1、李春波，男，55歲，農(nóng)民。 主訴開(kāi)口困難，全身痙攣急診入院。 病例討論、病史： 1周前在田間勞動(dòng)時(shí)，不小心用刺繡釘扎破了左足底。 傷口立即由“裸足醫(yī)生”處理并包扎，但至今仍未治好。 入院前24張口困難，逐漸加重，不能進(jìn)食。 脖子僵硬，彎腰，要不得。 h前開(kāi)始全身抽筋，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒，間歇性2030min。 病例檢查，檢查體： T38，P80次/分。 意識(shí)清醒，檢查合作。 心肺無(wú)異常。 閉上牙齒，痙攣地笑，脖子僵硬。 左足底有23cm大傷，輕度化膿感染。 常規(guī)體檢時(shí)出現(xiàn)一次痙攣，呈角弓反張，持續(xù)約10秒。 病例討論，問(wèn)題1 .病人患什么病的可能性最高，為什么？ 2 .應(yīng)該怎么治療？ 3 .預(yù)防這種

2、病的發(fā)生是怎么破嗎？ 病例討論、厭氧性細(xì)菌、厭氧罐和厭氧袋、CO2孵化機(jī)、厭氧手套箱、厭氧手套箱的使用是可引起破傷風(fēng)的致病菌，大量存在于人和動(dòng)物腸道內(nèi)，糞便污染土壤，從傷口感染，是外來(lái)感染。 世界上每年發(fā)生約100萬(wàn)人的病例，死亡率估計(jì)在20%左右。 在發(fā)展中國(guó)家，新生兒破傷風(fēng)死亡率高達(dá)90%。 破傷風(fēng)菌也稱為“四六風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”等，是破傷風(fēng)菌從臍部侵入而引起的感染性疾病。 造成發(fā)病的主要原因有：分娩時(shí)臍帶未被嚴(yán)格消毒的剪刀剪斷，分娩者的雙手污染，出生后臍部不注意清潔消毒，破傷風(fēng)桿菌從臍部侵入。 新生兒破傷風(fēng)，2003年全年中國(guó)內(nèi)地法定報(bào)告?zhèn)魅静≈邪l(fā)病數(shù)最高的是細(xì)小病毒性肝炎，死亡

3、人數(shù)和死亡率最高的是狂犬病。 根據(jù)我國(guó)2003年法定傳染疾病報(bào)告，死亡人數(shù)排名前10位的分別是狂犬病、肺結(jié)核、細(xì)小病毒性肝炎、新生兒破傷風(fēng)、艾滋病、流行性乙型腦炎、傳染性非典型肺炎、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎死亡人數(shù)前10位的疾病，破傷風(fēng)梭菌從傷口侵入后向傷口繁殖產(chǎn)生痙攣毒素，人體骨骼肌陣營(yíng)臨床表現(xiàn)為牙齒閉合、脖子僵硬、角弓反張等癥狀。 這種病一旦發(fā)生，病死率就很高。 破傷風(fēng)、破傷風(fēng)梭菌，一、生物科學(xué)特性，g菌，形態(tài)和染色：細(xì)長(zhǎng)桿菌，芽胞比菌體粗，圓形，位于菌體頂端，可使細(xì)菌呈鼓槌狀，g。 破傷風(fēng)梭菌、抵抗力：破傷風(fēng)梭菌芽胞對(duì)外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，可在干燥土壤中生存數(shù)十年

4、。 培養(yǎng)特性：專一性厭氧性。 一、生物科學(xué)特性、破傷風(fēng)梭菌為廂肉培養(yǎng)基(左黑化、混濁)、對(duì)照管、專一性厭氧菌。 在常用的廂肉培養(yǎng)基中培養(yǎng)。 一般不發(fā)酵糖類，不分解蛋白質(zhì)。 破傷風(fēng)梭菌屬厭氧血平板上的羽毛狀菌落(薄膜狀爬蟲類) (48h )、二、多為致病性和免疫性、壞死組織，夾雜有局部組織缺血、傷口的厭氧微生境、狹窄而深的傷口、泥等異物，伴有需氧菌或兼性厭氧菌感染，12、致病性和免疫性，全世界每年有100萬(wàn)人死于破傷風(fēng)。 目前，破傷風(fēng)多發(fā)生于成人工傷、創(chuàng)傷感染。 二、致病性和免疫性、神經(jīng)毒素對(duì)腦干和脊髓前角細(xì)胞球有很高親和性的毒性強(qiáng)，對(duì)人的致死量不耐熱1g，被蛋白酶破壞的抗原性強(qiáng)，可脫毒成類毒素

