1、1,肺癌外科治療進(jìn)展,海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院,田作春,2,CA: A Cancer Journal for Clinicians pages 69-90, 4 FEB 2011,2011年全球預(yù)計(jì)新發(fā)肺癌病例160萬，預(yù)計(jì)死亡病例138萬 發(fā)病率及死亡率均為所有癌癥之首，是名副其實(shí)的“癌王”,肺癌概況,全球,3,全國腫瘤登記中心2012中國腫瘤登記年報(bào),肺癌發(fā)病率及死亡率均為第一 肺癌發(fā)病率逐年上升 PM2.5與肺癌發(fā)病率的相關(guān)性高達(dá)0.97,肺癌概況,中國,4,肺癌的治療已進(jìn)入多學(xué)科綜合治療時(shí)代 外科手術(shù)是綜合治療的核心之一 是否外科手術(shù)、何時(shí)手術(shù)及手術(shù)質(zhì)量決定著NSCLC的綜合治療效果 延長壽

2、命，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量是基本原則,肺癌治療原則,國際肺癌研究協(xié)會(huì)指南（International Association for the Study of Lung Caner, IASLC，2012）,5,一、手術(shù)對(duì)象更廣泛,二、手術(shù)方法更先進(jìn),三、循證外科更推崇,四、綜合治療更強(qiáng)調(diào),肺癌外科治療進(jìn)展,6,一、手術(shù)對(duì)象更廣泛,二、手術(shù)方法更先進(jìn),三、循證外科更推崇,四、綜合治療更強(qiáng)調(diào),肺癌外科治療進(jìn)展,7,肺癌新的分期擴(kuò)大了手術(shù)人群 轉(zhuǎn)移患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群 高齡患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群,8,1、肺癌新分期擴(kuò)大了手術(shù)人群,肺葉以外的同側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T4期（可以手術(shù)）,肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移

3、結(jié)節(jié)由T4降為T3期（可以手術(shù)）,T分期,9,R2、R4淋巴結(jié)由氣管中線左移至左端,部分右側(cè)N3患者降為N2,N分期,10,2組淋巴結(jié)區(qū)域上移,2組的上界： 由左無名靜脈上緣提升至胸骨上窩水平,下界仍然為主動(dòng)脈弓上緣,部分1組淋巴結(jié)劃為2組，即由N3降為N2,N分期,11,綜合分期部分“降期”,T4N0-1M0患者由B降為A，可以手術(shù)治療,12,A期患者5年生存率提高,A期5年生存率為19%，使更多A患者選擇手術(shù)治療,13,更多N2患者列為手術(shù)對(duì)象,N2患者手術(shù)是內(nèi)、外科醫(yī)生爭論焦點(diǎn) T1-3N2為A期，應(yīng)積極手術(shù) 美國NCCN調(diào)查顯示： 如N2淋巴結(jié)3cm，美國90.5%胸外醫(yī)生選擇手術(shù),N

4、2患者是外科醫(yī)生仍然努力的陣地,Veeramachaneni NK, et al. Management of stage IIIA non-small cell lung cancer by thoracic surgeons in North America. Ann Thorac Surg. 2012 Sep;94(3):922-6; WFunakoshi Y , et al. hich subgroup of patients with pathologic N2 non-small cell lung cancer benefit from surgery? J Cancer Res

5、 Clin Oncol. 2012 Jun;138(6):1027-33. Sakuraba M , et al. Long-term survival after complete mediastinal lymph node resection and lobectomy in patients with bulky N2 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(2):124-9.,14,肺癌新的分期擴(kuò)大了手術(shù)人群 轉(zhuǎn)移患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群 高齡患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群,15,頭顱及腎上腺的單發(fā)轉(zhuǎn)移外科

