1、終末期腎病的臨床路徑(2009年版)一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院程序(1)適用對(duì)象。第一診斷為終末期腎臟病(ICD-10:N18.0 )行自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)窺鏡成形術(shù)(ICD-9-CM-3:39.27 )(2)診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編纂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行了化學(xué)基診斷。1 .有無慢性腎臟病史。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球過濾率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，而剩馀腎功能每周Kt/V小于2.0。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編纂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行了化學(xué)基治療。1

2、.腎透析：有腹膜透析絕對(duì)禁忌癥，需要建立腎透析途徑。 對(duì)糖尿病腎病、重癥心血管并發(fā)癥等患者，可酌情早期建立血管通路。2 .經(jīng)患者或其代理人同意，自愿選擇。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:N18.0疾病查詢密碼。2 .患者在云同步有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施的，可以進(jìn)入路徑。(6)術(shù)前27日(工作日)完成檢查。1 .必要的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型系統(tǒng)、凝血功能、感染性疾病篩選(b型、c型、HIV、梅毒等)、鐵代謝、iPTH；(3)胸片、心電圖

3、、超聲心動(dòng)圖(4)雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超(腎透析)。2 .根據(jù)患者病情，必要時(shí)進(jìn)行淺靜脈DSA、MRA或CTA。(7)選藥。根據(jù)抗微生物劑： 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)星壓電石英發(fā)生2004285 )執(zhí)行，并且預(yù)防性地使用抗微生物劑。(8)手術(shù)日為住院第38天(由病情決定)。1 .麻醉方式：局部麻醉。2 .術(shù)中藥：普通局麻藥、肝素、生理鹽溶液。3 .輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況而定。(9)術(shù)后住院恢復(fù)了26天。術(shù)后給藥：根據(jù)患者情況選擇抗微生物劑，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)壓電石英發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行，給藥時(shí)間為12天。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。傷口愈合。2 .無需繼續(xù)住院診療的手術(shù)并發(fā)癥/并發(fā)

4、癥。3 .指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)眥的保養(yǎng)(腎透析)。(11 )變異和原因分析。1 .有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要進(jìn)行緊急透析，不能進(jìn)入本途徑。2 .慢性腎臟病達(dá)5期，尿量少，營(yíng)養(yǎng)良好，無癥狀，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不能進(jìn)入透析患者，不能進(jìn)入本途徑。3 .發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，需要相關(guān)的診斷和治療。4 .伴有并發(fā)癥時(shí)，需要相關(guān)的診斷和治療。的雙曲馀弦值。 二、終末期腎臟病臨床路徑表顯示適用對(duì)象：診斷為終末期腎臟病(ICD-10:N18.0 )行自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)窺鏡成形術(shù)(ICD-9-CM-3:39.27 )患者姓名：性別：年齡：門診編號(hào)：住院編號(hào)：住院日：年月日出院日：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14日時(shí)間住院第一天住院

5、第二至七天住院第38天(手術(shù)日期)主要診察治療工人作品聽取病史和體格檢查病歷制作完成高級(jí)醫(yī)生檢驗(yàn)科和術(shù)前評(píng)價(jià)初步確定內(nèi)眥制作部位和日期向病人及其家屬或委托人傳達(dá)病情高級(jí)醫(yī)生檢驗(yàn)科完成術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案完成必要的關(guān)系科功夫丙二烯病歷制作完成簽署手術(shù)知情同意權(quán)書自費(fèi)用品協(xié)議書向患者家屬提出圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)手術(shù)手術(shù)人員完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄高級(jí)醫(yī)生檢驗(yàn)科向患者及家屬說明病情及術(shù)后注意事項(xiàng)很重點(diǎn)醫(yī)生指示長(zhǎng)期醫(yī)生的指示：腎臟疾病的護(hù)理程序二次護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者過去的基礎(chǔ)藥物臨時(shí)醫(yī)生的指示：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖、血脂、血型

