1、1,漿細(xì)胞性乳腺炎,2,定義,漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，vcM)又名管周性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是一種以非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、非哺乳期乳房膿腫、乳頭部瘺管為主要臨床表現(xiàn)的非細(xì)菌性炎癥，占乳房良性病變的45。,3,認(rèn)識(shí)過(guò)程,本病名稱繁多,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為每一名稱僅反映其疾病過(guò)程中的某一病理階段,當(dāng)病變發(fā)展到一定時(shí)期，管周出現(xiàn)以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥時(shí)才稱其為漿細(xì)胞性乳腺炎。,4,病因,迄今未明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要由乳管堵塞引起。 乳頭內(nèi)陷畸形或發(fā)育不良哺乳期有乳汁潴留或哺乳困難 炎癥、外傷及乳暈區(qū)手術(shù)等累及乳管 乳房退行性變致乳管肌上皮細(xì)胞

2、退化而收縮無(wú)力 可能還與自身免疫和內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān),5,病因,近年來(lái)有學(xué)者從患者乳頭溢液中分離出厭氧菌,認(rèn)為該菌在漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。 有學(xué)者報(bào)道吸煙是一個(gè)重要因素,尤其對(duì)于管周性乳腺炎表現(xiàn)為主的青年女性尤為重要,并且吸煙也是本病復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。此外，吸煙對(duì)乳腺導(dǎo)管的損害,可直接損害乳腺導(dǎo)管,也可作為間接因素影響體內(nèi)激素和血流,易使厭氧菌感染。,6,病理,本病病理表現(xiàn)為乳暈區(qū)輸乳管上皮細(xì)胞萎縮，分泌功能喪失的一種退行性變化。病變?cè)缙诓±肀憩F(xiàn)為導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大，管腔內(nèi)有大量上皮細(xì)胞碎屑及含脂質(zhì)的分泌物積聚，導(dǎo)管周?chē)M織纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。后

3、期病變可見(jiàn)導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)小灶性脂肪壞死，周?chē)捎写罅拷M織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以漿細(xì)胞顯著，故稱為“漿細(xì)胞性乳腺炎”。,7,病理,根據(jù)其不同病理過(guò)程將其分為導(dǎo)管擴(kuò)張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。 導(dǎo)管擴(kuò)張期：乳頭、乳暈后方輸乳管擴(kuò)張 其內(nèi)積聚含脂質(zhì)的分泌物。此期可沒(méi)有明顯炎癥反應(yīng)。 炎塊期 （腫塊期）：導(dǎo)管內(nèi)積聚物增多 導(dǎo)管壁的炎癥浸潤(rùn)和纖維組織增生加重 導(dǎo)管破壞 導(dǎo)管內(nèi)積聚物穿通導(dǎo)管進(jìn)入到管周和乳腺間質(zhì) 發(fā)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)并形成肉芽腫 病變累及周?chē)橄俳M織 形成圓形或不規(guī)則的腫塊。,8,病理,膿腫期：導(dǎo)管擴(kuò)張期、炎塊期 急性炎癥反應(yīng) 膿腫 繼發(fā)細(xì)菌感染 瘺

4、管期：膿腫破潰 竇道 瘺管,9,臨床表現(xiàn),1. 多發(fā)于3040歲的非哺乳期女性。 2. 乳腺腫塊：多位于乳暈旁，急性期腫塊增大，邊界不清， 可伴腫痛和壓痛，至亞急性期及慢性期， 持續(xù)縮小形成硬結(jié)。 臨床特征 3.乳頭溢液：為部分病例首診癥狀。多為淡黃色漿性液， 與乳管內(nèi)分泌物潴留相關(guān)。,10,臨床表現(xiàn),4.急性期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大伴壓痛，質(zhì)軟不融合， 隨病程進(jìn)展逐漸縮小或消退。 5.部分病例可出現(xiàn)橘皮樣改變，由于乳腺導(dǎo)管纖維增生 臨床特征 及炎性反應(yīng)可導(dǎo)致乳管縮短，乳頭凹陷 6.部分病例隨病程進(jìn)展出現(xiàn)膿腫，破潰后形成經(jīng)久不愈 的通向乳頭部的瘺管。,11,臨床表現(xiàn),根據(jù)病程可分為三個(gè)階段