6、治療的推薦級(jí)別提高,NCCN,2、轉(zhuǎn)移患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群,1）肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,16,先頭顱放療，再行肺癌根治術(shù) 放療方式：立體定向放療或全顱普放，或二者同時(shí)進(jìn)行,1） 肺癌腦轉(zhuǎn)移治療原則（單發(fā)轉(zhuǎn)移）,NCCN Guidline 2013,17,Melloni G, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):613-9. Italy,文獻(xiàn)例舉,31例（1992-2008）,27例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移,4例雙發(fā)腦轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移灶： 10例手術(shù)， 20例放療， 1例手術(shù)+放療,原發(fā)灶： 27例行根治術(shù)， 4例不完全切除,術(shù)后均給予輔助治療,1,3,5年生

7、存率： 83%, 47% and 21%,18,2）肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移治療原則（單發(fā)轉(zhuǎn)移）,轉(zhuǎn)移灶局部治療后行肺癌根治術(shù) 局部治療通常為腎上腺切除術(shù),NCCN Guidline 2013,19,Raz DJ, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Nov;92(5):1788-92; Boston, Massachusetts,文獻(xiàn)例舉,1、兩部位手術(shù)平均間期為2月，4例同期手術(shù) 2、手術(shù)組中位生存19月，未手術(shù)組為6月,37例肺癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移 手術(shù)20例 未手術(shù)17例,20,手術(shù)組5年生存率： 20% vs 0%,結(jié)論1：手術(shù)治療患者5年生存率顯著提高,21,N0/N1亞組可

8、長期存活 N2亞組無長期存活,結(jié)論2：肺癌N分期顯著影響患者總生存期,22,與肺癌同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移,結(jié)論3：是否為同側(cè)轉(zhuǎn)移影響患者總生存期,23,肺癌并腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可以手術(shù)治療 N0及同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的肺癌患者可獲得長期生存 兩部位手術(shù)先后次序?qū)ι嫫跓o影響,綜合結(jié)論：,24,PUBMED 40篇病例報(bào)道，62例患者，均采取手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移部位為肝、胃、小腸、乳腺、脾、皮膚、甲狀腺、腎臟、肌肉、淋巴結(jié)、骨等 術(shù)前明確轉(zhuǎn)移22例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移28例，不詳12例,Salah S, et al. Lung Cancer. 2012 Jan;75(1):9-14. Jordan,3）

9、肺癌非頭顱、非腎上腺轉(zhuǎn)移的治療,systematic review：,25,肺癌非頭顱、非腎上腺轉(zhuǎn)移（單發(fā)轉(zhuǎn)移）術(shù)后生存期,總體5年生存率50%,N0、N1的生存期更長,26,結(jié)論：,部分IV期肺癌患者通過手術(shù)切除原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶可獲得長期生存時(shí)間 N2肺癌伴轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差,27,2）肺部轉(zhuǎn)移灶,手術(shù)、射頻、微波、放化療、熱療等手段 肺轉(zhuǎn)移灶的切除是近年來的研究熱點(diǎn) 大量研究證實(shí)手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移灶有優(yōu)勢 尤其適用于：結(jié)直腸、腎上腺、乳腺、子宮、前列腺骨肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、腎癌、生殖細(xì)胞瘤等,1.CA Cancer J Clin. 2009 May-Jun;59(3):145-70. 2.

10、 Ann Thorac Surg. 2009 Dec;88(6):2052-60.,28,Ann Thorac Surg. 2009 Dec;88(6):2052-60. review, 結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移,17 studies (1,684patients),5-year survival：39.6%,手術(shù),同時(shí)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移,5-year survival：30%,手術(shù), 軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移,5-year survival：21%-38%,手術(shù), 骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移,5-year survival：38%,一次手術(shù),5-year survival：32%,二次手術(shù),29, 腎癌肺轉(zhuǎn)移,5-year su

