1、第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,教學(xué)目標(biāo) 掌握慢性心力衰竭、心律失常、原發(fā)性高血壓、冠心病、風(fēng)心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則 熟悉急性心力衰竭、高血壓危象和腦病的搶救措施；心肌疾病、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎的臨床特征、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則 了解循環(huán)系統(tǒng)疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、輔助檢查及其臨床意義,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二節(jié) 心力衰竭h(yuǎn)eart failure,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 定義：心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮、舒張功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液

2、灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和水腫 分類 根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性 根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰 根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,一、慢性心力衰竭 Chronic heart failure,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病 因 基本病因 原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一 心肌疾?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見 代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等，以糖尿病心肌病最為常見 心臟負(fù)荷過重

3、前負(fù)荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)、外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血 后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,誘 因 感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因 心律失常：心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病，尤其是風(fēng)濕性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭 血容量增多：鈉鹽攝入過多，輸血輸液過多、過快 體力過勞、情緒激動(dòng)、精神緊張 妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重 治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心

4、肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病理生理 (一)代償機(jī)制 Frank-Starling機(jī)制 心肌肥厚 神經(jīng)體液代償機(jī)制 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活：CO=SIHR原則 RAS系統(tǒng)激活 (二)心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變 心鈉肽（ANP）增加 ：當(dāng)心房壓力增高，房壁受牽拉，ANP分泌增加，其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng) 精氨酸加壓素(AVP)增加：AVP由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。對(duì)維持血漿滲透壓起關(guān)鍵作用。對(duì)于心衰早期，AVP的效應(yīng)有一定的代償作用，而長期的AVP增加，可增加

5、外周阻力，加重心肌負(fù)荷，使心力衰竭進(jìn)一步惡化,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,（三）心肌損害和心室重構(gòu)：原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥厚和擴(kuò)大，這就是心室重構(gòu)。心室肥厚初期對(duì)心功能起有益的代償作用。但肥厚的心肌在長期負(fù)荷過重的條件下處于能量饑餓狀態(tài)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，使存活心肌負(fù)荷進(jìn)一步加重，如此形成惡性循環(huán)，最后發(fā)展到不可逆性心肌損害的終末階段 目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。此外，心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化也是心室重塑的一個(gè)重要因素 (四)心臟舒張功能不全 心肌主動(dòng)舒張異常：供能不足，鈣不

6、能排出 心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 ：如心肌肥厚、心肌張維化等明顯影響心室的充盈壓,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 左心衰竭：主要與肺循環(huán)瘀血有關(guān) 癥狀 呼吸困難；最重要和最常見 咳嗽、咳痰和咯血 咳嗽也是心衰的早期癥狀，常在夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕或消失。 低排血量癥狀 體征 肺部體征：兩肺底聞及濕啰音 心臟體征：除原有心臟體征外，尚有心臟向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,右心衰竭：主要與體循環(huán)瘀血有關(guān) 癥狀 體征 周圍性紫紺 頸靜脈充盈或怒張及肝頸返流征陽性 肝臟腫大和壓痛 水腫：其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性和可壓陷

7、性 ，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸水、腹水 心臟體征：除原有心臟體征外，心臟向左或向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣第34肋間可聽到舒張期奔馬律,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,全心衰竭 同時(shí)具有左、右心衰的表現(xiàn)。但繼發(fā)于左心衰形成右心衰后，由于右心排血量減少，因此肺淤血的癥狀、體征反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,輔助檢查 超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況，反映心臟收縮功能：LVEF40為收縮期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)（正常50）；超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張

8、功能的方法，心室充盈速度最大值舒張?jiān)缙跒镋峰，舒張晚期為A峰，正常E/A值1.2，舒張功能不全時(shí)，E/A值降低 胸部X線檢查：可顯示心影大小及外形，提供心臟病病因診斷重要的參考資料；慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，即KerleyB線 心電圖檢查：V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢-0.04mm.s（負(fù)值增大），提示左房負(fù)荷過重,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：心衰的癥狀、體征是診斷心衰的重要依據(jù) 左心衰竭：4+1 右心衰竭：4+1 全心衰竭：8+2 鑒別診斷 左心衰與支氣管哮喘：見支氣管哮喘 右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎： 根據(jù)病史、心臟和周

9、圍血管體征、有無嚴(yán)重心肌損害等，及X線、超聲心動(dòng)圖檢查可加以區(qū)別 右心衰竭與肝硬化腹水伴下肢水腫的鑒別 除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心功能分級(jí)：美國紐約心臟病學(xué)會(huì) （NYHA）分級(jí) 級(jí)(心功能代償期) 級(jí)(心衰1度)：體力活動(dòng)稍受限制，一般體力活動(dòng)引起癥狀，休息后很快緩解 級(jí)(心衰2度)：體力活動(dòng)明顯受限，輕體力活動(dòng)引起癥狀，休息較長時(shí)間才能緩解 級(jí)(心衰3度)體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)也有心衰癥狀,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心力衰竭分期：2001年美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)的成人慢性心力衰竭指南提出的分期 A期

