng)輕，在去除舊敷料和膠帶時(shí)不應(yīng)誤拔導(dǎo)管。穿刺部位的皮膚應(yīng)定期消毒。如有必要，用丙酮去除皮膚上留下的局部皮膚油脂和膠帶痕跡，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)或脫落，皮膚入口點(diǎn)是否發(fā)炎。如果發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拆除并重新固定。如果皮膚進(jìn)入點(diǎn)有炎癥或感染繼續(xù)發(fā)展，則應(yīng)移除導(dǎo)管。此外，合格人員應(yīng)使用輸液終端過濾器，防止微生物入侵，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)凝血，輸注后應(yīng)在導(dǎo)管內(nèi)

16、注入10毫升肝素溶液或生理鹽水。(9)中心靜脈置管后的并發(fā)癥及處理中心靜脈置管的并發(fā)癥，一是與手術(shù)中對(duì)鄰近重要器官和組織的意外損傷有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比。因此，無(wú)論用哪種方法做中心靜脈置管，都要有一個(gè)良好的下如果患者在插管后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸的可能性。一旦確診，應(yīng)放置粗針胸腔穿刺減壓或胸腔閉式引流管。如果氣胸通過常規(guī)治療得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)需拔出導(dǎo)管。血胸通常是由于穿刺針太深而不能意外損傷動(dòng)脈并刺穿胸膜造成的。血胸嚴(yán)重時(shí)必須停止胸腔出血。穿刺針穿過靜脈進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔，形成液體胸腔。胸腔內(nèi)注入高滲液體會(huì)導(dǎo)致胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測(cè)量中心靜脈壓時(shí)為負(fù)值。輸液路徑暢通無(wú)阻，但沒有血液可以泵回。出現(xiàn)這種現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，如有必要，應(yīng)進(jìn)行胸部抽吸。1)插管過程中的并發(fā)癥、動(dòng)靜脈損傷、鎖骨動(dòng)脈損傷和鎖骨下靜脈裂傷可導(dǎo)致