11、rvival：37.5%-47%,完整切除, 黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移,5-year survival：24.4%,不完整切除,3-year survival：41% 5-year survival：34%,完整切除,Ann Thorac Surg. 2009 Dec;88(6):2052-60. review Ann Surg Oncol. 2012 Jun;19(6):1774-81.,30,完整切除轉(zhuǎn)移灶，距離腫瘤邊緣8mm 轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后，再發(fā)轉(zhuǎn)移灶可再次手術(shù) 結(jié)腸癌原發(fā)灶可以與轉(zhuǎn)移灶同期手術(shù) 需行縱隔淋巴結(jié)采樣 3枚轉(zhuǎn)移灶內(nèi)手術(shù)治療優(yōu)勢明顯,肺部轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)原則及策略（我院總結(jié)）,J Thora

12、c Cardiovasc Surg. 2011 May;141(5):1218-22. NCCN Guidline 2013,31,肺癌新的分期擴(kuò)大了手術(shù)人群 轉(zhuǎn)移患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群 高齡患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群,32,3、高齡、高風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)人群,Octogenarian ：高齡，80歲 COPD患者 肺功能差患者,以上患者得益于： 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟（手術(shù)時(shí)間更短，損傷更?。?圍手術(shù)期肺保護(hù)的意識(shí)增強(qiáng),33,回顧研究：高齡（80歲）121例,Port JL, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1951-7. New York,支撐文獻(xiàn)

13、1,34,1/3患者伴有COPD 全組給予淋巴結(jié)清掃,Port JL, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1951-7. New York,35,VATS與開放手術(shù)有同樣的生存期 80高齡患者行肺癌根治術(shù)死亡率低，總體生存理想,結(jié)論,Port JL, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1951-7. New York,36,回顧研究：Elderly（75-79）比較Octogenarian 80,Srisomboon C, et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013 F

14、eb;21(1):56-60. Japan,支撐文獻(xiàn)2,結(jié)論： 兩組有相似的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、總生存,設(shè)計(jì)： 70例elderly 對(duì)比 24例octogenarian 均為腔鏡手術(shù),37,一、手術(shù)對(duì)象更廣泛,二、手術(shù)方法更先進(jìn),三、循證外科更推崇,四、綜合治療更強(qiáng)調(diào),肺癌綜合治療現(xiàn)狀,38,肺癌外科的兩大方向,做小 做大,39,VATS肺癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)腫瘤外科基本原則 VATS肺癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃 手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大 手術(shù)速度及質(zhì)量明顯提升,1、做小VATS,40,VATS淋巴結(jié)清掃：,4R組清掃,7組清掃,2R組清掃,3a組采樣,曾經(jīng)的爭議焦點(diǎn) 研究表明：VATS vs OPEN N

15、清掃數(shù)目無差別,41,單向式腔鏡肺癌手術(shù)（劉倫旭、李小飛） “隧道式”腔鏡肺癌手術(shù)（王?。?加長單關(guān)節(jié)器械手術(shù)（王群、 羅清泉 ） 局麻下腔鏡肺手術(shù)（何建行） 單孔式肺癌根治術(shù)（初向陽，蔣耀光 ）,手術(shù)方式的選擇百家爭鳴,42,技術(shù)進(jìn)步適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大,胸腔鏡下肺段切除術(shù)（單向式有優(yōu)勢） 胸腔鏡下袖狀成形術(shù)（包括雙袖切） 胸腔鏡下出血的處理更可靠 胸膜腔粘連的處理更有經(jīng)驗(yàn) 5cm腫瘤的切除（單向式有優(yōu)勢）,VATS與OPEN比，效果如何？,43,J Clin Oncol. 2009 May 20;27(15):2553-62.Australia.,META分析（Australia）,1、回顧21

16、項(xiàng)對(duì)照研究，其中兩項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照 2、比較VATS與OPEN手術(shù)的效果,支撐文獻(xiàn),44,J Clin Oncol. 2009 May 20;27(15):2553-62.Australia.,VATS與OPEN手術(shù)比較，在術(shù)后肺漏氣、心律失常、肺炎、死亡率方面無明顯差別,肺漏氣 (P =0.75 ),心律失常(P =0.98 ),肺炎(P =0.09 ),死亡率(P =0.49 ),結(jié)果：,45,J Clin Oncol. 2009 May 20;27(15):2553-62.Australia.,VATS與OPEN手術(shù)比較，局部復(fù)發(fā)無明顯差別，但全身復(fù)發(fā)更低,局部復(fù)發(fā)(P =0.24 ),全身