10、：存在導(dǎo)致心力衰竭高危因素，尚無器質(zhì)性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素 B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左心室肥厚，左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無心力衰竭癥狀 C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀 D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 休息 級(jí)心功能：應(yīng)避免重體力活動(dòng) 級(jí)心功能：注意充分休息 級(jí)心功能：以臥床休息為主 級(jí)心功能：需嚴(yán)格臥床休息 飲食 限制飲水量和鹽攝入：輕度5g/d，中度3g/d， 重1g/d兩高一低、清淡易消化的食物，少量多餐 避免產(chǎn)氣食物和刺激性食物，戒煙酒 保

11、持大便通暢 病因治療：主要是消除誘因,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,藥物治療 收縮性心衰：按心功能 級(jí)： ACEI 級(jí)： ACEI、利尿劑、受體阻滯、用或不用洋地黃 級(jí)：ACEI、利尿劑、受體阻滯、洋地黃 ： ACEI、利尿劑、洋地黃、醛固酮受體拮抗劑 舒張性心衰 可選用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI等 介入和手術(shù)治療：如心臟再同步化起搏治療、體外機(jī)械輔助泵治療以及心臟移植等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,二、急性心力衰竭 Acute heart failure,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 急性心衰是由于急性心臟病導(dǎo)致心排血量顯著、急驟下降而引起的急性瘀血綜合征，臨床上常見為急性左心衰 主要病因 急性廣

12、泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流 其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高；原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；急性腎功能衰竭引起少尿、無尿時(shí)出現(xiàn)的高血容量癥；輸液過多過快；急性大量心包積液等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 癥狀 嚴(yán)重的呼吸困難 咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰 極重者可有心源性休克和因腦缺氧而致意識(shí)障礙 體征 兩肺滿布濕啰音及哮鳴音 左心擴(kuò)大、心率加快、S1減弱、心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律 X線表現(xiàn)：兩肺呈現(xiàn)蝶狀陰影,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,診斷和鑒別診斷 診

13、斷要點(diǎn)：原有心血管疾病史或其他引起本病的病史；突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰；心尖區(qū)聞及舒張?jiān)缙诒捡R律、兩肺聞及廣泛性濕性啰音及哮鳴音；常有血壓下降，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心源性休克；X線胸片呈現(xiàn)肺水腫改變 鑒別診斷：主要與支氣管哮喘鑒別（見該?。?第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 體位：取坐位，兩腿下垂 四肢輪流結(jié)扎 鎮(zhèn)靜：可用嗎啡 高流量吸氧，并可用20%50%酒精濕化 藥物治療 減輕心臟負(fù)荷：快速利尿，血管擴(kuò)張劑 強(qiáng)心藥：選用快速洋地黃制劑 氨茶堿：擴(kuò)張支氣管、擴(kuò)張外周靜脈和利尿 機(jī)械輔助治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對(duì)極為重患者，有條件的醫(yī)院可采用

14、,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第三節(jié) 心律失常 cardiac arrhythmia 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源、傳導(dǎo)發(fā)生異常,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病因及發(fā)病機(jī)制 病因 發(fā)病機(jī)制 沖動(dòng)形成異常 竇房結(jié)沖動(dòng)異常 異位沖動(dòng)的形成 觸發(fā)激動(dòng) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返 傳導(dǎo)阻滯 不應(yīng)期的影響：即生理性阻滯或干擾現(xiàn)象 附加傳導(dǎo)途徑,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,分 類 按發(fā)生機(jī)制分類 沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等 異位心律：分為被動(dòng)性和主動(dòng)性 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 病理性 房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 按臨床發(fā)作時(shí)心率的快慢分類 快速性 慢速性,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,診

15、斷 病史 體征 輔助檢查 ECG：是診斷心律失常最常用的檢查方法，也是最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查技術(shù) 動(dòng)態(tài)ECG 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 其他：食管心房調(diào)搏、臨床心電生理檢查、心室晚電位檢測等也可選用,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 病因治療 藥物治療 類 即鈉通道阻滯劑，具有膜穩(wěn)定作用，降低動(dòng)作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD和ERP，可分為a、b、c三個(gè)亞類： a類 ：以延長ERP最為顯著，包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等 b類 ：降低自律性，如利多卡因、苯妥英鈉、美西律等 c類 ：減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng)，包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等 類 即受體阻滯藥 類 鉀通道阻滯劑，

16、包括胺碘酮、索他洛爾等 類 即鈣通道阻滯劑，抑制自律性，延長不應(yīng)期及減慢傳導(dǎo)，如維拉帕米、地爾硫zhuo等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,電學(xué)治療 復(fù)律與除顫 射頻消融術(shù)（RFCA） 心臟起搏 手術(shù)治療,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,一、竇性心律失常,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,正常竇性心律 心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律 正常竇性心律 竇性P波：P波在、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 頻率60100次/分 P-R間期在0.120.20s之間 P-P（或R-R）間距之差0.12s,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,竇性心動(dòng)過速 定義：成人竇性心律頻率100次/分 原因 生理狀態(tài)：吸煙、飲濃

