1、慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 逯峰,慢性支氣管炎,定義：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管哮喘、上氣道咳嗽、胃食管反流、心臟病等疾患）。,病因尚不完全清楚,有害氣體和有害顆粒：香煙、煙霧、粉塵、工業(yè)廢氣 感染因素：包括病毒、細(xì)菌、支原體等病原體 其他因素：免疫因素、年齡、氣候等,病理,支氣管上皮細(xì)胞：變性、壞死、脫落，鱗狀上皮化生，纖毛變短、倒伏。 粘膜及粘膜下：充血水腫、腺體增生、炎細(xì)胞浸潤 粘膜下層平滑?。?/p>

2、斷裂萎縮，纖維組織增生,臨床表現(xiàn),癥狀 1）咳嗽：一般以晨間為著 2）咳痰：多為白色粘痰或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多，起床或變換體位可刺激排痰 3）喘息或氣急 體征 急性發(fā)作時(shí)可聞及干濕性啰音,分型,單純型：符合慢支標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀 喘息型：符合慢支標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰癥狀外，尚具有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查：肺紋理增粗、紊亂，以雙下肺野明顯 肺功能：早期無異常 血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒計(jì)數(shù)可增高 痰液細(xì)菌學(xué)檢查,診斷與鑒別診斷,依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病可診斷。 需鑒別的疾?。嚎人?/p>

3、變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張,治療,急性加重期：控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰、平喘（針對喘息型慢支） 緩解期：戒煙、避免有害氣體及顆粒吸入；增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感染；可適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease (COPD),COPD定義,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支擴(kuò)

4、、肺結(jié)核纖維化、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。,慢性支氣管炎：除外慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。 肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 當(dāng)上述兩種患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)則能診斷為COPD。如果只有慢支和（或）肺氣腫，而無氣流受限則不能診斷為COPD。,COPD發(fā)病現(xiàn)狀,患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重：目前COPD居全球死亡原因的第4位，至2020年將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2%。

5、,病因與發(fā)病機(jī)制,1.吸煙：主動(dòng)、被動(dòng)（嬰幼兒）及我國的特殊性 慢支患病率吸煙比不吸煙者高2-8倍 焦油、尼古丁、氫氰酸： 損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)和巨噬細(xì)胞吞噬功能減退 支氣管黏液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退 支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；刺激粘膜下感受器，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，支氣管收縮，氣流受限 氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng),破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成,不同地區(qū)COPD患者吸煙情況,地區(qū) 北京 湖北 遼寧,調(diào)查 人數(shù) 1439 289 292,例數(shù) 1043 219 182,% 72.6 75.7 42.3,吸 煙,引

6、自程顯聲等 中華結(jié)核和呼吸雜志 1999，22：290,吸煙指數(shù)與COPD發(fā)生率,引自程顯聲等 中華結(jié)核和呼吸雜志 1999，22：290,吸煙指數(shù) 300399 400499 500599 600699 700799 800899 900 合計(jì),總?cè)藬?shù) 1315 978 685 539 411 334 621 4883,發(fā)病例數(shù) 268 253 204 152 158 131 280 1446,% 20.4 25.9 29.8 28.2 38.4 39.2 45.1 29.6,2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì): 煙霧,過敏原,工業(yè)廢氣,室內(nèi)空氣污染 3.空氣污染:,二氧化硫, 二氧化氮,氯氣,損傷氣

7、道粘膜 和其細(xì)胞毒作用,纖毛 清除功能,粘液分泌,細(xì)菌感染,4.感染 5.蛋白酶抗蛋白酶失衡,6.氧化應(yīng)激 7.炎癥機(jī)制及其他,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,？,CD8+ 淋巴細(xì)胞,吸煙 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子 白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破壞 （肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn) （慢性支氣管炎）,COPD的發(fā)病機(jī)制,病理改變,1）中央氣道(氣管、支氣管以及內(nèi)徑24 mm的細(xì)支氣管)：炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。

8、 2）外周氣道(內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管)：慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。,3）肺實(shí)質(zhì)：多表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。 4）肺血管：血管壁增厚早期主要表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，隨之出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤；晚期可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓的形成。,鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少。,中央氣道 炎癥為主 周圍氣道 重塑為主 肺 實(shí) 質(zhì) 小葉中央性肺氣腫為主 肺 血 管 炎癥、損害、重塑,病理生理,早期：大氣道功能的檢查多為正常

9、，有些患者小氣道(2mm)功能已發(fā)生異常 病情加重，常規(guī)通氣功能檢查有不同程度異常。緩解期恢復(fù)正常 最終，氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆,COPD 生理學(xué)異常表現(xiàn) 粘液過度分泌和纖毛功能障礙：首發(fā)生理學(xué)異常 氣流受限和過度充氣， 氣體交換障礙， 肺動(dòng)脈高壓， 系統(tǒng)性效應(yīng)。,(2) 氣流受限和過度充氣： -呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是典型生理特點(diǎn)。 -氣流受限的部位是直徑小于 2 mm 的傳導(dǎo)氣道，原因氣道重塑（纖維化和狹窄）。 -加重氣流受限因素： 彈性回縮消失（肺泡壁破壞），肺泡支撐（肺泡附著）的破壞，炎性細(xì)胞的聚集，支氣管內(nèi)粘液和漿液滲出，及平滑肌收縮和運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)性過度充氣。 *