17、復(fù)發(fā)(P =0.03),結(jié)論：,VATS全身復(fù)發(fā)更低，可能因?yàn)樵摻M早期患者更多,評(píng)價(jià)：,46,小結(jié)：,VATS肺癌根治術(shù)技術(shù)成熟 VATS與OPEN具有相同的遠(yuǎn)期效果 我院經(jīng)驗(yàn)： 能做盡量做，但不苛求,47,我國已購置20余臺(tái)Da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)， 開展機(jī)器人肺癌根治術(shù)前景良好、方興未艾,2、做小機(jī)器人,開展現(xiàn)狀：,48,2、做小機(jī)器人,機(jī)器人優(yōu)勢：,操作精細(xì) 立體視覺,用于肺癌根治術(shù)效果如何？,機(jī)器人劣勢：,價(jià)格昂貴 沒有觸覺,49,Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Spring;23(1):36-42. South Miami, Florida

18、, USA,回顧研究（美國邁阿密醫(yī)療中心）,2006-2010連續(xù)200例達(dá)芬奇機(jī)器人肺部手術(shù) 平均手術(shù)時(shí)間90分鐘 平均住院日為3天 60日死亡率僅為2%,支撐文獻(xiàn),3、做大-T4肺癌,1. Tsuchiya R, Asamura H, Kondo H, et al. Extended resection of the left atrium, great vessels, or both for lung cancer. Ann Thorac surg. 1994;57(4):960-964. 2. Zhou QH, Liu LX, Liu B, et al. Lobectomy or p

19、neumonectomy combined with extended resection of the heart, great vessels in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2003, 41(Supp l2): S33. 3. Shargall Y, Perrot M, Keshavjee S, et al. 15years single center experience with surgical resection of the superior vena c

20、ava for non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2003,41(Suppl2): S33.,T4N0-1患者術(shù)后可獲得長期生存,52,上腔靜脈,腫瘤,如何選擇人工血管置換上腔靜脈？,病例1：右肺鱗癌侵及左心房（非體外循環(huán)）,心包縫制人工血管： 優(yōu)點(diǎn)：無排斥，不易形成血栓 費(fèi)用低 缺點(diǎn)：破壞心包完整性,人工材料血管： 優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可選擇型號(hào) 缺點(diǎn)：有排斥，易形成血栓,選擇1,選擇2,54,病例2：左肺鱗癌侵及左心房（非體外循環(huán)）,CT,MRI,先切除全肺,切除殘余腫瘤及部分左心房,縫合心房,病例3：右肺下葉鱗癌侵及左心房（體外循環(huán)）,探查后建

21、立體外循環(huán),切除后用自體心包修補(bǔ)心房,63,右心房,左心房,腫瘤,病例4：右肺下葉鱗癌侵及雙心房（體外循環(huán)）,64,切除右全肺 顯露受侵的左、右心房,左心房,右心房,65,切除部分左右心房，心包重建心房,66,術(shù)后增強(qiáng)CT,67,肺癌、冠脈搭橋同期手術(shù) 肺癌、瓣膜修補(bǔ)同期手術(shù) 肺癌、食管癌同期手術(shù),加以選擇的患者中廣泛嘗試,4、做大-同期手術(shù),68,肺癌、冠脈搭橋同期手術(shù),肺癌,冠脈搭橋術(shù)前,冠脈搭橋術(shù)后,1、同期手術(shù)安全有效，圍手術(shù)死亡率低 2、主要術(shù)后并發(fā)癥：房顫、部分肺不張、殘肺漏氣 3、體外/非體外均可,69,結(jié)論： 肺癌、冠脈搭橋同期手術(shù)，總生存期理想,Cathenis K, et