5、1.急性期:乳暈周?chē)[塊伴有疼痛、皮膚紅腫等急性乳腺炎表現(xiàn),可有腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛,但質(zhì)軟,全身反應(yīng)輕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)多不高。部分患者可繼發(fā)感染形成乳腺膿腫。 2.亞急性期:急性炎癥消退,以腫塊為主,可與皮膚粘連,壓痛減輕,乳頭向腫塊方內(nèi)陷、偏斜,按壓腫塊有的可自乳頭排出黃色渾濁黏液,排液后腫塊較前縮小、變軟。 3.慢性期:久治不愈或反復(fù)發(fā)作者,腫塊縮小成硬結(jié),索條形或紡錘形,與乳管走行一致,多位于乳暈區(qū)內(nèi),邊界不清,與周?chē)M織及皮膚固著、粘連,可出現(xiàn)橘皮樣改變,多有乳頭凹陷,嚴(yán)重者可有乳房變形,少數(shù)患者可見(jiàn)乳暈區(qū)慢性竇道。,12,診斷,1.乳腺鉬靶：表現(xiàn)病變區(qū)密度與周?chē)袤w相仿，毛刺甚細(xì) 病

6、史 導(dǎo)管周?chē)拟}化灶呈小圈或桿形，導(dǎo)管內(nèi)的 鈣化灶呈均勻的針狀或線狀鈣化灶分布稀疏。 體 征 2.乳腺B超：病灶位于乳暈后或乳暈周?chē)[塊內(nèi)部呈不均 勻低回聲、無(wú)包膜、無(wú)惡性特征，導(dǎo)管呈擴(kuò)張， 輔助檢查 尤其是串珠樣擴(kuò)張。 3.乳管造影：導(dǎo)管可見(jiàn)不同程度的柱狀、囊狀或梭狀擴(kuò)張。 4.乳頭溢液檢查：可見(jiàn)到漿細(xì)胞和其他上皮細(xì)胞。 5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：主要應(yīng)用于和炎性乳癌鑒別。 6.術(shù)中冰凍和術(shù)后石蠟切：診斷該病該病的可靠依據(jù)。,13,鑒別診斷,1.炎性乳癌：炎性乳癌腫塊無(wú)腫痛，病程進(jìn)展中腫塊逐漸增大，腋窩淋巴結(jié)可融合成團(tuán)質(zhì)硬，超聲示腫塊血流豐富，而漿細(xì)胞乳腺炎患者可有紅腫、觸痛，隨著病程進(jìn)展腫

7、塊及淋巴結(jié)可縮小減退。 2.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：以乳頭溢液表現(xiàn)為主時(shí)與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別，后者溢液呈血性或淡黃色，一個(gè)導(dǎo)管口溢液，有時(shí)在乳暈部可觸到櫻桃大小的腫物，但無(wú)乳頭凹陷畸形，乳頭孔無(wú)粉渣樣分泌物排出，腫塊不會(huì)轉(zhuǎn)化成膿腫，乳腺導(dǎo)管造影在導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)缺損陰影。 3.乳腺結(jié)核：瘺管形成時(shí)與結(jié)核性乳房瘺管鑒別，后者可見(jiàn)潛行性邊緣及蒼白肉芽腫，豆渣樣分泌物，膿液涂片可找到抗酸桿菌。,14,治療,保守治療 手術(shù)治療 因術(shù)前缺乏病理學(xué)診斷支持,因此外科手術(shù)是治療該病、明確診斷最有效和最徹底的方法。,15,保守治療,適應(yīng)癥：年齡30歲以下或55歲以上者;紅腫、疼痛明顯的急性階段;腫塊不明顯,病程短于3周

8、者;暫不愿意接受手術(shù)治療者。 非手術(shù)治療療程一般710d,其治療方法有:抗感染治療：給予有效抗生素(加甲硝唑)靜脈滴注;局部理療：用紅外線乳腺治療儀;乳管沖洗；中藥治療。,16,中醫(yī)治療,中醫(yī)認(rèn)為漿細(xì)胞乳腺炎化膿潰破后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)，故中醫(yī)將其命名為粉刺性乳痛。 中醫(yī)認(rèn)為本病是因先天不足，七情內(nèi)傷，沖任失調(diào)，外感邪實(shí)所致。,17,中醫(yī)治療,清熱活血法 肝清胃法方 化痰祛瘀法 溫陽(yáng)散結(jié)法,18,清熱活血法,漿細(xì)胞性乳腺炎為肝氣郁結(jié)，痰瘀交阻，結(jié)聚成塊，郁久化熟，蒸釀肉腐而成局部紅腫，破潰流膿，乳管及創(chuàng)口可排出豆渣樣物，辨證當(dāng)屬痰，故在治療上應(yīng)以清熱活血為主，輔以化痰。 口服清熱活血?jiǎng)摮?/p>