5、，用于破傷風(fēng)的預(yù)防。 破傷風(fēng)痙攣毒素的特點(diǎn)：2 .病原物質(zhì)，二、致病性與免疫性，從局部傷口產(chǎn)生的痙攣毒素經(jīng)過(guò)淋巴、血流或神經(jīng)末梢末端沿軸突逆行達(dá)到脊髓前角和腦干。破傷風(fēng)痙攣毒素、痙攣毒素可選擇性地抑制中間神經(jīng)元和抑制性神經(jīng)元的釋放抑制性介質(zhì)；二、當(dāng)致病性和免疫性、屈肌興奮時(shí)，得不到抑制性神經(jīng)元的抑制而持續(xù)強(qiáng)烈收縮，伸肌缺乏對(duì)中間神經(jīng)元的抑制而無(wú)法緩和，屈肌和伸肌也強(qiáng)烈收縮，興奮性異常升高；二、 侵入致病性和免疫性，傷口形成厭氧微生境的細(xì)菌局部地繁殖，毒素破傷風(fēng)(苦笑臉、角弓反張)、病原過(guò)程(外因性感染)、二、致病性和免疫性、破傷風(fēng)臨床癥狀、牙關(guān)、牙關(guān)、閉牙、苦笑臉，新生兒破傷風(fēng)的早期癥狀閉牙、

6、吸乳困難，僅次于面部肌痙攣四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，腹直肌痙攣呈板狀強(qiáng)直，頸部強(qiáng)直呈角弓反張。 呼吸肌、喉肌痙攣會(huì)引起窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。 二、致病性和免疫性，破傷風(fēng)臨床癥狀典型，患者出現(xiàn)苦笑面容、牙關(guān)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張等。 重癥病例可以被呼吸肌痙攣窒息而領(lǐng)便當(dāng)。 三、微生物學(xué)檢查法、破傷風(fēng)的診斷可以主要根據(jù)傷病史、感染病原條件及特有的臨床癥狀進(jìn)行診斷。 一般不需要微生物學(xué)檢查。 李春波一周前在田里勞動(dòng)時(shí)，不小心用繡花鐵元素釘扎破了左腳底。 傷口立即由“裸足醫(yī)生”處理并包扎，但至今仍未治好。 入院前24張口困難，逐漸加重，不能進(jìn)食。 脖子僵硬，彎腰，要不得。 閉上牙齒，痙攣地笑，脖子僵

7、硬。 常規(guī)體檢時(shí)發(fā)作1次痙攣，呈角弓反張，持續(xù)約10秒。三、微生物學(xué)檢查法、三、抗菌治療、四、防治原則、早期、足量注射前應(yīng)做皮膚試驗(yàn)。 1、也可使用使用破傷風(fēng)抗毒素的人抗破傷風(fēng)免疫球蛋白。 使用2、清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、4、鎮(zhèn)靜、解痙藥物進(jìn)行特異性治療、發(fā)病，療效欠佳，預(yù)防極為重要。 破傷風(fēng)痙攣毒素毒性極強(qiáng)，可以用極少量的毒素致病，但是這種少量的毒素由于引起免疫不一盞茶，即使得了病，一般也不能得到牢固的免疫力。 四、防治原則、易感性高的人群：定期注射破傷風(fēng)類毒素，免疫力可維持12年。 孩子(3個(gè)月6歲)接種了白百破三連疫苗。 四、防治原則、一般預(yù)防、清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)有類毒素基礎(chǔ)免疫，若沒(méi)有可注射另一針類毒素的基

