1、老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇,北京醫(yī)院 骨科 孫常太 王英民 張量 申劍,老年退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生率在全國沒有詳細(xì)的 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，但在我院已占脊柱外科門診量的首位。 保守治療效果不理想者多采取手術(shù)治療。手術(shù)方式的 選擇從局部減壓到廣泛減壓和加用內(nèi)固定植骨融合等多種， 各有優(yōu)缺點(diǎn)。 我院2002年1月-2006年1月期間手術(shù)治療了老年退行性 腰椎管狹窄癥380例，隨訪到241例 。,臨床資料,1.病例選擇： 65歲及65歲以上退行性腰椎管狹窄癥，包括退行性滑脫： 2002年1月-2006年1月期間共手術(shù)392例。其中行椎管減壓， 椎弓根螺釘內(nèi)固定，橫突間植骨380例，共

2、隨訪到241例。 年齡65-83歲，平均年齡67.2歲；男97例，女144例。 1個(gè)節(jié)段75例，兩個(gè)節(jié)段132例，3個(gè)節(jié)段25例，4個(gè)節(jié)段9例。 臨床表現(xiàn)：腰痛合并腿痛或麻木間隙性頗行223例，僅僅 腰痛6例，僅僅腿痛或間隙性頗行12例。 診斷大部分依靠MRI，少量病例依靠CT和腰椎管造影。 非手術(shù)治療3個(gè)月以上效果不明顯。,2.伴隨老年病情況： 很多患者合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病 和慢性肺病等老年內(nèi)科并癥的一種或多種。,2.伴隨老年病情況：,3.手術(shù)指正和禁忌癥的選擇,高血壓： 140mmHg左右以下，180mmHg以上禁忌。 心臟?。?（1）冠心?。悍穷l繁發(fā)作，超聲心動(dòng)射血分?jǐn)?shù)6

3、0% 以上較安全，55%以下禁忌。 （2）心律失常：頻發(fā)室性早搏一定要糾正才能手術(shù)， 否則禁忌。房室傳導(dǎo)阻滯II度以上，心率低于 55次/分，首先安裝臨時(shí)或永久起搏器才考慮手 術(shù)，否則禁忌。 糖尿?。嚎崭寡强刂品€(wěn)定在180mg以下安全。有酮癥 者必須糾正，否則禁忌。 腦血管疾?。耗X溢血，腦栓塞康復(fù)后必須3個(gè)月以上， 而且血壓穩(wěn)定。 慢性肺病：肺功能中毒損害，須查血?dú)?，如明顯低氧血 癥，二氧化碳儲(chǔ)留50%以上禁忌，重度肺功能 損害禁忌。,4.手術(shù)方式及麻醉,麻醉： 采用氣管插管全身麻醉，血壓維持在100110mmHg。 麻醉手術(shù)時(shí)間最好控制在4個(gè)小時(shí)以內(nèi)。及時(shí)補(bǔ)足血容量。 手術(shù)方式： 手術(shù)行椎

4、管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，后外側(cè)植骨術(shù)。 導(dǎo)航下進(jìn)行椎弓根螺釘固定，最后行全椎板和大部分小關(guān) 節(jié)切除。植骨采用異體松皮質(zhì)骨條、骨骼生或顆粒硫酸鈣任 何一種和自體減壓骨粒的混合物。,4.手術(shù)方式及麻醉,隨訪時(shí)間最長6年，最短1年6個(gè)月，平均3年8個(gè)月。 觀察術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況。手術(shù)出血情況。應(yīng)用 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）和VAS評分，分 別對術(shù)前情況、術(shù)后一年及隨訪時(shí)的臨床效果進(jìn)行評分 。比較病人術(shù)后、6個(gè)月、1年、及隨訪時(shí)的腰椎平片， 通過相鄰橫突間骨小梁的形成情況進(jìn)行融合效果判斷。,5.隨訪：,結(jié)果,1.一般觀察： 1例發(fā)生腦干梗塞死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。 1例下肢深靜脈血栓

5、形成。 2例心絞痛發(fā)作。 1例心衰經(jīng)糾正后康復(fù)。 6例發(fā)生腦脊液漏經(jīng)處理后5例很快閉合，1例發(fā)生感染 經(jīng)抗菌處理后康復(fù)。 3例發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘植入位置有誤，其中1例出現(xiàn)拇指 伸指肌力減退的并發(fā)癥，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥。,2.手術(shù)時(shí)間及出血量（兩節(jié)段 132例）： 手術(shù)時(shí)間平均2小時(shí)48分鐘。 手術(shù)出血量平均480.487.2毫升。 手術(shù)后無明顯并發(fā)癥的患者均能在術(shù)后1周佩戴護(hù)腰下地活動(dòng)。 平均3個(gè)月能恢復(fù)日常活動(dòng)能力。,結(jié)果,241例患者術(shù)前與術(shù)后一年及隨訪時(shí)ODI評分進(jìn)行配對T檢驗(yàn)， 分別是86.3%、16.0% 和17.0%差別與術(shù)前比較有顯著性。,86.3%,16.0%,17.0%,結(jié)果,3.