9、未熟加生黃芪、炮穿山甲、皂角刺；潰瘍?nèi)站茫庋可n白加黨參、炙黃芪。,19,肝清胃法方,認(rèn)為乳頭凹陷者，肝經(jīng)氣血不易匯而常盛泄，乳腺正常的分泌物亦較難正常排出，加之素體陽(yáng)盛，胃氣壅實(shí)，復(fù)因情志不暢，肝失條達(dá)，而致乳管內(nèi)分泌物滯而不出，久致乳絡(luò)擴(kuò)張，乳絡(luò)瘀滯，營(yíng)血不從，則氣滯血凝成腫，胃熱壅盛，則熱盛肉腐成膿，因此認(rèn)為木郁土壅，肝郁胃熱是該病證發(fā)病的主要病機(jī)，而乳頭凹陷，肝絡(luò)失于通暢是其發(fā)病的基本條件。故認(rèn)為治療漿細(xì)胞性乳腺炎應(yīng)泄肝清胃。,20,化痰祛瘀法,認(rèn)為本病不應(yīng)屬于陽(yáng)證瘡瘍，而當(dāng)屬陰證。具體辨證當(dāng)屬寒凝血滯，痰瘀互結(jié)，兼見(jiàn)陽(yáng)虛濕困、氣血不足、血虛不榮、或挾有熱毒等癥，故應(yīng)佐以溫化痰濁、軟堅(jiān)

10、祛瘀之品。也有醫(yī)者認(rèn)為創(chuàng)口愈合，局部殘留硬結(jié)腫塊是因痰瘀凝滯所致，故在疏肝之時(shí)，應(yīng)活血化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。,21,溫陽(yáng)散結(jié)法,認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎好發(fā)于中青年婦女，腫塊大多皮色不變、漫腫、疼痛，故認(rèn)為是寒痰凝結(jié)之證，故應(yīng)采用溫陽(yáng)散結(jié)的方法。她在19821995年間對(duì)55例漿細(xì)胞性乳腺炎患者運(yùn)用溫陽(yáng)散結(jié)法治療，總有效率達(dá)到了942。也有醫(yī)者采用陽(yáng)和湯加減治療漿細(xì)胞性乳腺炎23例，與青霉素80萬(wàn)單位肌肉注射的20例對(duì)照。結(jié)果治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。另有醫(yī)者對(duì)79例漿細(xì)胞性乳腺炎患者，采用平消膠囊為主的藥物治療，在切開(kāi)引流的同時(shí)，給予平消膠囊68粒次，3次d，23個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果使用平消膠囊結(jié)合外科治療

11、對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎總有效率為898。,22,手術(shù)治療,手術(shù)治療:應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。 乳腺小葉切除術(shù) 病灶局部楔形切除術(shù) 乳房單純切除術(shù) 膿腫切開(kāi)引流術(shù) 慢性竇道及瘺管切除術(shù),23,保守治療,一般情況下,治療23d即可見(jiàn)病情好轉(zhuǎn)表現(xiàn),炎癥減輕、范圍縮小、乳管疏通、腫塊縮小、質(zhì)地變軟,可繼續(xù)治療直至痊愈。若治療710d仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)于腫塊與腫瘤難于鑒別者,不宜采用局部理療和按摩,以免發(fā)生腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。,24,乳腺小葉切除術(shù),是治療本病的主要術(shù)式,適用于腫塊較大,或超出乳暈區(qū)以外及反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)切除病變所累及的整個(gè)乳腺小葉;手術(shù)開(kāi)始前,可從病灶遠(yuǎn)端向乳頭方向輕輕按壓腫塊,觀