8、礎(chǔ)免疫，應(yīng)立即肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素，宜向云同步注射類毒素積極免疫。 抗菌治療，四，防治原則，緊急預(yù)防，小芳，下荷池采薯，不幸足跖大皮膚被切，傷口被泥土污染。 她覺(jué)得一點(diǎn)小事，只是用池水沖洗，回家后腳底貼了傷濕止痛膏。 當(dāng)天晚上，受傷的腳丫子出現(xiàn)了紅腫。 第二天上午腫到了小腿。 下午到醫(yī)院時(shí)，大腿紅腫化膿，劇烈皮肉之苦，高燒達(dá)40。 醫(yī)生切開(kāi)傷口時(shí)會(huì)流出暗紅色膿血，有惡臭，氣泡四溢。 住院的那晚，小芳離開(kāi)了人世。 病例討論、瓦斯氣體壞疽是嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染疾病，可導(dǎo)致局部組織迅速壞死、瓦斯氣體腫(傷口散氣泡，傷口周圍有捻發(fā)感)、浮腫、分泌物惡臭、劇烈皮肉之苦(脹形樣，一般止痛藥無(wú)效)、高燒、脈搏快、

9、病例討論、病例討論、瓦斯氣體壞疽、瓦斯氣體壞疽、瓦斯氣體發(fā)生劑莢膜梭菌、一、生物科學(xué)特性、粗大桿菌、莢膜、芽胞、橢圓形，位于菌次極端。 g 1、形態(tài)和染色、莢膜、瓦斯氣體發(fā)生劑莢膜梭菌、g粗大桿菌、芽胞呈卵圓形，位于菌體的中央或二次極端，不大于菌體，可在人或組織上形成莢膜。培養(yǎng)特性、適宜溫度寬(2050 )，37時(shí)分裂繁殖周期為8min。 不愿意，但并不那么嚴(yán)格。 血平板：雙溶血環(huán)(內(nèi)環(huán)： 外環(huán)：)，牛奶培養(yǎng)基：粗發(fā)酵現(xiàn)象，一，生物科學(xué)特性，血瓊脂平板上，雙重溶血環(huán)，內(nèi)環(huán)()外環(huán)()，3 .生化反應(yīng)，代謝非常活躍，可分解多種常見(jiàn)糖類，產(chǎn)生產(chǎn)酸劑。 一、生物科學(xué)特性、粗發(fā)酵(圖)、瓦斯氣體發(fā)生劑

10、莢膜梭梭在牛奶中分解乳糖、產(chǎn)生酸使干酪素凝固后會(huì)云同步，產(chǎn)生大量瓦斯氣體，將凝固后的干酪素卵沖成蜂蜜搶先版狀，氣勢(shì)兇猛，稱為粗發(fā)酵。殘奧因子、瓦斯氣體、粗發(fā)酵、裕肉培養(yǎng)基、二、致病性和免疫性、1 .病原物質(zhì)和原因疾病、莢膜、毒素：玻璃酸酶催化劑、毒素：膠原酶、明膠酶、突破人體防御機(jī)構(gòu)的強(qiáng)力侵襲力、形成毒素2 .破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性增加，引起浮腫3 .促進(jìn)血小板聚集， 引起血栓形成，引起局部組織缺血，壞死4 .作用于心肌，降低血壓，降低心率，引起循環(huán)衰竭和休克，這是導(dǎo)致瓦斯氣體壞疽死亡的主要原因。 毒素(卵磷脂酶催化劑)，粗多糖酶催化劑：分解肌肉組織蛋白，產(chǎn)生H2S和正丁酸，有特殊臭