6、系統(tǒng)凝血功能感染性疾病篩選鐵代謝iPTH胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超淺靜脈DSA、MRA或CTA (如有必要)長(zhǎng)期醫(yī)生的指示：腎臟疾病的護(hù)理程序二次護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者過去的基礎(chǔ)藥物臨時(shí)醫(yī)生的指示：術(shù)前醫(yī)生囑咐：1 )通常明天在局部麻醉下準(zhǔn)備上肢動(dòng)脈靜脈內(nèi)窺成形術(shù)2 )藥品及物品的準(zhǔn)備準(zhǔn)備術(shù)前抗微生物劑其他特別醫(yī)生的指示長(zhǎng)期醫(yī)生的指示：自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)窺鏡成形術(shù)后的護(hù)理例行程序一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食恢復(fù)明天因手術(shù)中止的藥物抗微生物劑臨時(shí)醫(yī)生的指示：其他特別醫(yī)生的指示主要護(hù)理工作介紹住院部環(huán)境設(shè)施住院護(hù)理評(píng)價(jià)宣教、準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情的變

7、化術(shù)后心理生活護(hù)理病情變異記錄無，原因：1.2.無，原因：1.2.無，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名時(shí)間住院第49天(術(shù)后第一天)住院第5-10天(術(shù)后第2天)住院第10-14天(出院日期)主要診察治療工人作品高級(jí)醫(yī)生檢查房間，留心病情變化住院醫(yī)師完成病歷注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈、靜脈內(nèi)管部位的血管雜音等高級(jí)醫(yī)生檢驗(yàn)科住院醫(yī)師完成病歷換藥高級(jí)醫(yī)生檢查檢驗(yàn)科，做手術(shù)和傷口評(píng)估，確定手術(shù)并發(fā)癥和有無切口愈合不良，明確是否出院完成出院記錄、病案主頁、出院證明書等向患者說明出院后的注意事項(xiàng)很重點(diǎn)醫(yī)生指示長(zhǎng)期醫(yī)生的指示：自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)窺鏡成形術(shù)后的護(hù)理例行程序一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患

8、者過去的基礎(chǔ)藥物臨時(shí)醫(yī)生的指示：止痛(根據(jù)情況)抗微生物劑(有時(shí))長(zhǎng)期醫(yī)生的指示：自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)窺鏡成形術(shù)后的護(hù)理例行程序二次護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者過去的基礎(chǔ)藥物臨時(shí)醫(yī)生的指示：換藥出院指示：出院時(shí)帶藥門診診察拔絲重點(diǎn)護(hù)理工作觀察患者的病情術(shù)后心理生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者的功能訓(xùn)練觀察患者的病情術(shù)后心理生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者的功能訓(xùn)練指導(dǎo)出院手續(xù)病情變異記錄無，原因：1.2.無，原因：1.2.無，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名狼瘡性腎炎致腎穿刺活檢的臨床路徑(2009年版)一、狼瘡性腎炎致腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院過程(1)適用對(duì)象。首先診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎病綜合征、慢性腎炎綜合

9、征或急進(jìn)性腎炎綜合征診斷病理學(xué)為狼瘡性腎炎(ICD-10:M32.1 N08.5* )。(2)診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編纂或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了化學(xué)基診斷。1 .臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 .不同程度的蛋白尿或鏡下血尿、蛋白尿可達(dá)到腎病綜合征程度，也可見到肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有與高血壓不同程度的腎功能減退。3 .腎活檢診斷病理學(xué)為狼瘡性腎炎。(3)標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。(四)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷應(yīng)符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎病綜合

10、征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，診斷病理學(xué)為狼瘡性腎炎(ICD-10:M32.1 N08.5* )。2 .患者在云同步有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施的，可以進(jìn)入本路徑。(5)住院后17天(指平日)完善檢查。1 .必要的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)網(wǎng)織血紅細(xì)胞修訂數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂膜(2)肝腎功能、電解質(zhì)、肌紅蛋白、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病的篩選(b型、c型、HIV、梅毒等)(3)抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂復(fù)合物抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體光譜、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白(包括IgG、IgA、IgM )、RF、CRP、

11、ESR(4)24小時(shí)尿蛋白定量尿沉渣檢測(cè)(5)醫(yī)學(xué)超聲(雙腎、肝膽脾胰)、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者的病情，必要時(shí)進(jìn)行檢查(1)外周血CD4和CD8細(xì)胞球、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白陽離子電泳、甲狀腺功能(2)雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、檢眼鏡檢查等。3 .做評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的活動(dòng)性指數(shù)(SLE-DAI )。4 .如患者無禁忌，應(yīng)進(jìn)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。(6)腎著前給藥。1 .為了特羅爾系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2 .根據(jù)病情積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂(可以使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)

