1、血液透析患者乙肝及丙肝感染的防控,前言,鑒于血液透析治療方式的特點，以及終末期腎臟病患者常常存在著免疫功能受損，是感染的高發(fā)人群 血液透析患者感染的風險包括 經血源等傳播的感染如丙肝、乙肝 與血管通路相關的感染 器官、組織的感染包括結核菌感染,血液透析患者的HBV感染,HBV感染的流行病學 血液透析患者HBV傳播途徑 血液透析患者HBV感染的預防與控制,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus）,肝DNA病毒屬，可以造成急性或慢性肝炎 乙肝表面抗原（HBsAg）陽性伴HbeAg陽性的患者，其血液中HBV水平可達108/ml HBV在體外室溫條件下可至少存活7天,HBV感染的流行病學,H

2、BV感染的流行病學,HBV感染的流行病學,血液透析患者HBV感染的流行病學,1977年美國CDC提出了在血液透析中心預防HBV感染的措施 對HBsAg陽性病人實行地域、透析機、透析物品、護理分開 透析病人及工作人員定期進行HBsAg及抗HBs的檢測 HBsAg陽性病人不復用透析器 乙肝疫苗的注射等 西方國家血透病人HBV感染的發(fā)生率明顯下降,血液透析患者HBV感染的流行病學,美國1988年-1995年血透病人HBV感染的發(fā)生率為0.1%-0.2% 臺灣血透病人HBsAg陽性率為8.2% 我國文獻報告血透病人HBV感染的發(fā)生率大約為16-28% Am J Gastroenterol, 2002,

3、 97(1): 138-141 Nophron, 2002, 90(2): 148-153,血液透析患者HBV傳播途徑,輸了污染的血液或血漿代用品 注射途徑 經針頭、注射器、穿刺點及共用瓶裝的注射藥品導致的感染 經黏膜或破損皮膚與污染的物品或環(huán)境如手套、止血鉗、剪刀、透析機開關、門把手等接觸導致感染 復用透析器過程中的污染,血液透析患者HBV感染的預防與控制,嚴格執(zhí)行對透析患者定期進行乙肝指標的篩查 HBV感染的患者應進行HBV DNA及肝功能的檢測，根據(jù)具體情況給予合適的治療 對于HbsAg、 HbsAb及HBcAb均陰性的患者應給予乙肝疫苗的接種 嚴格執(zhí)行感染控制措施 分區(qū)、分機器進行透析

4、，配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定 不得復用透析器,血液透析患者的HCV感染,HCV感染的流行病學 血液透析患者HCV傳播途徑 血液透析患者HCV感染的預防與控制,丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）,黃病毒科，基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型 HCV對一般化學消毒劑敏感；100 5min或 6010h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒 HCV在外界環(huán)境中存活至少16小時,HCV的基因結構,HCV的基因型有6種：型：歐美流行：亞洲，中國-型,由9個基因區(qū)組成,HCV感染的自然病史,肝硬化發(fā)生率10-15；肝癌發(fā)生率1-3%,HCV感染的流行

5、病學,Cohen J et al Science 1999；285:2630,透析人群HCV感染的流行病學,Mohammad Rahnavardi et al . Am J Nephrol 2008;28:628640,透析/普通人群HCV感染的比較,Fabrizi F, et al. Hepatology 2002; 36: 310.,我國HCV感染的流行病學調查,2.23%,血透患者HCV感染的危害,Tsui JI et al J Am Soc Nephrol 2006; 17: 11681174.,HCV傳播途徑普通人群,血液或體液 性傳播 垂直傳播,HCV傳播途徑透析人群,？,透析患者

6、感染HCV的危險因素,透析齡,Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 23352342,血透中心病人HCV感染率高于腹透病人,Kidney Int 1997; 51: 981999,血透中心病人HCV感染率高于家庭血透病人,Kidney Int 1997; 51: 981999,HCV傳播途徑透析人群,違反血透感染控制程序致使裝備及物品表面（包括手套）交叉污染，是導致在同一血透單位透析的病人之間HCV傳播的最可能原因 一項研究證實共用被污染的藥瓶是一種傳染途徑，研究中同時有五名病人被感染,Eur J Clin Microbiol Infect Dis