17、茶、咖啡、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等 病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物 ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P 波頻率大于100次/分；P-P間期之差0.12s 處理要點(diǎn)：一般不必治療；病因治療；必要時(shí)使用-受體阻滯劑,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,竇性心動(dòng)過緩（或伴不齊） 定義：成人竇性心律頻率低于60次/分 病因 健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、老年人、熟睡時(shí) 病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等，竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死亦常發(fā)生竇性心動(dòng)過緩 ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P 波頻率小于60次/分；P-P間期之差0.12s；若P

18、-P間期之差0.12s稱竇性心律不齊 處理要點(diǎn)：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,竇緩 竇緩伴不齊,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,竇性停搏 是指在規(guī)律的竇性心律中，竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng) 原因：迷走神經(jīng)張力過高、急性心肌梗塞、竇房結(jié)病變、應(yīng)用洋地黃藥物等 ECG特點(diǎn)：竇性心律中有較長一段停頓，停頓的P-P間期與基礎(chǔ)P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，停頓之后常出現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)（逸搏） 處理要點(diǎn)可參照竇緩,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,竇性停搏伴房性逸搏 竇性停搏伴交界性逸搏,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 Sick Sinus Syndrome：SSS，是指由于竇房結(jié)及其

19、周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征 病因：冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病等 ECG特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩；竇性阻滯或竇性停搏；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征 處理要點(diǎn)：永久人工心臟起搏器治療,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,二、過早搏動(dòng),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 過早搏動(dòng)又叫期前收縮，是由于異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)放沖動(dòng)控制心臟收縮，是最常見的心律失常，根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為 房性早搏 房室交界性早搏 室性早搏,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病 因 功能性 ：過度疲勞、情緒激動(dòng)、吸煙過多、飲酒和濃茶 器質(zhì)性心臟病 ：各種器質(zhì)性心臟病 藥物影響：洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、異丙腎

20、上腺素、麻黃素、咖啡因等 其他：電解質(zhì)紊亂、胸部手術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)、缺氧、消化道疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 癥狀：多數(shù)患者感心悸、心前區(qū)不適、撞擊感或停跳感，少部分患者有喉部梗阻感或伴有短陣咳嗽。頻發(fā)早搏使心排血量降低時(shí)，可引起全身乏力、胸悶、頭暈甚至?xí)炟实?，冠心病患者可誘發(fā)心絞痛發(fā)作 體征：提前出現(xiàn)的心跳，隨后有一長間歇。早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失。由于早搏時(shí)心室排血量減少，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱或摸不到，常形成脈搏短絀,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn) 房性 提前出現(xiàn)的P-QRS波群，QRS波群形態(tài)正常 P-R間期大于0.12s 早搏后有一個(gè)不完全性代償間歇

21、房室交界性 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常 P波為逆行性，可在QRS波群之前、之后或之中 大多數(shù)代償間歇完全,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,房性早搏 交界性早搏,第第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,室性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12s，T波與QRS波群主波方向相反 除特殊類型外，其后有一完全性代償間歇 室早類型：插入性室早；早搏二聯(lián)律；早搏三聯(lián)律；成對(duì)室早；多源性室早，其中成對(duì)、多源、頻發(fā)和R on T現(xiàn)象易導(dǎo)致陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,室性早搏（下聯(lián)：室早二聯(lián)律）,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,處理要點(diǎn) 病因治療 藥

22、物治療 房性、交界性：可選用鎮(zhèn)靜劑、維拉帕米（異搏定）、 -受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮 室性：常選用美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等 心肌梗死所致者：選用利多卡因,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,三、陣發(fā)性心動(dòng)過速,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成 根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為：房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速 其特點(diǎn)為：突然發(fā)生、突然停止,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,PSVT 病 因 常見于無器質(zhì)性心臟病的年青人 器質(zhì)性心臟病 其他：甲狀腺功能亢進(jìn)、預(yù)激綜合征、低血鉀和洋地黃中毒等 臨床表現(xiàn) 常見癥狀：常有心悸、焦慮不安、心前區(qū)不適

23、、恐懼、暈厥和心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭與休克 主要體征：第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則，心率常在150250次/分,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn) 頻率150250次/分，節(jié)律規(guī)整 QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常 起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,PSVT全導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 急性發(fā)作期治療 一般治療 機(jī)械刺激迷走神經(jīng) 藥物治療 無明顯器質(zhì)性心臟?。菏走x腺苷（612mg快速靜注），無效改用維拉帕米（5mg，靜注，若仍無效時(shí)可間隔10分鐘再靜注5mg） 伴心力衰竭者首選洋地黃制劑，以毛花苷丙0.20.4mg稀釋后靜脈注射 其他可選藥物有普萘洛爾、普羅帕酮、胺