10、動(dòng)態(tài)性過度充氣是活動(dòng)受限主要因素之一。 * 氣流受限用肺功能儀測量，診斷COPD關(guān)鍵。,COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。,(3)氣體交換障礙： 發(fā)生在 COPD 進(jìn)展期病例，特點(diǎn)為低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。 COPD 氣體交換異常的主要原因是通氣血流比例失調(diào)。 彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。,(4) 肺動(dòng)脈高壓： 發(fā)生于 COPD 晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。 肺動(dòng)脈高壓的原因： *血管收縮（主要由于低氧）， *內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙， *肺動(dòng)脈重塑， *肺泡毛細(xì)血管床的破壞。 這些因素共同

11、作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺心?。?。,氣道炎癥,中央氣道,外周氣道,杯狀細(xì)胞、黏液腺肥大增生,黏液分泌亢進(jìn),氣道狹窄 （ 部分可逆）,損傷,修復(fù),氣道重構(gòu)（airway remodeling）,ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生,固定性氣道阻塞（不可逆）,阻塞性肺氣腫 / COPD,肺血管內(nèi)膜增生、纖維化、閉塞,肺血管結(jié)構(gòu)重組,吸煙、感染等,肺構(gòu)形重建（lung structural remodeling）,慢性支氣管炎,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1、慢性咳嗽：早晨較重，夜間咳嗽不顯著 2、咳痰：通常為少量粘液性痰，合并感染時(shí)痰量增多并可有膿性痰 3、氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀，早期僅于勞力時(shí)出

12、現(xiàn)后逐漸加重，以至日?；顒?dòng)或休息時(shí)也可出現(xiàn) 4、喘息和胸悶： 5、全身癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁或焦慮等。,（二）病史特征 1、多有長期較大量吸煙史 2、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 3、家族史：有家族聚集傾向 4、發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年以后，秋冬寒冷季節(jié) 5、慢性肺源性心臟病史（后期）,（三）體征（早期可不明顯） 1、視診：桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、皮膚黏膜紫紺等。 2、觸診：雙側(cè)語顫減弱、呼吸動(dòng)度減小等。 3、叩診：叩診呈過清音、心臟濁音界縮小、肺下界和肝臟濁音界下降。 4、聽診：雙肺呼吸音減低，呼氣相延長，部分患者可聞及干濕性啰音

13、，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音增強(qiáng)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、肺功能檢查： 1）FEV1/FVC：是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限 2）FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標(biāo) 3）肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣。 4）一氧化碳彌散量降低，一氧化碳彌散量與肺泡通氣量之比降低，后者比前者更敏感。,2、胸部X線檢查： COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺

14、野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。 對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病的鑒別有重要意義。,3、胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 4、血?dú)夥治觯号袛嗍欠翊嬖诘脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿失衡等有重要意義。 5、其他：如血常規(guī)、痰液細(xì)菌學(xué)檢查。,診斷與鑒別診斷,1、診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析。 不完全可逆的氣流受限是診斷COPD的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC 70%及FEV180%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆的氣流受限。,有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC 70%，而FEV180%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COP

15、D。 COPD根據(jù)病情可分為急性加重期和穩(wěn)定期,2.鑒別診斷,嚴(yán)重程度分級,1、FEV1氣流阻塞的指標(biāo),2、呼吸困難分級癥狀指標(biāo) 0級：除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難； 1級：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短； 2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸； 3級：在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸； 4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。,3、體重指數(shù)（BMI）營養(yǎng)狀況的指標(biāo) BMI=體重（Kg）/身高的平方（ m2 ） BMI21 kgm2 的COPD患者死亡率增加。,FEV1 呼吸困難分級 BMI 6min步行距離 （運(yùn)動(dòng)耐力的指標(biāo)）

16、,多因素分級系統(tǒng)（BODE）,更好的反應(yīng)COPD的預(yù)后,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭：COPD急性加重期，低氧及（或）高碳酸血癥，缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn) 自發(fā)性氣胸：突然加重呼吸困難、紫紺、叩鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，胸片確診 慢性肺源性心臟?。悍窝艽矞p少、缺氧性肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，肺動(dòng)脈高壓、右心肥厚擴(kuò)大，右心功能不全,COPD穩(wěn)定期治療,（一）目的 (1)減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 (2)緩解或阻止肺功能下降。 (3)改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 (4)降低病死率。,（二）教育與管理 使患者具有良好的依從性，勸導(dǎo)患者戒煙，學(xué)會(huì)腹式呼吸、縮唇呼吸等。 （三）控制職業(yè)性或環(huán)境污染,（四）藥物治療,

17、用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。,1、支氣管舒張劑 主要包括2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及茶堿類。多首選吸入治療，聯(lián)合用藥效果更佳。 （1） 2受體激動(dòng)劑：短效的如沙丁胺醇、特布他林，長效的如福莫特羅。 （2）抗膽堿藥：主要有異丙托溴銨、噻托溴銨等。 （3）茶堿類,2、祛痰藥：如氨溴索，N-乙酰半胱氨酸 3、糖皮質(zhì)激素：長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1 50 預(yù)計(jì)值(級和 級)并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻

18、率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑， 比各自單用效果好。,（五）長期家庭氧療（LTOT）,指征：1）PaO255mmHg或SaO2 88%，有或沒有高碳酸血癥；2）PaO2在55-60mmHg，或SaO2 0.55） 方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間10-15h/d 目的：靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO260mmHg和（或）SaO2升至90%,COPD急性加重期,1、急性加重期的概念 指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,2、COPD急性加重的原因 最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染，少數(shù)可能為環(huán)境理化因素改變所致。 注意與充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺栓塞等疾病鑒別，上述疾病可出現(xiàn)酷似COPD急性發(fā)作的癥狀。,3、COPD急性加重的診