22、al. Concomitant cardiac surgery and pulmonary resection.Acta Chir Belg. 2009 May-Jun;109(3):306-11. Dyszkiewicz W, et al. The early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disea

23、se.Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Sep;34(3):531-5. Epub 2008 Jun 25. Schoenmakers MC, et al. Comparison of on-pump or off-pump coronary artery revascularization with lung resection. Ann Thorac Surg. 2007 Aug;84(2):504-9.,支撐文獻(xiàn),70,一、手術(shù)對(duì)象更廣泛,二、手術(shù)方法更先進(jìn),三、循證外科更推崇,四、綜合治療更強(qiáng)調(diào),肺癌綜合治療現(xiàn)狀,71,CT篩查陽性手術(shù)時(shí)機(jī)？ 選擇肺葉或肺段切

24、除？ 選擇淋巴結(jié)清掃或采樣？,循證醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)問題：,72,CT：CT應(yīng)用臨床已久，一直無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明CT篩查肺癌患者安全可靠 胸片：前期隨機(jī)研究表明，胸片篩查沒有減少肺癌的死亡率 CT用于篩查的擔(dān)心： 過度診治 良性患者接受手術(shù)的并發(fā)癥及 死亡率,篩查研究的背景,X-ray,CT,肺癌篩查方法仍需循證醫(yī)學(xué)證據(jù),73,National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med. 2011;365:395-409. USA,多中心RCT研究 (National Lung Screening Trial Research Team，2011)

25、,入組時(shí)間： 2002.08-2004.04 低劑量螺旋CT：26722人 胸片：26732人 對(duì)象：高風(fēng)險(xiǎn)人群 A:55-74歲，30包-年或以上 B: 20包-年或以上，但有其他風(fēng)險(xiǎn)因素，例如癌癥病史，肺癌家族史，氡暴露，職業(yè)暴露史等,74,低劑量CT組檢出更多的肺癌患者,低劑量CT篩查組的肺癌死亡率降低了20.0%,CT篩查陽性患者的手術(shù)時(shí)機(jī)？,結(jié)論：,75,CT篩查陽性手術(shù)時(shí)機(jī)實(shí)性結(jié)節(jié) （美國胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)指南）,guidelines for lung cancer screeningJ Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jul;144(1):33-8.,實(shí)性結(jié)

26、節(jié),76,CT篩查陽性手術(shù)時(shí)機(jī)： （美國胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)指南）,guidelines for lung cancer screeningJ Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jul;144(1):33-8.,毛玻璃樣變 （GGO）,77,CT篩查陽性手術(shù)時(shí)機(jī)？ 選擇肺葉或肺段切除？ 選擇淋巴結(jié)清掃或采樣？,78,存在爭議，未達(dá)成共識(shí),生存,兩種認(rèn)識(shí)： A：選肺葉 B：選肺段,79,Whitson BA. Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer:

27、 a population-based analysis. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50.,1998-2007全美數(shù)據(jù) 13892例肺葉切除，581例肺段切除,美國的“監(jiān)視、流行病學(xué)、終末結(jié)果數(shù)據(jù)庫（the surveillance，epidemiology and end results registry，SEER 2011）,回顧性研究1（非選擇患者）,A：支撐文獻(xiàn)選肺葉,80,Whitson BA. Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small ce

28、ll lung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50.,總生存率,癌癥相關(guān)生存率,總生存率： 肺葉切除優(yōu)于肺段切除 癌癥相關(guān)生存率： 肺葉切除優(yōu)于肺段切除,總體結(jié)果：,81,Whitson BA. Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92

29、(6):1943-50.,2.1cm肺癌患者： 2.1-3cm肺癌患者： 3.1-7cm肺癌患者：,分層結(jié)果：,肺葉切除優(yōu)于肺段切除,2.1cm,2.1-3cm,3.1-7cm,82,Whitson BA. Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50.,結(jié)論： 肺葉切除生存率明顯優(yōu)于肺段切除,83,small (2 cm) non-