24、碘酮等 同步直流電復(fù)律：當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓、充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律治療，急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,預(yù)防復(fù)發(fā) 如病人發(fā)作頻繁，且發(fā)作者癥狀嚴(yán)重，可長期用藥預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用藥物為洋地黃制劑（地高辛0.1250.25mg/d）；長效鈣拮抗劑（緩釋維拉帕米120mg240mg/d）；長效普萘洛爾（80120mg/d）等 導(dǎo)管消蝕安全、有效，且能根治陣發(fā)性室上速，應(yīng)優(yōu)先考慮使用,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,PVT 病 因 多發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病 其他原因 藥物中毒 如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等 電解質(zhì)紊亂 如低血鉀 低溫麻醉、心肺手術(shù)、

25、QT間期延長綜合征 偶爾無原因可查，稱為特發(fā)性室性心動(dòng)過速 偶發(fā)室速可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 常見癥狀 非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）：通常無癥狀，或有暈厥等缺血癥狀，但持續(xù)時(shí)間較短 持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）：常有頭暈、乏力、呼吸困難、低血壓、暈厥等缺血癥狀。若原有心臟病較嚴(yán)重，心室率很快，心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間長，常引起休克和心力衰竭 主要體征：心律略不規(guī)則，心率常在100250次/分，第一心音強(qiáng)弱不等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn) 三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在100250次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊

26、QRS波群寬大(時(shí)限大于0.12s)畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變 如有P波，則與QRS波無關(guān)，形成房室分離 出現(xiàn)心室奪獲和室性融合波:心室奪獲和室性融合波是確立室性心動(dòng)過速的重要診斷依據(jù),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 終止室速發(fā)作 一般治療 藥物治療：首選利多卡因50100mg靜注，繼而以13mg/分速度持續(xù)靜脈滴注，無效時(shí)，可選用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮等藥物。洋地黃中毒引起者，首選苯妥英鈉靜注 如病人已有低血壓休克、心絞痛、心力衰竭或腦缺血的癥狀，應(yīng)首選同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒引起者不宜） 預(yù)防復(fù)發(fā) 積極尋找和治療誘發(fā)室速的各種病因 預(yù)防用藥可選用胺碘酮、受體阻滯劑、普羅帕酮等 高危病

27、人植入埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器(AICD),對(duì)于特發(fā)性室速導(dǎo)管射頻消融治療療效甚佳,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,四、撲動(dòng)與顫動(dòng),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概述和病因 概述：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng) 病因： 心房撲動(dòng)和顫動(dòng)絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病 心室撲動(dòng)和顫動(dòng)見于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心房撲動(dòng)(AF) AF是一種起源于心房的異位性心動(dòng)過速，心房內(nèi)產(chǎn)生250350次分沖動(dòng)，引起快速而協(xié)調(diào)的心房收縮，心室律多數(shù)規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例多為2-41），少數(shù)不規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例不勻），心室率常在140-160次分之間。,第二章 循

28、環(huán)系統(tǒng)疾病,病 因 房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者，也可見于一些心臟病患者,甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等也可引起 臨床表現(xiàn) 癥狀：輕者可無明顯不適，重者頭暈、暈厥、心絞痛或心功能不全。少數(shù)患者可因心房內(nèi)血栓形成脫落而引起腦栓塞 體征 心臟體征心率140-160次分，心律規(guī)則心率有不穩(wěn)定傾向當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生改變時(shí)，第一心音強(qiáng)度也發(fā)生改變 可見快速的頸靜脈撲動(dòng),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特征 P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的鋸齒樣撲動(dòng)波(F波)，頻率為250300次/分，F(xiàn)波在V1、aVF導(dǎo)聯(lián)中最為明顯 F波與QRS波群成某種固定比例 QRS波群形態(tài)多為室上性 若F波大小、形態(tài)、間

29、距不一致，且心房撲動(dòng)頻率350次/分 稱不純性房撲,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 病因治療 減慢心室率：洋地黃制劑、鈣通道阻滯劑維拉帕米或硫氮(zhuo)酮、超短效的受體阻滯劑艾司洛爾 復(fù)律 藥物復(fù)律 常用藥物是胺碘酮，200mg/次，第1周每日3次，第2周每日2次，第3周每日1次；維持量為200mg/日，57天/周 電復(fù)律 消融治療：癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心房顫動(dòng)（Af） 房顫是心房內(nèi)的異位起搏點(diǎn)快而不規(guī)則地發(fā)出沖動(dòng)，其心房頻率每分鐘達(dá)350600次。房顫發(fā)作可以呈陣發(fā)性或持續(xù)性,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病 因 陣發(fā)性房顫：可見于正常人，特別是在

30、情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟病與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)也可發(fā)生陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫：主要發(fā)生器質(zhì)性心臟病患者，常見于風(fēng)濕性心瓣膜病（二尖瓣狹窄最多見）、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肺源性心臟病、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等 孤立性房顫：房顫發(fā)生在無心臟病的中青年時(shí)稱之,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 癥狀 缺血癥狀 動(dòng)脈栓塞 體征：主要表現(xiàn)為三個(gè)不一致,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特征 P波消失，代之以350600次/分、時(shí)限、大小、波形不同的f波 R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，心室率100160次/分 QRS波群形態(tài)多

