1、基本公共衛(wèi)生服務 -老、高、糖健康管理,2013年12月,考核指標及考核要求,全市截至3季度： 高血壓：管理率為43.67%，規(guī)范管理率為91.40%（全省截至11月平均為77.2%）； 糖尿?。汗芾砺蕿?9.34%，規(guī)范管理率為89.75%（全省截至11月平均為73.3%）。 管理率偏低，規(guī)范管理率偏高。,偏高的規(guī)范管理率：,對指標本身（分子分母）的理解？ 對規(guī)范管理內涵的理解？ 攀高心理？ 。 規(guī)范管理做到了嗎？,老年人健康管理,高血壓患者健康管理,2型糖尿病患者健康管理,主要內容,老年人健康管理,服務對象：轄區(qū)內65歲及以上常住居民； 65歲及以上的人口構成：全省為10.95%（按常住人

2、口統(tǒng)計）； 老齡化社會,老年人健康管理,服務內容：每年提供1次健康管理服務， 包括：1、生活方式和健康狀況評估：問診與自評； 2、體格檢查 3、輔助檢查（七項） 4、分類健康指導,老年人健康管理,檔案內容（表單格式符合11版規(guī)范）： 1、封面 2、個人基本信息表（保持更新） 3、體檢表（每年一張，附輔助檢查單） 4、生活能力評估表（每年一張） 5、其他服務記錄（需要時） 服務內容最終體現(xiàn)在具體的表單中,個別縣區(qū)的封面由軟件系統(tǒng)生成，要求：不少于規(guī)范要求的封面內容,需注意的問題： 1、信息有變動時，在原條目劃兩橫線修改并注明修改時間； 2、已建的檔案中11版在原來09版基礎上新增的內容（粉色部分

3、），可采用直接添加、打印粘貼。 3、紅色方框的8項內容，空、漏、錯3項及以上，則為不規(guī)范。,健康體檢表填寫注意事項,1居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查； 2、表格填寫中紅色方框部分（共15項)，任3項及以上空、漏、錯或血壓、空腹血糖任1項空、漏、錯即視為不規(guī)范； 3、輔助檢查：項目要齊全，內容要完整，附輔檢單； 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功（谷草、谷丙、總膽）、腎功（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽、甘油三酯、高/低密度脂蛋白膽固醇），心電圖。差1項即視為不完整。 4、輔檢單：結果與體檢表相應項目應一致,4、幾個重要內容的填寫應注意,1）癥狀：所

4、有老年人都沒有癥狀？ 2）血壓：首診測量并填寫雙側結果，壓差超過20mmHg，應轉診；以后測量并填寫血壓高的那側； 3）用藥時間：最近1年內，單位為年、月或天。 4）健康評價：診斷名稱要規(guī)范（如心電圖異常具體是什么）；評價要有依據(jù)； 5）健康指導：有針對性，復查要有結果；危險因素控制不能前后矛盾。,填寫注意：空白處寫上老年人姓名、評估時間。,老年人健康管理率,反映歲以上老年 人健康管理的數(shù)量,健康體檢表 完整率,反映歲以上老年 人健康管理的質量,評估指標,老年居民健康管理率,老年人健康管理率接受健康 管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以 上的常住居民數(shù)100 （分母為估算數(shù)）,健康體檢表 完整率,健

5、康體檢表完整率抽查填寫 完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康 體檢表數(shù)100 體檢表完整：是指表單符合“規(guī)范”、檢查 項目全、填寫完整、無空漏項，無邏輯錯誤,指標解釋及考核要求,70%,70%,老年人健康管理,高血壓患者健康管理,2型糖尿病患者健康管理,主要內容,高血壓患者健康管理,1、血壓的正確測量 2、相關概念 3、高血壓的流行概況 4、高血壓的治療 5、原發(fā)性高血壓患者的健康管理,你會正確測量血壓嗎？,中國高血壓防治指南（2010修訂版）,中國高血壓防治指南（2010修訂版）,中國高血壓防治指南（2010修訂版）,血壓正確測量的要點,高血壓患者健康管理,1、血壓的正確測量 2、相關概念（基本定

6、義、分類與分層） 3、高血壓的流行概況 4、高血壓的治療 5、原發(fā)性高血壓患者的健康管理,相關概念-基本定義,未使用降壓藥的情況下， 既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓雖然低于140/90，也診斷為高血壓。,相關概念-分類（按血壓水平）,按血壓水平分類：適用于18歲以上成人。,相關概念-分層（按心血管風險）,按心血管風險分層。不同的分層，不同的治療策略。,高血壓患者健康管理,1、血壓的正確測量 2、相關概念（基本定義、分類與分層） 3、高血壓的流行概況 4、高血壓的治療 5、原發(fā)性高血壓患者的健康管理,高血壓患病率的變化,1/5的成人患有高血壓,高血壓“三率”的變化,知曉率： 有高血壓，