12、察乳頭有無(wú)溢液,循溢液的乳管口向管腔內(nèi)緩慢、低壓注入少量亞甲藍(lán),使病變?nèi)橄傩∪~著色,便于完整切除又不傷及鄰近正常腺葉組織。近端乳管應(yīng)從乳頭根部切斷,以避免復(fù)發(fā)和未發(fā)現(xiàn)的乳管內(nèi)微小腫瘤殘留。此外，切面如有小導(dǎo)管少量點(diǎn)狀牙膏樣脂性溢液不影響疾病的治愈，乳頭內(nèi)陷者可加行乳頭成形術(shù)。,25,病灶局部楔形切除術(shù),對(duì)于腫塊較小、僅位于乳暈區(qū)深部的年輕患者,可行病變?nèi)楣?、腫塊、連同周?chē)糠秩橄俳M織楔形切除。,26,乳房單純切除術(shù),腫塊較大,累及多個(gè)乳腺小葉,或與皮膚廣泛粘連,已有乳房形態(tài)改變,年齡較大者,在征得患者的同意后,可行乳房單純切除術(shù)。,27,膿腫切開(kāi)引流術(shù),對(duì)于已經(jīng)形成乳房膿腫者,可先行膿腫切開(kāi)引

13、流,待炎癥完全消退后再行病變小葉切除術(shù),28,慢性竇道及瘺管切除術(shù),對(duì)于久治不愈的慢性竇道及瘺管,應(yīng)行竇道、瘺管及病變組織全部切除。,29,預(yù)防,嬰兒出生后,若發(fā)現(xiàn)有乳頭凹陷,應(yīng)及時(shí)予以提拉乳頭糾正回復(fù);避免穿過(guò)緊內(nèi)衣,以免使乳頭受到壓迫而凹陷,睡眠時(shí)不要取俯臥位,亦可能造成乳頭壓迫;經(jīng)常保持乳頭清潔,清除分泌物,避免異物阻塞輸乳管;保持心情舒暢,少食辛辣、刺激食物;發(fā)病后應(yīng)積極治療,形成瘺管后宜及時(shí)手術(shù),以防止病變范圍擴(kuò)大,病情加重。,30,小結(jié),漿細(xì)胞性乳腺炎從開(kāi)始認(rèn)識(shí)至今將近100年,但其病名尚不統(tǒng)一,無(wú)一個(gè)能反映其病理變化全過(guò)程的病名。漿細(xì)胞性乳腺炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張歷來(lái)被認(rèn)為是一種疾病的

14、不同階段,開(kāi)始認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是本病的早期階段,后來(lái)認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎是本病的早期表現(xiàn),近來(lái)又認(rèn)為這是兩種不同原因引起的兩種獨(dú)立的疾病。,31,小結(jié),其病因是多因素的,臨床表現(xiàn)多種多樣,最終的確診仍需冰凍病理切片。對(duì)其治療多認(rèn)為手術(shù)治療療效可靠。但應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)而進(jìn)行分型，分型不同，手術(shù)原則不同，但治療的要點(diǎn)均是手術(shù)徹底切除病灶，以求達(dá)到根治的目的，手術(shù)技術(shù)是關(guān)鍵，切除病變導(dǎo)管及所有的炎癥壞死部分直至正常腺體。有膿腫形成時(shí)則作切開(kāi)排膿，有瘺管者切除瘺管。漿細(xì)胞性乳腺炎有一定的“自限性”，應(yīng)盡量避免單乳切除。,32,討論,1、最近我們組的很多女性病例復(fù)查性激素全套，泌乳素均不高。且授乳困難史不一。但多為哺乳后2-3年發(fā)生。 2、有兩例男性漿細(xì)胞性乳腺炎，均吸煙。超過(guò)20支 /日。吸煙是高危因素？ 3、有幾例早期患者保守治療后好轉(zhuǎn)、痊愈，未行2次手術(shù)，但也未復(fù)發(fā)，自限性？未到復(fù)發(fā)時(shí)間？多個(gè)象限，反復(fù)復(fù)發(fā)患者能否長(zhǎng)期換藥，而不切除乳房？ 4、發(fā)病者中肥胖患者居多，復(fù)發(fā)者中亦如此。原因？ 5、膿腫切開(kāi)引流者常規(guī)送厭氧菌培養(yǎng)否？常規(guī)抗厭氧菌治療否？,33,討論,6、發(fā)現(xiàn)很多以乳頭溢液為主要癥狀的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥患者，術(shù)中可見(jiàn)擴(kuò)張