30、small cell lung cancers-a Surveillance Epidemiology End Results database analysis.J Surg Res. 2012 Dec 19. Epub ahead of print,分階段分析： 1987-1997 1998-2004 2005-2008 選擇對(duì)象： T2cm肺癌患者 研究內(nèi)容： 比較肺葉、肺段、楔形切除三種手術(shù)的總生存,美國的“監(jiān)視、流行病學(xué)、終末結(jié)果數(shù)據(jù)庫（the surveillance，epidemiology and end results registry，SEER 2012）,回顧性研究2（選

31、擇患者）,84,small (2 cm) non-small cell lung cancers-a Surveillance Epidemiology End Results database analysis.J Surg Res. 2012 Dec 19. Epub ahead of print,1987-1997,結(jié)論： 葉切相對(duì)段切的優(yōu)勢在逐步降低 綜合分析提示： 2005年后病例，肺葉切除略優(yōu)于肺段 分層分析提示： 肺段組總生存稍低的原因可能是部分醫(yī)生忽略了肺段組淋巴結(jié)的系統(tǒng)性清掃，而非手術(shù)范圍本身,1998-2004,2005-2008,85,Sublobectomy versu

32、s lobectomy for stage I non-small-cell lung cancer, a meta-analysis of published studies. Ann Surg Oncol. 2012 Feb;19(2):661-8.,篩選24篇論著 共11360患者 均為I期 比較預(yù)后 肺局部切除（段切、 楔形切）vs 肺葉切除,上海肺科醫(yī)院（通訊作者：姜格寧 2012）,B. META分析,B：支撐文獻(xiàn)選肺段,86,結(jié)論： I期患者：肺葉切除優(yōu)于局部切除 Ia期患者：肺葉切除與局部切除無差別 I期患者：肺葉切除與肺段切除無差別,87,三項(xiàng)研究（日本JCOG 0804、

33、JCOG 0802、美國 CALGB 140503 ）均為多中心RCT研究，正在進(jìn)行。將對(duì)T1aN0M0 早期周圍型肺癌的外科治療策略產(chǎn)生革命性的影響，敬請(qǐng)期待 期待中國醫(yī)生的相關(guān)多中心RCT研究,小結(jié)：,選擇肺葉或肺段切除？,目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有限證據(jù)表明2cm可考慮肺段切除 肺段切除同樣強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃 有待進(jìn)一步研究,88,Sublobar resection for early-stage lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Spring;22(1):22-31. NCCN Guidline 2013,腫瘤50%GGO的結(jié)

34、節(jié) 倍增時(shí)間400天的結(jié)節(jié) 切除邊界應(yīng)大于2cm(或邊界大于腫瘤直徑) 局部切除應(yīng)盡量行淋巴結(jié)清掃,有限證據(jù)下局部切除的應(yīng)用策略（我院）：,89,CT篩查陽性手術(shù)時(shí)機(jī)？ 選擇肺葉或肺段切除？ 選擇淋巴結(jié)清掃或采樣？,90,現(xiàn)狀：,1、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為肺癌手術(shù)治療的共識(shí) 2、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷較大，有較高的并發(fā)癥幾率 3、對(duì)技術(shù)有一定要求,91,ACOSOG-Z0030,14th世界肺癌大會(huì)（2011年7月，阿姆斯特丹）,早期肺癌行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣 （北美多中心隨機(jī)對(duì)照研究ACOSOG-Z0030）,A,92,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：,esults of the American College of S

35、urgery Oncology Group Z0030 Trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 141, Issue 3, March 2011, Pages 662-670,1、早期肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣后冰凍病理為縱隔及10組N陰性 2、隨機(jī)分為:肺切除 vs肺切除+清掃,93,系統(tǒng)性采樣的概念： 按系統(tǒng)摘除任何肉眼可疑的淋巴結(jié) 系統(tǒng)性清掃的概念： 按系統(tǒng)性切除淋巴結(jié)及周圍脂肪組織,94,系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣活檢證實(shí)為縱隔及10組淋巴結(jié)陰性的早期非小細(xì)胞肺癌（T1-2N0-1），無需行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃,