7、是否知道； （有一半人實際上是高血壓但不知道，直到卒中等并發(fā)癥） 治療率： 知道有高血壓是否去治療； （多數(shù)患者處于無管理狀態(tài)） 控制率： 知道有高血壓并治療了， 是否達標,防治任務艱巨,我國人群高血壓流行情況 我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。目前全國約有2.66億高血壓患者 ，每10個成年人中有2人患有高血壓。 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。 超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。 ,我國高血壓的負擔 中國每年350萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關； 高血壓是我國心腦血管病最主要的危險因素； 高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中及心臟病

8、； 70%的腦卒中和50%的心梗發(fā)作與血壓升高有關。 全國每年高血壓醫(yī)藥費400億。 高血壓占慢性病門診人數(shù)的41%，居首位。,我國高血壓防治的主要任務 提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡 高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實。,34,預防保健機構,醫(yī)院,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構,高血壓防治的合作機制,高血壓患者健康管理,1、血壓的正確測量 2、相關概念（基本定義、分類與分層） 3、高血壓的流行概況 4、高血壓的治療 5、原發(fā)性高血壓患者的健康管理,高血壓的治療,主要目的：最大程度地降低心腦

9、血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險。,高血壓的治療,高血壓的治療,非藥物治療（生活方式干預） 藥物治療（?？漆t(yī)生）,以上6項內容已在隨訪表中有具體體現(xiàn)。,非藥物療法內容和目標,非藥物治療,1、減少鈉鹽攝入的具體措施：,非藥物治療,2、控制體重（BMI，腰圍）,非藥物治療,3、體育運動,高血壓的藥物治療,常用降壓藥的種類 鈣拮抗劑（CCB) 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復方制劑,藥物治療,藥物治療-基本原則,降壓藥選擇 醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，考慮安全有效，使用方便，價格合理的原則，根據(jù)具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的

10、禁忌癥和適應癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,劑量的調整 對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。 故開始給小劑量藥物，經(jīng)2-4 周后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量； 如出現(xiàn)不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,劑量的調整 隨訪期間血壓的測量應在每天的同一時間，對重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。 隨訪時除患者主觀感覺外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀

11、況和有無藥物不良反應。 對于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治療血壓被控制并長期穩(wěn)定達一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,高血壓患者健康管理,1、血壓的正確測量 2、相關概念（基本定義、分類與分層） 3、高血壓的流行概況 4、高血壓的治療 5、原發(fā)性高血壓患者的健康管理,原發(fā)性高血壓患者的健康管理,服務對象： 轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 服務內容 1、篩查（一般人群；高危人群；。） 2、隨訪評估（每年至少4次，面對面） 3、分類干預 4、健康體檢（每年1次較全面的健康檢查）,篩查 轄區(qū)內35歲及以上常住居民初診（每年

12、至少1次）測量血壓。 發(fā)現(xiàn)異常，復查或轉診。 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。,51,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,高危人群 年齡55歲； 血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）； 超重(BMI24 27.9kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰圍90cm，女性腰圍85cm； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒每日飲白酒100ml(2兩）； 長期膳食高鹽,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,原發(fā)性高血壓患者健康管理 每年至少次面對面隨訪，可與患者就診結合。 每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。

13、 血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。 高血壓患者作為2型糖尿病的高危人群，在經(jīng)費允許的情況下，建議年度體檢時加測空腹血糖。,54,分類干預 （1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間（約三個月一次）。 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,55,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制

14、以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。 （4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,原發(fā)性高血壓患者健康管理,檔案內容（表單格式符合11版規(guī)范）： 1、封面 2、個人基本信息表（保持更新） 3、體檢表（每年一張） 4、隨訪記錄表 5、其他服務記錄（如：雙向轉診單） 服務內容最終體現(xiàn)在具體的表單中,表格填寫中紅色方框部分（共8項)，任3項及以上空、漏、錯或血壓空、漏、錯即視為不規(guī)范； 用藥情況：單一用藥的劑量填寫“mg”而不是“片

15、”；復方制劑的劑量填寫“片”,考核指標 （一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)100。（50%） （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)100。 （60%） （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 （40%）,58,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,高血壓指標解釋,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,高血壓患者規(guī)范管理,對確診的高血壓患者提供每年至少4次的面對面隨訪。,每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。,管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。,老年人健康管理,高血壓