7、 2000; 19: 182186. Gac Sanit 2005; 19: 214220 Clin Nephrol 1997; 47: 263270 J Clin Microbiol 2002; 40:15411545.,HCV感染的檢測,HCV 抗體,HCV RNA,肝功能,基因 分型,血透人群HCV的篩查,新入血液透析患者要認真詢問病史，進行HCV抗體的篩查 透析中心每6-12個月應對患者的HCV抗體進行篩查 對于確定的攜帶者每12個月進行HCV抗體篩查 對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行 HCVRNA 及肝功能指標的檢測,血液透析中心HCV傳播的預防,血液透析單位應嚴格遵守并執(zhí)行感染

8、控制程序，以防止通過血液傳播病原體（包括HCV）的傳播。（強烈推薦） 感染控制程序應包括相應衛(wèi)生預防手段以確保有效防止被污染的血液或血液污染的液體在病人之間直接或經污染的設備或表面間接傳播。（強烈推薦）,感染控制程序,感染控制程序,接觸病人或任何透析站設備之前之后用肥皂或殺菌洗手液及清水洗手 操作病人或接觸透析站內可能被污染的任何表面時都應該戴可廢棄手套；對不同病人進行操作，必須更換手套；離開透析站時應該摘下手套 到達和離開透析站時也應該洗手,患者,醫(yī)務人員,手部衛(wèi)生,感染控制程序,廢棄的針頭應放置在密閉、不易破碎的容器內且 針頭扔進容器時應采用 “不碰觸”技術,廢棄物管理,廢棄的一次性物品應

9、進行登記、毀形及焚燒處理,感染控制程序,應停用該透析機直至其拆卸開并消毒擦拭后,內部液體通道的消毒,單向透析機（指將透析液泵入透析器后直接進入廢液）不需要在每個病人使用后都消毒其內部通道 但發(fā)生漏血時，則在下一位病人使用前應消毒透析機內部通道及透析液與透析器的連接器(Hasen） 使用再循環(huán)透析液的透析機（分批制造透析液以多次通過透析機 ）應保證每位病人使用后都進行適當?shù)南?需要注意的問題,體外傳感防護裝置通常與每個血液循環(huán)器的壓力監(jiān)測裝置相匹配，后備過濾器位于機器內部 其阻止液體通過，保護病人不被微生物污染，也保護透析機不被血液或透析液的進入所污染,開始透析前，醫(yī)務人員應確保傳感防護裝置與

10、壓力監(jiān)測口的連接緊密，如果泄露會導致過濾器被弄濕 一旦過濾器被弄濕，則應更換傳感防護裝置，否則可能導致壓力顯示讀數(shù)受影響 如果過濾器被弄濕發(fā)生在病人與透析機連接之后，則應認真檢查管路以確定是否有血液通過過濾器 如果在機器側發(fā)現(xiàn)任何液體，則應在透析結束后停用該機器，更換內部過濾器，并進行消毒,感染控制程序,物品管理,透析結束：沒有明顯的污染，應用低濃度消毒劑將透析站內所有潛 在污染的表面擦拭干凈。明顯被血液或液體污染的表面應用含有 至少500p.p.m.的次氯酸鹽溶液消毒。更換床單及被罩等,藥物及其他 輔助材料,應在專用區(qū)域準備并分別單獨分配 給每個病人 已帶入透析站的器械不應再帶回準備區(qū),透析