12、張治療)。3 .特羅爾血壓，保護(hù)腎功能。4 .加強(qiáng)對(duì)癥薩通訊端口治療：根據(jù)需要適當(dāng)使用紅紫素、粒細(xì)胞刺激因子或他汀類藥物類降脂藥。5 .腎穿刺術(shù)前停用抗凝血藥物。6 .如有必要，抗感染治療。(7)腎穿刺病理檢查。如果患者入院前做好穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，可以在入院后進(jìn)行腎活檢。 住院后開始腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，評(píng)價(jià)完畢后進(jìn)行腎活檢。1 .麻醉方式：局部麻醉。2、術(shù)前準(zhǔn)備：停用所有抗凝血藥物后，研究凝血功能正常的血色素為8g/dl以上，血小板為8萬/mm3； 血壓控制在140/90mmHg以下。3 .術(shù)中給藥：麻醉常規(guī)給藥。4 .采訪方式：經(jīng)皮腎活檢。5 .輸血：因術(shù)中情況而異。6 .組織病理：對(duì)冰

13、凍切片進(jìn)行免疫熒光檢查、殘奧鰭切片光學(xué)鏡檢查和電鏡檢查，評(píng)價(jià)腎組織活性指數(shù)(AI )、慢性指數(shù)(DI )。(8)穿刺后給藥。1 .腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2 .可根據(jù)臨床情況選擇性使用無腎毒性的抗微生物劑，在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)星壓電石英發(fā)2004285號(hào))中執(zhí)行。3 .根據(jù)腎活檢診斷病理學(xué)確定病理類型后實(shí)施治療方案(1)嚴(yán)重狼瘡性腎炎、疾病明顯活躍者：伴有大量荷爾蒙激素靜脈沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯類化合物、普樂再治療可考慮免疫功能缺陷時(shí)，可考慮大量普計(jì)程儀球蛋白沖擊治療或血漿置換(2)病情相對(duì)穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動(dòng)者，考慮荷爾蒙激素配合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來

14、氟米特等治療(3)腎穿刺7天后，無活動(dòng)出血，可酌情使用抗凝血藥、抗血小板藥治療(慎重使用血纖蛋白溶解促進(jìn)劑)(4)保護(hù)腎功能，通訊端口對(duì)癥治療。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和并發(fā)癥。2 .腎穿刺傷痊愈了。3 .臨床癥狀(血壓、蛋白尿、血尿和腎功能)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。(10 )變異和原因分析。1 .出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等重癥并發(fā)癥，需在住院期間處理。2 .新出現(xiàn)血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等其他系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，需要住院治療。3 .出現(xiàn)感染、血糖上升、腎穿刺并發(fā)癥等治療相關(guān)并發(fā)癥，需要住院期間處理。4 .被診斷為狼瘡性腎炎，但少尿、急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭持續(xù)、需要替代治療的患

15、者以及伴有重癥感染、心功能衰竭的患者，不符合本途徑。二、狼瘡性腎炎致腎穿刺活檢臨床路徑表適用對(duì)象：診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征診斷病理學(xué)為狼瘡性腎炎(ICD-10:M32.1 N08.5* )。患者姓名：性別：年齡：門診編號(hào)：住院編號(hào)：住院日：年月日出院日：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16日時(shí)間住院第一天住院第二至七天主要診察治療工人作品聽取病史和體格檢查病歷制作完成開化檢查單及時(shí)處理各種臨床危重情況(如嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡、高血壓等)上級(jí)醫(yī)生檢查檢驗(yàn)科，根據(jù)初步檢查結(jié)果制定下一個(gè)診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患者溝通評(píng)分銷售代表根據(jù)需要調(diào)整基礎(chǔ)藥物完成腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)價(jià)簽署各種必要的知情同意權(quán)書自費(fèi)用品協(xié)議書很重點(diǎn)醫(yī)生指示長(zhǎng)期醫(yī)生的指示：腎臟疾病的護(hù)理程序一級(jí)護(hù)理低鹽食記錄出入量血壓監(jiān)測(cè)以往的基礎(chǔ)藥物臨時(shí)醫(yī)生的指示：血常規(guī)網(wǎng)織血紅細(xì)胞修訂數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂膜肝腎功能、電解質(zhì)、肌紅蛋白、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩選、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂復(fù)合物抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體光譜、補(bǔ)體C3、C4、免