6、ODI評分,4.VAS評分: 腰痛VAS評分分別是7.7、1.5和1.8， 差別有顯著性。,7.7,1.5,1.8,結(jié)果,4.VAS評分: 腿痛VAS評分分別是8.2、1.8和1.0。 差別有顯著性,結(jié)果,8.2,1.8,1.0,植骨融合率在1年以上隨訪時(shí)為68.2%。無椎弓根螺釘 的松動(dòng)拔除。,結(jié)果,病例1,女性，70歲，腰痛20年伴雙腿 疼痛3年。,病例1,病例2,66歲，女性，腰痛板雙下肢間隙性頗行3年。,術(shù)后1周,術(shù)后1年,病例3,術(shù)后1周,術(shù)后1年,術(shù)前,81歲，女性，腰痛伴雙下肢交替性疼痛2年。,討論,1.手術(shù)的必要性： Saal 對52 例腰椎管狹窄患者進(jìn)行了28年的隨訪, 所有

7、的患者都有 神經(jīng)根癥狀、行走功能受限、中央椎管狹窄伴或不伴側(cè)隱窩狹窄, 治療 包括止痛劑、硬膜外類固醇注射和理療等, 結(jié)果顯示33 例(64% ) 患者癥 狀恢復(fù)良好。Amundsen 對50 例中度狹窄患者進(jìn)行保守治療, 64% 的患 者1年后癥狀改善,4年后降為57% 。M ichelm 對22 例非手術(shù)治療患者進(jìn) 行了長達(dá)10 年的隨訪, 其中7例進(jìn)行了手術(shù)治療, 其余患者癥狀無明顯變 化或部分改善。 James N. Weinstein: Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar stenosis The New England Jo

8、urnal of Medcine.2008(Feb),358:794-810 手術(shù)在術(shù)后3個(gè)月甚至在2年內(nèi)效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。 2. 本組病例的選擇,討論,1.既往文獻(xiàn)報(bào)道腰椎管狹窄癥的術(shù)后效果: 以往采用只減壓不融合的方法治療,具有簡單、有效 、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),是一種公認(rèn)的技術(shù)。經(jīng)過較長時(shí)間的 隨訪發(fā)現(xiàn),部分患者效果不理想,隨訪5年以上的優(yōu)良率為 50.1%70.2% , 說明了恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性對腰椎手術(shù)遠(yuǎn)期 療效的重要性。 A iraksinen 等對438 例手術(shù)治療(椎板切除)患者進(jìn)行 平均3年的隨訪發(fā)現(xiàn)68% 的患者癥狀明顯改善, 而平均4年 的隨訪結(jié)果顯示38% 的患者對治療效果

9、不滿意。 2.本組隨訪效果 腰痛腿痛顯示明顯好轉(zhuǎn)，腰痛隨著時(shí)間的延長略有 增加的趨勢。,手術(shù)前的全身狀況評估對圍手術(shù)期的安全非常重要，術(shù)中 麻醉深淺、血壓的控制對手術(shù)的失血量和心腦血供的維持要非 常重視。 術(shù)后要密切觀察老年患者的生命體征和傷口引流量，要及 時(shí)補(bǔ)足血容量。,討論,廣泛全椎板切除的理由： （1）年紀(jì)大，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)肥大，側(cè)隱窩狹窄明顯， 椎管狹窄范圍廣。 （2）小關(guān)節(jié)全切除對腰痛解除有一定作用。,討論,內(nèi)固定的理由： 1.老年退行性腰椎管狹窄癥形成的機(jī)理是節(jié)段不穩(wěn)定。 2.老年退行性腰椎管狹窄手術(shù)治療時(shí)往往病史較長， 側(cè)隱窩狹窄明顯，手術(shù)需要切除大部分小關(guān)節(jié)突。 3. 內(nèi)固定配合圍腰