11、中心管理,血液透析中心HCV傳播的預防,Kidney Int Suppl 2008:S1-S99.,是否隔離HCV感染病人？,很多研究者報告，通過隔離政策，無論是為HCV感染者提供專用設備或隔離病房，血透病人HCV感染減少（但并非完全阻止） 所有這些研究都是后-前對照或前-后比較，而不包括對照組。因此，并不能確定所報告的感染率降低是因為采用了隔離措施還是試驗同時知曉并提高了衛(wèi)生防護措施所致,是否隔離HCV感染病人？,是否需要采取隔離HCV患者的措施以避免血透病人感染的最佳效證據(jù)來源于兩個大型前瞻性觀察研究 DOPPS研究和一項意大利研究都認為，在對潛在的多因素進行校正后，采取隔離措施并沒有保護

12、血透病人免于HCV感染，尤其是每個透析中心內的HCV感染率,Kidney Int 2004; 65: 23352342 Am J Kidney Dis 2001; 37: 10041010.,是否隔離HCV感染病人？,一些前瞻性觀察研究已報告，不采取隔離措施而只是強化基礎衛(wèi)生防護后，HCV感染率即可降低。尤其是一項比利時的前瞻性觀察研究顯示，HCV血清轉化的年發(fā)生率由1.4%降至0% Kidney Int 1998; 53: 10221025 從被感染到產生血清感染之間這段時間即“窗口期”可達一年以上，即使使用第三代EIA試驗，其中位期也為5個月。這會導致HCV感染病人不能被完全隔離，除非進行

13、NAT（核酸測定）檢測,是否隔離HCV感染病人？,如果采取了嚴格的感染控制措施后，院內感染仍持續(xù)發(fā)生，那就需要采取局部隔離措施 HCV感染病人設在獨立空間內或是在單獨某一時段（上午、下午或晚上）接受專門醫(yī)務人員的治療 不推薦將隔離HCV感染病人作為嚴格執(zhí)行 感染控制程序防止血液傳播病原體的方 法。（低度推薦）,血液透析中心HCV傳播的預防,Kidney Int Suppl 2008:S1-S99.,是否為HCV感染病人準備專用透析裝備 ？,HCV感染病人血液中的病毒透過透析膜，經過排液管道，進入新的透析液循環(huán)，再次通過透析膜感染下一個病人，這一過程從理論上講幾乎是不可能完成的 完好的透析膜具有

14、不通透性，且感染傳播的第二階段要求反濾過這一必須條件，以上都使這種感染方式不可能實現(xiàn),只有兩個研究考慮HCV感染可能與透析機有關 一項研究推測（尚未證實）病人與病人透析之間缺乏透析機的內部消毒可能是一種傳播路徑，雖然對三例確診院內感染病例的隨訪發(fā)現(xiàn)其中一例從未與病源攜帶者使用過同一臺透析機。違反感染控制程序如緊急情況下未換手套是明顯的、可能性更大的感染原因的一種解釋,是否為HCV感染病人準備專用透析裝備 ？,J Clin Microbiol1998; 36: 30403043.,另一項研究顯示：在感染發(fā)生的一段時期內，被感染病人并沒有與病毒攜帶者同時透析，但是他們在同一臺透析機上透析了21次。

15、不過，輪換病人透析時消毒了透析機，因而可以排除通過內部通道傳染的可能。環(huán)境污染雖不可被排除，但作者認為靜脈壓力端口的污染是最可能的傳播路徑,是否為HCV感染病人準備專用透析裝備 ？,Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 609611.,使用專用透析機可以提醒醫(yī)務人員貫徹防護程序 但是通過提高意識，采取各種措施使HCV感染病人與未感染病人一樣，在透析場所、班次及治療形式的選擇等方面不再受到限制，這也將是可能的 不推薦為HCV感染病人準備專用透析裝備。（中等推薦）,是否為HCV感染病人準備專用透析裝備 ？,血液透析中心HCV傳播的預防,Kidney Int Suppl 2008:S1-S99.,HCV感染病人是否可復用透析器？,透析器復用導致HCV感染的風險主要和醫(yī)務人員相關 在CDC監(jiān)測數(shù)據(jù)及比利時多中心前瞻性研究中，透析器復用都不作為HCV血清