36、esults of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 141, Issue 3, March 2011, Pages 662-670,結(jié)論：,95,1、按肺葉轉(zhuǎn)移規(guī)律清掃3站縱隔淋巴結(jié) Right upper and middle lobe: 2R, 4R, and 7 Right lower lobe: 4R, 7, 8, and 9 Left upper lobe: 5, 6, and 7

37、Left lower lobe: 7, 8, and 9 2、同時(shí)清掃3站N1淋巴結(jié),肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃,肺葉特異性清掃原則：,B,（日本、西班牙流行方法）,96,回顧分析：403例臨床I期患者 術(shù)中未行淋巴結(jié)冰凍病理檢查 比較累積生存期（5-year survival）,上海中山醫(yī)院（王群 2013）,支撐文獻(xiàn),Selective mediastinal lymphadenectomy without intraoperative frozen section examinations for clinical stage I non-small-cell lung cancer: r

38、etrospective study of 403 cases. World J Surg. 2013 Feb;37(2):392-7.,97,結(jié)果：兩組5年生存期無明顯差異 結(jié)論：臨床診斷為I期患者可選擇肺葉特異性清掃 以減少手術(shù)創(chuàng)傷 評(píng)價(jià)：肺葉特異性清掃仍需前瞻性RCT研究證實(shí),(p = 0.216),98,小結(jié)：,選擇清掃或采樣？,早期肺癌可行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣或肺葉特異性淋巴結(jié)清掃 系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣需術(shù)中淋巴結(jié)冰凍病理檢查 N2陽性需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（公認(rèn)） T3-4需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（未證實(shí)） 肺葉特異性淋巴結(jié)清掃仍需前瞻性RCT研究證實(shí),99,一、手術(shù)對(duì)象更廣泛,二、手術(shù)方法更先進(jìn),

39、三、循證外科更推崇,四、綜合治療更強(qiáng)調(diào),肺癌綜合治療現(xiàn)狀,100,手術(shù),綜合治療模式,新輔助放化療 新輔助化療 新輔助放療 新輔助靶向治療,輔助放化療 輔助化療 輔助放療 輔助靶向治療,各種治療模式分別適用于不同分期肺癌患者 除靶向治療外，多數(shù)模式有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),101,1、新輔助放化療+手術(shù)模式,適用于N2肺癌患者（證據(jù)充分，1類推薦） 適用于肺上溝瘤患者 術(shù)后可選擇輔助化療，亦可不選 不適用于早期肺癌患者,1 2 3,支撐文獻(xiàn),102,2、新輔助化療+手術(shù)模式,適用于N2肺癌患者（證據(jù)不充分） 不適用于早期肺癌 提高腫瘤切除率 降低腫瘤分期 消除微小轉(zhuǎn)移灶 目前仍有爭論，有待進(jìn)一步研究,B

40、ozcuk H, Abali H, Coskun S; Lung Cancer Committee of Turkish Oncology Group. The correlates of benefit from neoadjuvant chemotherapy before surgery in non-small-cell lung cancer: a metaregression analysis. World J Surg Oncol. 2012 Aug 9;10(1):161. Song WA, Zhou NK, Wang W, Chu XY, Liang CY, Tian XD,

41、 Guo JT, Liu X, Liu Y, Dai WM.Survival benefit of neoadjuvant chemotherapy in non-small cell lung cancer: an updated meta-analysis of 13 randomized control trials.J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6.,支撐文獻(xiàn),103,3、手術(shù)+輔助化療模式,適用于期、期肺癌患者（證據(jù)充分） 適用于部分IB期患者（4cm,或低分化癌） 不適用于IA期患者,Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two meta-analy