31、為室上性,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 病因治療 控制心室率：有癥狀，心室率100次/分者，可選用洋地黃、阻滯劑、維拉帕米，使心室率控制在休息時(shí)7080次/分，輕度活動(dòng)時(shí)在90100次/分，其后用地高辛0.25mg每日1次維持，必要時(shí)與阻滯劑或維拉帕米合用。心力衰竭、低血壓忌用受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑，預(yù)激綜合征合并房顫上述三類藥物均禁用 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：藥物復(fù)律或電復(fù)律(常作為首選方法 ) 抗凝治療：復(fù)律前3周及復(fù)律后4周均應(yīng)抗凝治療（可選用華法林），可減少與復(fù)律有關(guān)的栓塞發(fā)生,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 病 因 各種器質(zhì)性心臟病 嚴(yán)重心律失常 藥物作用和電解質(zhì)影響：前

32、者如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、腎上腺素、銻劑等；后者見于嚴(yán)重低血鉀與高血鉀 意外事件：如電擊、溺水等、 其他：如心臟手術(shù)、心血管造影或心導(dǎo)管檢查、低溫麻醉、嚴(yán)重缺氧、各種疾病的臨終前 臨床表現(xiàn) 意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓也無法測到,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn) 心室撲動(dòng)： ECG表現(xiàn)為頻率150300次/分、時(shí)限、大小、波形相同的正弦波,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心室顫動(dòng) ECG表現(xiàn)為頻率150500次/分、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 立即進(jìn)行搶救：心臟按壓、人工呼吸、心三聯(lián)注射等 非同步直流電復(fù)律術(shù),第二章 循環(huán)系統(tǒng)

33、疾病,五、心臟傳導(dǎo)阻滯,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,竇房阻滯 概念：竇房結(jié)沖動(dòng)下傳心房發(fā)生障礙，表現(xiàn)為到達(dá)心房的時(shí)間延長、部分或全部不能到達(dá) 程度：分為度、度、度阻滯 病因：是凡能導(dǎo)致竇房結(jié)及其周圍組織缺血、炎癥或退行性病變的疾病均可引起竇房阻滯，如 急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等 藥物毒副作用（如洋地黃、奎尼?。┘半娊赓|(zhì)紊亂（如高鉀血癥） 有時(shí)尚可見于迷走神經(jīng)張力增高者,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn)：僅有度竇房阻滯可通過心電圖作出診斷 度型（莫氏型，文氏現(xiàn)象） P-P間距逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長P-P間距，該長P-P間距短于基本P-P間距的兩倍 可出現(xiàn)低位起搏點(diǎn)逸搏或逸搏心律,第二章 循環(huán)

34、系統(tǒng)疾病,度型（莫氏型） 在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長P-P間距，長P-P間距為基本P-P間距的整倍數(shù) 可出現(xiàn)低位起搏點(diǎn)逸搏或逸搏心律,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 主要針對(duì)病因治療。竇房阻滯偶爾發(fā)作、心室率正常者無需治療。心動(dòng)過緩伴明顯癥狀者可用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素等。對(duì)反復(fù)發(fā)生心源性暈厥且藥物治療無效者，可安裝永久按需型人工心臟起搏器,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,房室傳導(dǎo)阻滯 概念：房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)的延遲或中斷?？砂l(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同部位 程度與表現(xiàn)：按其阻滯的程度，分為三類： 度房室傳導(dǎo)阻滯為竇性沖動(dòng)自心房傳至心室的時(shí)間延長

35、度房室傳導(dǎo)阻滯為竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳到心室 度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）為竇性沖動(dòng)全部不能傳到心室,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病 因 正常人和運(yùn)動(dòng)員：可發(fā)生度、度型，常發(fā)生于夜間，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān) 器質(zhì)性心臟病 其他：如心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂（如高血鉀）、藥物毒性作用（洋地黃、受體阻滯劑或鈣拮抗劑過量）、粘液性水腫等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 癥狀 度通常無癥狀 度可有心悸和心搏脫漏 度和高度(度型) 由于心排血量少，可有缺血癥狀:乏力、頭暈、黑矇、心絞痛、心力衰竭等 如果心室停頓超過15s，可引起暈厥或Adams-Stokes綜合征， 嚴(yán)重時(shí)可猝死 體征 度：第一心音減弱

36、度：心音脫失和脈搏脫落 度：第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化和聞及大炮音,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn) 第一度：P-R間期延長，大于0.20秒（老年患者應(yīng)超過0.21s ），無QRS脫漏,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二度 型（文氏現(xiàn)象）：P-R間期逐漸延長直至QRS波群脫漏,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,型：P-R間期恒定，有QRS脫漏,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第三度：完全性AVB 心房與心室各自獨(dú)立，互不相干 心房率快于心室率,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 病因治療 藥物治療 度或度型：無癥狀且心室率在50次/分以上時(shí)，無須特殊治療 度型及度：可選用異丙腎上腺素、阿托品等 起搏治療：藥物治療無效或者伴阿