11、味。 二、分解致病性和免疫性、粗多糖，產(chǎn)生CO2和H2O，可引起肌肉組織壞死、液化，引起氣腫、水腫。 對(duì)粗多糖酶催化劑、肌肉纖維、細(xì)菌、氣體、氣體、二、致病性和免疫性、觸感有捻發(fā)感。 氣腫壓迫局部組織，阻礙血液供給，引起更重的肌肉壞死。 在云同步，最后的一點(diǎn)神經(jīng)被壓迫，引起局部組織的氧虧損，加速組織壞死，出現(xiàn)不能忍受的劇烈皮肉之苦，有脹裂的感覺(jué)。 二、致病性和免疫性，病變擴(kuò)散迅速，最后引起大組織壞死，毒素進(jìn)入血液，引起毒血癥、休克。 死亡率達(dá)到30%。 二、致病性和免疫性，瓦斯氣體壞疽多見(jiàn)于戰(zhàn)傷，常見(jiàn)為傷口污染的大面積開(kāi)放性骨折和軟組織損傷。 原因疾病，瓦斯氣體壞疽(gas gangrene

12、)局部組織壞死、瓦斯氣體腫、腫脹劇痛、捻發(fā)感特殊臭味全身中毒，直接涂膜鏡檢查：革蘭氏染色為g粗大桿菌，白細(xì)胞少，其他雜菌分離培養(yǎng)，伴有動(dòng)物試驗(yàn)標(biāo)本的血平板涂膜鏡檢查和生化反應(yīng)鑒定(見(jiàn)圖1 ) 細(xì)菌培養(yǎng)物小鼠肝臟或腹腔滲出液涂膜鏡檢查，三、微生物學(xué)檢查法、小芳、下荷池采薯，不幸腳底切下大皮膚，傷口被淤泥污染了。 她覺(jué)得一點(diǎn)小事，只是用池水沖洗，回家后腳底貼了傷濕止痛膏。 當(dāng)天晚上，受傷的腳丫子出現(xiàn)了紅腫。 第二天上午腫到了小腿。 下午到醫(yī)院時(shí)，大腿紅腫化膿，劇烈皮肉之苦，高燒達(dá)40。 醫(yī)生切開(kāi)傷口時(shí)會(huì)流出暗紅色膿血，有惡臭，氣泡四溢。 住院的那晚，小芳離開(kāi)了人世。病例討論、四、防治原則、瓦斯氣體

13、壞疽病情進(jìn)展迅速，潛伏期一般為8-48h，不要等到檢查結(jié)果后再進(jìn)行治療。 主要是外科處理，傷的處理必須分秒必爭(zhēng)，傷后在h內(nèi)進(jìn)行。 及時(shí)清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，徹底切除無(wú)生組織，開(kāi)放傷口，破壞、消除厭氧微生境。 四、防治原則、感染難以特羅爾或危及生命時(shí)，可實(shí)施截肢術(shù)，防止病變擴(kuò)散，殘端不縫合，進(jìn)行引流。 早期使用多元抗毒素血清，云同步使用大量青霉素，可殺死瓦斯氣體發(fā)生劑莢膜梭菌和其他細(xì)菌。 有條件可以采用高壓氧室療法。 隔離嚴(yán)格，主要存在于土壤中，在厭氧條件下，該菌分泌細(xì)胞肉毒桿菌毒素，主要通過(guò)消化道吸收，可引起人和動(dòng)物的肉毒桿菌病。 最常見(jiàn)的是肉毒桿菌中毒和嬰兒肉毒桿菌病。肉毒桿菌素、g大桿菌、有周鞭毛芽

14、胞呈橢圓形，寬于菌體，位于極端接近的位置，使菌體呈網(wǎng)球拍狀。 芽胞抵抗力強(qiáng)。 嚴(yán)格厭氧菌。血平板上菌落大規(guī)律，有型溶血。 水皰肉培養(yǎng)基，消化肉渣，使肉渣變黑，有腐敗惡臭。 一、生物科學(xué)性狀、肉毒桿菌素革蘭氏染色、一、生物科學(xué)性狀、古南非蘭特桿菌、有周鞭毛、芽胞呈橢圓形，比菌體更廣、位于近極端，使菌體呈網(wǎng)球拍狀。 一、已知生物科學(xué)性狀、病原物質(zhì)肉毒桿菌毒素(外毒素)毒素中毒力最強(qiáng)。 毒性比氰化鉀強(qiáng)1萬(wàn)倍。 人服用12g是致命的，精制的肉毒桿菌毒素1mg能殺死2億只小鼠。 可以抵抗胃酸和消化酶的破壞。 不耐熱，煮沸1分鐘就會(huì)破壞。 一種嗜神經(jīng)毒素、二、致病性、肉毒桿菌毒素與破傷風(fēng)外毒素異同、與破傷