16、患者健康管理,2型糖尿病患者健康管理,主要內容,2型糖尿病患者的健康管理,糖尿病的概況： 定義與病因、臨床表現(xiàn)、診斷標準； 糖代謝的分類、糖尿病分型、治療 糖尿病的流行情況 服務規(guī)范,糖尿病的定義 糖尿病（Diabetes mellitus)是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病。 由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導致糖代謝紊亂，同時伴有脂肪、蛋白質、水、電解質等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征。 慢性高血糖常導致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多臟器的長期損害、功能不全或衰竭。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,糖尿病的病因 糖尿病是復合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境有關。

17、從胰島細胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達體內各組織器官的靶細胞，與特異受體結合，引發(fā)細胞內物質代謝的效應，在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病。,63,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,糖尿病的臨床表現(xiàn) 代謝紊亂癥狀群： 典型者表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少） 1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯 2型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，病情相對較輕，相當一部分患者無任何癥狀 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現(xiàn) 反應性低血糖： 見于某些早期的2型糖尿病患者 其他： 圍手術期化驗或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖 相當多的患者臨床上并無癥狀，是通過體檢等檢查發(fā)現(xiàn)的,64,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,糖

18、代謝分類 WHO 1999,66,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）； 糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細血管血的血糖檢測結果。,糖尿病的分型 按照1999年WHO公布的報告，將糖尿病分為四大類型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型的糖尿病 共有8個類型 妊娠期糖尿病 妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,67,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,2型糖尿病 多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)，近年來兒童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。 由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況來看，確診時患者可

19、能已有病程5-10年。 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥。 患者可伴全身肥胖及/或體脂分布異常，如腹型肥胖。 本型常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質復雜，尚待深入研究。,68,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,69,糖尿病危害在于急慢性并發(fā)癥 預防糖尿病相關并發(fā)癥是糖尿病的治療目的 優(yōu)化血糖管理是糖尿病管理的重要組成部分,糖尿病治療的目的,2型DM主要致殘與致死原因,優(yōu)化血糖管理的重要因素 飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育是控制好血糖的基礎。 制定個體化血糖控制目標 降血糖藥物的合理應用,70,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,糖尿病的治療,近期目標：

20、 控制高血糖和代謝紊亂來消除癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥； 遠期目標：通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質量和延長壽命。,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,*綜合性治療策略（科學、合理、基于循證）： 降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等。 *降糖治療包括： 飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、自我管理、降糖藥物。 *生活方式的干預是基礎治療措施，應貫穿于治療的始終。藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，若無禁忌癥，應一直保留在治療方案中。,2型糖尿病患者的健康管理,糖尿病的概況： 定義與病因、臨床表現(xiàn)、診斷標準； 糖代謝的分類、糖尿病分型、治療 糖尿病的流行情況 服務規(guī)范,資

21、料來源： 1980-1996年全國成人糖尿病調查（大城市） 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查（大城市） 2010年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測 2型糖尿病防治指南（2010版）,我國糖尿病流行情況,糖尿病前期（IFG、IGT或二者兼有）的比例：15.5%,60.7%的患者未被診斷而無法及早進行有效的治療。,流行特點： 1 .中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬，其中農村約4310萬，城市約4930萬。我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。 2. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.

22、0%。 3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家。 4. 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50% ,2型糖尿病患者的健康管理,糖尿病的概況： 定義與病因、臨床表現(xiàn)、診斷標準； 糖代謝的分類、糖尿病分型、治療 糖尿病的流行情況 服務規(guī)范,78,服務對象 轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者 服務內容 篩查（篩查策略與高血壓不同） 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。 發(fā)現(xiàn)異常，復查或轉診。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,高危人群的定義:

23、 （ 1 ） 有糖調節(jié)受損史; （ 2 ） 年齡 4 5 歲; （ 3 ） 超重、肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm; （4）2型糖尿病患者的一級親屬; （5）高危種族; （6）有巨大兒（出生體重4kg）生產史，妊娠糖尿病史; （7）高血壓（血壓140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,（8）血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受調脂治療; （9）心腦血管疾病患者; （10）有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史者; （11）BMI28k

24、g/m2的多囊卵巢綜合征患者; （12）嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者; （13）靜坐生活方式。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,2型糖尿病患者健康管理 每年至少次面對面隨訪，可與患者就診結合。 每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。 空腹血糖、血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,82,分類干預 （1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪（約三個月一次）。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,83,（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖

25、值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,84,（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,85,考核指標 （一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)100。（40%） （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)100。（60%） （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標