37、-斯綜合征、心力衰竭者，應(yīng)盡早考慮安裝臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,束支傳導(dǎo)阻滯 病 因 RBBB：可見于正常人 ，也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 LBBB 常見于器質(zhì)性心臟病 藥物(奎尼丁或普魯卡因胺)中毒 急性感染 如白喉、感染性心內(nèi)膜炎等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特征 RBBB 完全性：QRS波群時(shí)限0.12s；V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，R波粗鈍；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波增寬；T波與QRS波群主波方向相反 不完全性：除QRS波群時(shí)限0.12s外，其余表現(xiàn)與完全性相同,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,完全性RBBB,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,LBBB 完全性：QRS波群時(shí)限0.12s；V

38、5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前無q波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波型；V5、V6T波與QRS波群主波方向相反 不完全性：除QRS波群時(shí)限0.12s外，其余表現(xiàn)與完全性相同,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,完全性LBBB,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 病因治療 特殊治療：如發(fā)生雙分支阻滯，伴有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)考慮心臟起搏器治療,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,六、預(yù)激綜合征,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 是指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，使心房沖動(dòng)提早到達(dá)心室的某一部分，并使其提早激動(dòng) 其解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室間存在旁路傳導(dǎo)，常見為Kent束,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,ECG特點(diǎn)

39、 P-R間期縮短，小于0.12s QRS起始部粗鈍 QRS時(shí)間延長，大于0.12s,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 不伴有心動(dòng)過速者，無需治療 藥物治療：可選用腺苷、維拉帕米；心得安。 應(yīng)注意： 心房顫動(dòng)者禁用利多卡因和維拉帕米，因可加速心房顫動(dòng)病人的心室率； 洋地黃可加速旁路傳導(dǎo)，也應(yīng)禁用 射頻消融術(shù)：可根治,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第四節(jié) 原發(fā)性高血壓 primary hypertension,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：是指原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 繼發(fā)性：是指血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，約占5%

40、 高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,血壓水平的定義和分類 類 別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130139 和/或 8589 1級(jí)高血壓（輕型） 140159 和/或 9099 亞組：臨界高血壓 140149 和/或 9094 2級(jí)高血壓（中型） 160179 和/或 100109 3級(jí)高血壓（重型） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病因和發(fā)病機(jī)制 病因 遺傳因素 環(huán)境因素 飲食：高鈉、低鉀、

41、低鈣、低鎂、吸煙、過量飲酒可能是危險(xiǎn)因素 精神因素：體力活動(dòng)少、從事精神緊張高的職業(yè)、 長期視覺和聲覺刺激 其他：超體重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素；服避孕藥；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,發(fā)病機(jī)制 交感活性亢進(jìn) RASS活性增高 血管內(nèi)皮功能平衡失調(diào)：正常血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的前列腺素、舒張因子與收縮因子(內(nèi)皮素、血管收縮因子)保持著動(dòng)態(tài)平衡，該病人后者產(chǎn)生增多；同時(shí)，血管平滑肌細(xì)胞對(duì)舒張因子的反應(yīng)減弱,對(duì)收縮因子的反應(yīng)增強(qiáng) 胰島素抵抗：腎水鈉重吸收增多、交感活性增高、動(dòng)脈彈性減退 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：細(xì)胞內(nèi)Ca+、Na+濃度增高 其他:血小板功能、免疫功能異常等,第二章 循

42、環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 起病緩慢，早期多無癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病人在心、腦、腎等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 常見癥狀有：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等，但并不一定與血壓水平相關(guān) 靶器官損害表現(xiàn) 腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞 心：高血壓性心臟病、心衰、心絞痛、心肌梗塞，猝死 腎：因使腎小球入球小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致進(jìn)行性腎硬化；可加速腎動(dòng)脈粥樣硬化；表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能損害,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,眼底血管損害表現(xiàn)：根據(jù)Keith-Wagener分級(jí) 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng) 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，呈銅絲(a)或銀絲(b)狀，并有動(dòng)靜脈交叉壓迫 級(jí)： 級(jí)+眼底出血或

43、棉絮狀滲出 級(jí)： 級(jí)+視神經(jīng)乳頭水腫,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,惡性高血壓 其特點(diǎn)有 發(fā)病急驟，多見于中、青年 舒張壓持續(xù)130mmHg 腎臟損害突出，伴眼底損害(級(jí)或級(jí)) 進(jìn)展迅速，多在12年內(nèi)死于腦卒中、心力衰竭和腎功能衰竭 并發(fā)癥 高血壓危象： 常因緊張、寒冷、疲勞、突然停服降壓藥等發(fā)生 收縮壓常250mmHg、舒張壓120mmHg 常出現(xiàn)煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等嚴(yán)重癥狀,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,高血壓腦病 血壓突然或短期內(nèi)明顯升高 顱內(nèi)高壓表現(xiàn)和神志改變 嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷 老年收縮期高血壓 年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要為單純收縮

44、期高血壓 血壓波動(dòng)大和容易發(fā)生體位性低血壓：主要因壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退所致 容易發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥 部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,診斷和鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)，收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg，且排除繼發(fā)性高血壓者 高血壓分級(jí)：根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓第1、2、3級(jí),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,原發(fā)性高血壓的水平和分類,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,高血壓危險(xiǎn)度的分層 依據(jù)：根據(jù)血壓水平+危險(xiǎn)因素+靶器官受損情況 危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、高齡（60歲以上）、家族史、