15、風(fēng)外毒素的相似點(diǎn)：毒性強(qiáng)，人致死量為12g結(jié)構(gòu)，功能、致病機(jī)制與破傷風(fēng)外毒素相似，與破傷風(fēng)外毒素區(qū)別：抗酸、蛋白酶等抵抗力強(qiáng)，肌麻痹不能傳遞給神經(jīng)纖維，殘留在神經(jīng)肌肉中的主要是神經(jīng)末梢麻痹眼球肌肉麻痹、復(fù)視、立體、眼瞼重癥病例引起呼吸肌和心肌麻痹癥領(lǐng)便當(dāng)。 (1)食物中毒：罐頭、香腸、豆制品；(2)創(chuàng)傷感染中毒；(3)嬰兒肉毒中毒：主要是由蜂蜜引起的，二、致病性、食物混懸劑和抗毒素混合小鼠腹腔未死亡，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明存在肉毒桿菌毒素。 重點(diǎn)是檢驗(yàn)肉毒桿菌毒素、食物混懸劑(對(duì)照)死亡、2d、2d、三、微生物學(xué)；(1)加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理和監(jiān)督的低溫保存食品； (2)食品800C加熱20min破壞毒素

16、(3)中毒患者注射a、b、e三型多價(jià)抗毒素，維持呼吸功能，降低死亡率。 四、防治原則、肉毒桿菌素是致命的致病菌，在繁殖過(guò)程中分泌細(xì)胞毒素，是毒性最強(qiáng)的蛋白質(zhì)之一。 軍隊(duì)常常使用這種毒素進(jìn)行生物化學(xué)武器。 人們吃了這種毒素后，就會(huì)破壞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、肌肉無(wú)力等癥狀。 但是，這樣可怕的東西為什么會(huì)用于美容呢？毒素會(huì)去掉年輕的泉水嗎？ 愛(ài)美在“肉毒桿菌毒素”注射除皺成樹(shù)美人留心的，專門人才擔(dān)心，注射肉毒桿菌毒素后逐漸分解代謝，其效果最多只能維持半年，許多美容院引以為豪的一針管三年，真的說(shuō)。 由于肉毒桿菌毒素是一種生物制劑，容易引起人體抗變態(tài)反應(yīng)，肉毒桿菌毒素去皺應(yīng)該是一種醫(yī)療行為，必須

17、在相當(dāng)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 另外，如果沒(méi)有腳丫子到操作人員的技術(shù)，注射時(shí)稍微偏離的話，就會(huì)影響臉部神經(jīng)，表情僵化，變成不能哭也不能笑的“樹(shù)美人”。 需要注意的是，肌肉麻痹癥，不能再收縮了，表情可能變得不那么豐富。 例如，這種皺眉可能很難表現(xiàn)出傷病脖子的感覺(jué)。 所以，日常的表情，要注意看到這個(gè)口角等。 愛(ài)美注射“肉毒桿菌毒素”去皺紋慎重地形成蠟像，現(xiàn)在市場(chǎng)上注射肉毒桿菌毒素一次大約2000元左右，如果你想保持良好的效果，一年大約要注射三次。 這樣訂算，一年總得花六千元。 我認(rèn)為這真是個(gè)小花店，不僅要做心理準(zhǔn)備，這個(gè)經(jīng)濟(jì)帳目也是一盞茶。 肉毒桿菌能消除皺紋嗎？ 厭氧菌種類繁多、分布廣泛，可分為兩類：肉毒桿菌素、瓦斯氣體發(fā)生劑莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌等芽胞。 另一種無(wú)芽胞，如雙歧桿菌