45、男性、絕經(jīng)后女性 標(biāo)準(zhǔn) 低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素 中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，伴12個(gè)危險(xiǎn)因素；或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素 高度危險(xiǎn)組：高血壓12級(jí)伴3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素 極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓12級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)臨床疾病(包括糖尿病),第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 改善生活行為 低熱量、低脂、低鹽(6g/d)飲食以減輕體重 補(bǔ)充鈣和鉀鹽 戒煙、限酒 增加運(yùn)動(dòng)：選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次2060分鐘 保持健康心態(tài)，減輕精神壓力等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,藥物治療 降壓藥物的種類：有五類 用藥選擇：能有效控制血壓；適宜長期使用；不引起明顯副

46、作用；不影響生活質(zhì)量 降壓目標(biāo)：有效治療應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，中青年者若合并糖尿病或腎臟病變應(yīng)控制在130/85mmHg以下 用藥方法 1級(jí)高血壓常用單藥治療，2級(jí)或以上高血壓多采用兩種藥聯(lián)合治療 盡可能選擇長效制劑 降壓速度不宜過快,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,降壓方案 比較合理的聯(lián)合治療方案是：利尿劑與受體阻 滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；鈣拮抗劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與受體阻滯劑 為防止心血管重塑，臨床上多是在ACEI（或ARB）應(yīng)用 基礎(chǔ)上，再加用利尿劑、受體阻滯劑或CCB類 高血壓急癥的處理 迅速降低血壓：硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓、拉貝洛爾注射液比較理

47、想 對(duì)癥治療 如脫水，糾正心、腎衰竭等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 coronary atherosclerotic heart disease（CAHD）,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病 發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病 因 主要危險(xiǎn)因素 年齡、性別 高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低易患本病，LP（a）增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 高血壓：血壓升高與本病密

48、切相關(guān) 高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍以上 吸煙：發(fā)病率和病死率與每日吸煙量呈正比 其中高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙是最主要的病因,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,次要危險(xiǎn)因素 高體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病 腦力勞動(dòng)者和經(jīng)常有緊迫感者 飲食 遺傳 微量元素鉻、錳、鋅、硒攝入過少，鉛、鎘攝入過多 A型性格者 存在缺氧、維生素C缺乏等,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床分型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型(心力衰竭和心律失常型)：因長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致，臨床上以心衰和心律失常為主要表現(xiàn) 猝死型：多因缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常所致的猝然死亡 無癥狀型（又稱隱匿型

49、）,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,一、心絞痛 angina pectoris,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概 述 心絞痛是指一時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所產(chǎn)生的、以發(fā)作性胸痛為特征的臨床綜合征 心絞痛最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其他原因較少見,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,穩(wěn)定型心絞痛 臨床表現(xiàn) 癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型心絞痛的特點(diǎn)包括 誘因：過勞、激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、用力排便等 疼痛部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射 疼痛性質(zhì)：為壓榨性或緊縮感、燒灼感、發(fā)悶，可伴有瀕死的恐懼感覺 持續(xù)時(shí)間：一般35分鐘，不少于1分鐘；重者1015分鐘，很少超過30分鐘

50、 緩解方式：一般在停止原來活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)緩解 體征,第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,輔助檢查 ECG：心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)ST段壓低 (變異性心絞痛抬高)，T波低平或倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性；動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率 冠狀動(dòng)脈造影：具有確診價(jià)值 ，管腔面積縮小7075%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，5070%有一定意義 其他：如放射性核素、超聲等,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn) 有冠心病的易患因素 有心絞痛發(fā)作的典型表現(xiàn) 心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的表現(xiàn)，選擇性冠狀動(dòng)脈造

51、影有確診的價(jià)值 排除其他原因所致心絞痛 嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)分為四級(jí): 級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200米以上，或登樓一層引起心絞痛 級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,鑒別診斷 急性心肌梗死 發(fā)作時(shí)常無明顯誘因 疼痛程度劇烈 持續(xù)時(shí)間較長(多超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時(shí)) 含服硝酸甘油常不能緩解 心電圖有心肌梗死的特征性改變和動(dòng)態(tài)演變 血液中心肌壞死標(biāo)記物升高等 心臟神經(jīng)

52、官能癥 疼痛呈隱痛或刺痛 持續(xù)數(shù)小時(shí)之久或短暫的數(shù)秒鐘 起止的時(shí)間不明確 含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效” 常伴有身體其他部位的神經(jīng)官能癥癥狀,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 發(fā)作時(shí)治療 一般治療 發(fā)作時(shí)立刻休息，重者應(yīng)臥床休息；給予豐富維生素、低脂、低熱量、易消化飲食；吸氧，鎮(zhèn)靜，保持患者情緒穩(wěn)定 藥物治療：使用硝酸酯類藥物 緩解期治療 藥物治療 硝酸酯類：硝酸或單硝酸異山梨酯 -受體阻滯劑：如美托洛爾 鈣離子通道阻滯劑：如維拉帕米、氨氯地平等 抑制血小板聚集的藥物：如阿司匹林、潘生丁 介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲成形術(shù)

53、等 手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)),第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,不穩(wěn)定型心絞痛 指除穩(wěn)定性心絞痛外，其他如惡性心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合型心絞痛等 分 組 低危組 指新發(fā)或是原有勞力性心絞痛惡化加重，達(dá) CCS級(jí)或級(jí)，發(fā)作時(shí)ST段下移0.1mV，持續(xù)時(shí)間20分鐘，胸痛間期心電圖正?；驘o變化 中危組 就診前一月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間20分鐘，心電圖可見T波倒置0.2mV 高危組 就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛伴一過性ST段降低改變（0.05mV）新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室速，持續(xù)時(shí)間20分鐘,第三章 循

54、環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 臥床休息13天，必要時(shí)住院治療 低脂、低熱量、豐富維生素、易消化飲食 給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧 戒煙限酒 緩解疼痛：硝酸酯類靜滴,無效加用受體阻滯劑，如靜滴艾司洛爾，也可用鈣拮抗劑如硫氮（zhuo）酮口服或持續(xù)靜滴 抗凝(抗栓)治療：使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）是不穩(wěn)定性心絞痛治療的重要措施 調(diào)脂治療 介入治療和手術(shù)治療,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,二、心肌梗死 myocardial infarction 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血而導(dǎo)致相應(yīng)心肌壞死,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,病因及發(fā)病機(jī)制 基本病因：冠狀

55、動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄(超過75%) 發(fā)病機(jī)制：絕大多數(shù)是由于粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞.常見誘因是: 飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等使冠狀動(dòng)脈血流量銳減重 體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力大便等使心肌耗氧量劇增 晨起6時(shí)至10時(shí)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加，使冠脈張力增高,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn) 癥狀和綜合征 先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出 疼痛：是最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，其特點(diǎn)是： 無明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生 部位和性質(zhì)與心絞痛相似 疼痛程度重，病人難于忍受而

56、煩躁不安、大汗、有瀕死感 持續(xù)時(shí)間長,可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 休息或含服硝酸甘油無法緩解,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,全身表現(xiàn)：病后2448h出現(xiàn)， 主要有表現(xiàn)為發(fā)熱，一般38左右，持續(xù)57天，可伴心動(dòng)過速、WBC增高、ESR增快等 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn) 心律失常：發(fā)生率為7595，多發(fā)生于起病12周內(nèi)，以24h內(nèi)最多見 以室性心律失常最常見，頻發(fā)（5次/分）、多源、多形、成對(duì)、連發(fā)或R on T現(xiàn)象的室早常為心室顫動(dòng)的先兆，室顫是AMI早期，特別是入院前的主要死亡原因 前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇緩,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,心衰： 因心肌

57、壞死導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰 ，隨后也可發(fā)生右心衰 低血壓和心源性休克 起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，主要因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致 體征 心臟體征 其他體征：血壓下降,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全 心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多在一周內(nèi)出現(xiàn)，常致病人死亡 心室壁瘤的形成 ：多在起病數(shù)周后才發(fā)現(xiàn)，可見心界擴(kuò)大、S-T持續(xù)抬高、超聲檢查出現(xiàn)反向搏動(dòng) 栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致 心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,輔助檢查 ECG： 急性期可出現(xiàn)

58、病理性Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置，或呈冠狀“T” 定位：V1V3為前間壁 、 V1 V5廣泛前壁、aVF下壁、aVL高側(cè)壁 血清酶學(xué)和心肌壞死標(biāo)記物檢查 CPK、AST、LDH增高，其中CPK-MB增高的程度能較準(zhǔn)確反應(yīng)梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功 心肌肌鈣蛋白I或T出現(xiàn)較晚，但特異性很高 肌紅蛋白出現(xiàn)最早，也十分敏感，而特異性不強(qiáng) 其他：放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖檢查,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,AMI血清心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶敏感性、特異性及動(dòng)態(tài)變化,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn) ：有引起動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素；

59、有心絞痛或其他冠心病病史及AMI發(fā)病前的先兆表現(xiàn)；無明顯誘因出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的胸痛，休息和硝酸甘油不緩解；或伴心律失常、心衰、低血壓、休克等；特征性心電圖改變；典型的血清心肌壞死標(biāo)記物改變 鑒別診斷 ： 心絞痛 見心絞痛鑒別診斷部分 急性非特異性心包炎：疼痛的同時(shí)或以前已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；可聞及心包摩擦音；病情一般不嚴(yán)重；心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn),第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,急性肺動(dòng)脈栓塞：有急劇出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓和靜脈回流障礙表現(xiàn)；心電圖示右室肥大及I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波加深、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等；無心肌壞死標(biāo)志物改變 主動(dòng)脈夾層分離 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死，但 疼痛一開始即達(dá)高峰，疼痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢 兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別 X線胸片、CT、超聲心動(dòng)圖探測到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體 無心肌壞死標(biāo)志物升高,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,治 療 一般治療 休息 病人應(yīng)在“冠心病監(jiān)護(hù)室”臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探